цукцу. педддд. Пациент приходит к врачу со своими жалобами
 Скачать 6.99 Mb.
|
|
Данные перкуссии относительной сердечной тупости можно использовать для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряют по сумме двух слагаемых. Первым слагаемымявляется расстояние от середины грудины до правой границы сердца - у детей 1,5 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. Второе слагаемое - расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца - у маленьких детей - по четвертому межреберью, после 1,5 лет - по пятому межреберью. Границы сердца могут смещаться при изменении положения ребенка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа. Повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов. Особенности клинического обследования сердечно-сосудистой системы. Аускультация.Аускультация. Выслушивание сердца проводят у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Аускультацию желательно проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть таким же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводят специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба - не более 20 мм. При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и, соответственно, уха врача, доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушивается III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма «функциональных»или «акцидентальных», шумов сердца. Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т.д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражают изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающих при других заболеваниях дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др. Аускультация сердца у детей раннего возраста проводится только в горизонтальном положении, у детей после 1,5-2 лет - в вертикальном и горизонтальном положениях, при наличии аускультативных изменений у детей школьного возраста - дополнительно на левом боку, на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки. Зоны аускультации: 5 стандартных точек, вся область сердца, левая подмышечная, межлопаточная и подлопаточная области. Точки аускультации (Рис. 70): 1 точка аускультации - область верхушечного толчка - место выслушивания митрального клапана. 2 точка аускультации - 2-е межреберье справа у грудины - место выслушивания клапанов аорты. 3 точка аускультации - 2-е межреберье слева у грудины - место выслушивания клапанов легочной артерии. 4 точка аускультации - у мечевидного отростка - место выслушивания трехстворчатого клапана. 5 дополнительная точкааускультации (Боткина-Эрба) - по 3-4 межреберью (в зависимости от возраста) у левого края грудины - место дополнительного выслушивания клапанов аорты и место наиболее частого выслушивания функциональных шумов. Компоненты образования первого тона: 1)мышечный - сокращение желудочков; 2)клапанный - закрытие митрального и трехстворчатого клапанов; 3)сосудистый - колебание стенок аорты и легочной артерии. Компоненты образования второго тона: 1)клапанный - закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии. При аускультации сердца оцениваются следующие особенности сердечных тонов: 1)соотношение громкости I и II тонов на верхушке (1 точка аускультации); 2)соотношение громкости I и II тонов основании сердца (2 и 3 точки аускультации); 3) соотношение громкости II тона на аорте и на легочной артерии (2 и 3 точки аускультации). У детей разного возраста тоны сердца имеют свои особенности. У детей первого года жизни тоны сердца ослаблены в связи с недостаточной структурной дифференциацией миокарда. 1.На верхушке в первые 2-3 дня жизни II тон громче I. Затем они выравниваются по звучности (громкости) и со 2-3 месяца на верхушке громче I тон. 1.На основании сердца на первом месяце жизни (период новорожденности) громче II тон. Затем громкость I и II тонов выравнивается и с 1 - 11/2 лет снова преобладает громкость II тона. 2.Второй тон на основании с 2-3 до 11-12 лет громче на легочной артерии. Нередко он расщеплен. К 12 годам громкость II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. После 12 лет II тон громче на аорте. Для того, чтобы определить какой тон I, а какой II необходимо соотнести тоны сердца с верхушечным толчком или пульсацией сосудов. Совпадает с пульсом и верхушечным толчком I тон. III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий. Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые 2 мес жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии выслушивают ритм, напоминающий удары метронома, т.е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I-II и II-I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбриокардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии. Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард - тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического). Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление.Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе - при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создаст своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастолический, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца, у детей встречается крайне редко. Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани (Рис 4928), подключичную - под ключицей в дельтовидногрудном треугольнике - ямке Моренгейма - Рис. 4928 (J.J. Morenheim, умер в 1799 г., австрийский хирург. Бедреннуюартерию можно выслушивать под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной тон Траубе (L. Traube, 1818-1876, немецкий терапевт) и двойной шум Дюрозье (P. L. Duroziez, 1826-1897, французский врач)хорошо выслушиваются над бедренной артерией. Артериальное давление измеряется при помощи стандартной манжеты шириной 13 см или специальных манжет для детей разного возраста. У детей на первом году жизни систолическое АД можно рассчитать по формуле 76+2n, где n - количество месяцев. Диастолическое давление составляет от 1/2 до 2/3 от систолического. Для мальчиков старше 1 года средние показатели АД можно рассчитать по формуле: систолическое: 90 + 2 n диастолическое: 60 + n, где n - количество лет Для определения верхнего пограничного АД прибавляем 15, для определения нижнего пограничного АД - вычитаем 15. В 5 лет средние показатели АД составляют 100/65 мм. рт. ст., в 10 лет - 110/70 мм. рт. ст., в 15 лет - 120/75 мм. рт. ст. У девочек от полученных величин систолического давления нужно вычесть 5. Во всех возрастных периодах сумма частоты пульса и величины систолического АД равна около 200. В норме АД на правой руке выше, чем на левой на 5-10 мм. рт. ст. Артериальное давление на ногах измеряется в положении пациента лежа на животе. Манжета накладывается на среднюю треть бедра, фонендоскоп прикладывается в области подколенной ямки - в месте проекции артерии (Рис. 4827). В норме на ногах артериальное давление выше, чем на руках на 10-20 мм. рт. ст. Симптомы и синдромы поражений сердечно-сосудистой системыСемиотика боли в области сердца (кардиалгии). Боли в области сердца у детей являются одной из частых причин обращения к врачу. Врачу важно уточнить их локализацию, время появления, постоянство или спорадичность болезненных явлений, интенсивность, распространение, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой и другими факторами. Важно установить вызывающие и облегчающие боль факторы. Наиболее часто кардиалгии возникают у подростков с вегетативными дисфункциями и являются проявлением вегето-сосудистой дистонии. Связанные с поражением сердца кардиалгии у детей наблюдаются при аномальном коронарном кровообращении, перикардитах, при резком расширении сердца или магистральных сосудов. Боль кардиального генеза всегда ощущается как стенокардическая, однако инфаркт миокарда в юношеском возрасте наблюдается редко. Кардиалгии при поражении миокарда обусловлены нарушением коронарного кровотока в субэндокардиальных отделах сердца или раздражением нервных окончаний вследствие различных причин (воспаление, метаболические сдвиги, ишемия): кардита, кардиомиопатий, гипертрофии миокарда, мио-кардиодистрофии, врожденных пороков сердца и др. Кардиалгии наблюдаются при поражении крупных сосудов -- прежде всего при первичной легочной гипертензии, развитии аневризмы при патологии аорты. Как причина кардиалгии поражение коронарных сосудов в детском возрасте встречается редко и наблюдается при аномалиях коронарных сосудов, при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз аорты, ее транспозиция, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии), при коронаритах на фоне системной красной волчанки, неспецифического артериита, узелкового периартериита, ювенильного ревматоидного артрита, ревматизма, при неревматических кардитах, инфекционном эндокардите. Относительный дефицит сосудов (коронарные нарушения при гипертрофии) наблюдается при врожденных пороках сердца, кардиомиопатиях, других состояниях, сопровождающихся гипертрофией миокарда. Боль при этом характеризуется типичной ангинозной симптоматикой -- имеет сжимающий, сдавливающий характер, локализуется за грудиной и иррадиирует в левую сторону плечевого пояса. Боль сохраняется в течение длительного времени. При перикардите могут быть два вида боли. Плевральная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая кашлем и (или) глубоким вдохом, обусловлена плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита. Второй тип перикардиальной боли представляет собой давящую загрудинную боль, имитирующую инфаркт миокарда или стенокардию. Обусловлена боль воспалением чувствительной внутренней париетальной поверхности перикарда или раздражением афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициональном слое поверхностных коронарных артерий. Боль, обусловленная перикардитом, обычно выражается чувством давления. Она возникает при инфекционном или ревматическом перикардите. Интенсивность боли варьирует от незначительной до резкой, боль усиливается при движении, глубоком вдохе. При переходе сухого перикардита в экссудативный болевые ощущения прекращаются, одновременно появляются приглушение тонов сердца, венозный застой, треугольная тень средостения. Тупые продолжительные боли в области сердца, иногда с ощущением сильного покалывания, а также боли, отдающие в левую руку и плечо, могут быть обусловлены миокардитом или перикардитом вследствие острого расширения сердца. Если боли сочетаются с шумом трения, синхронным с ударами сердца, видимым венозным застоем в венах шеи и гепатомегалией, следует думать о перикардите (характерна рентгенологическая конфигурация сердца). Боль при неврозах обычно локализуется в области самого сердца (в области верхушки), бывает колющего, ноющего характера, сопровождается рядом эмоциональных проявлений, двигательным беспокойством. Резкие боли при вдохе, кашле или других дыхательных движениях обычно указывают на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения. Причинами кардиалгии могут быть также патологии позвоночника (нарушение осанки, остеохондроз, травма позвоночника и др.), в основе этих болей лежит особенность иннервации сердца, осуществляемой из спинальных симпатических узлов от трех шейных (С5--С8) и 5--6-го грудных сегментов (повреждение этих областей, особенно шейного отдела, является причиной сердечной дисфункции). Обморок(синкопот греч. sygkopn - усечение, обрубание) - кратковременная утрата сознания. Обморок относится к распространенным симптомам, около 30 % здоровых детей сообщают, по меньшей мере, об одном и более эпизодах потери сознания в течение жизни. Обморок следует отличать от других состояний, протекающих с нарушением сознания: эпилепсии, комы, головокружения вестибулярной природы, нарколепсии, внезапного падения и головокружения невестибулярной природы. Причины обморока можно разделить на три группы: 1)связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2) не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и 3) неустановленные. Обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут возникать при снижении сердечного выброса или нарушении ритма сердца. К заболеваниям, приводящим к уменьшению сердечного выброса, относятся аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, тетрада Фалло, эмболия легочной артерии, легочная гипертензия, миксома предсердия, шаровидный тромб, тампонада сердца, расслаивающая аневризма аорты. Выраженная брадикардия и тахикардия могут уменьшить сердечный выброс до возникновения артериальной гипотензии и обморока, в частности нарушения сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии и приступов Морганьи--Адамса--Стокса. Обмороки, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее распространенный вид обморока -- вазодепрессорный, или вазовагальный. Возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения (боль, вид крови, инструментов, вено-пункция, длительное стояние, ожидание боли и др.), при нахождении ребенка в вертикальном положении и реже -- в положении сидя. К вазовагальным обморокам склонны дети с вегетативно-сосудистой дистонией, психоэмоциональной лабильностью. Обычно обморок характеризуется наличием в течение нескольких минут продромальных симптомов в виде слабости, бледности, потоотделения, тошноты, похолодания конечностей, сухости во рту, чувства нехватки воздуха, гипервентиляции. Непосредственно перед обмороком появляются внезапная слабость, резкое побледнение, зевота, холодный пот. Ситуационный обморок возникает в ответ на отправления нормальных физиологических функций организма: при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании. Кашлевые обмороки возникают у детей в любом возрасте. Раздражение гортани вызывает очень сильные приступы кашля, например при крупе, астме, коклюше. Обморок развивается на высоте кашля, сопровождается резкой бледностью, потерей сознания, мышечной гипотонией. Подобная картина развивается и при очень сильном смехе. У детей старшего возраста эквивалентом кашлевого обморока являются ощущение общей резкой слабости, помрачение сознания и потемнение в глазах. Дети дошкольного возраста указывают на головокружение, «вращение» комнаты, окружающей обстановки. При кашле происходит падение сердечного выброса и повышение внутричерепного давления, наряду с этим в результате гипокапнии реф-лекторно увеличивается резистентность мозговых сосудов. После окончания приступа самочувствие обычно хорошее, никаких последствий не возникает. Обморок при глотании обусловлен поражением пищевода или быстрым растяжением желудка. Имеются сообщения о возникновении обморока во время мочеиспускания, он возникает среди ночи, во время или непосредственно после опорожнения, нередко без предшествующих симптомов. Есть сообщения об обмороке во время дефекации, что может быть связано со значительным натуживанием и раздражением блуждающего нерва, приводящих к брадикардии и уменьшению сердечного выброса. Ортостатический коллапс (нарушение ортостатической регуляции) возникает при длительном стоянии или при резком подъеме из положения лежа. Ортостатическая гипотензия наблюдается при целом ряде клинических ситуаций, протекающих с уменьшением объема циркулирующей крови или венозного возврата (длительное пребывание в постели или в положении стоя, дегидратация, кровотечение, недостаточность надпочечников и др.). Ортостатическую гипотензию могут провоцировать различные фармакологические средства (гипотензивные, диуретики, вазодилататоры, транквилизаторы) и заболевания центральной и периферической нервной системы (заболевания спинного мозга, патология периферической нервной системы). Тахикардия - учащение ЧСС более чем на 10-15% от средневозрастной нормы. Брадикардия - урежение ЧСС более чем на 10-15% от средневозрастной нормы. Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости у детейОсновные причины смещения границ относительной сердечной тупости у детей
|