Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Клиника. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками, основная масса которых находится в надбарабанном углублении (аттике), и это ведет к задержке гнойного секрета и затрудняет его отток. Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гной- 423  Рис. 5.41. Отоскопическая картина при эпитимпаните. ные, с резким гнилостным запахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или "крошковидных" масс. При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограниченном процессе определяется небольшая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки и вялотекущий остеит латеральной стенки аттика (рис. 5.41). В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается нако-вальне-молоточковый сустав, присоединяется также поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени. Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может длительное время протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь периодически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, когда крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры либо костное ложе сигмовидного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспаления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболочка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). При очередном обострении воспалительного процесса, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, может произойти генерализация инфекции с развитием менингита, синустромбоза, абсцес- 424 са мозга и т.д. Важно не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмешательство. Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неослож-ненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса нехарактерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы латерального полукружного канала. Разрушение костной стенки лицевого канала приводит к развитию пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли, вестибулярных нарушений или пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим-панитом, является основанием для его срочной госпитализации в ЛОР-стационар для обследования и хирургического лечения. Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб, анамнеза и особенностей клинических проявлений заболевания. Основную первоначальную роль в диагностике играет отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепонки или в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается только при отомикроскопии, выполнение которой рекомендуется во всех случаях, тем более в сомнительных. Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, нередко при ее микроскопических размерах'\деструктивные изменения в костных структурах среднего уха оказываются значительно выраженными. Распознавание холестеатомы не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перламутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного углубления через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы. При зондировании через перфорационное отверстие с помощью изогнутого пуговчатого зонда определяется шероховатость по краю латеральной стенки аттика, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме часто обнаруживается нависание задневерх-ней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, что сопровождается сужением его глубоких отделов. Этот симптом 425 свидетельствует о распространении холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода. Ценным диагностическим методом является рентгенография височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Май-еру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным методом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа. Лечение хронического гнойного среднего отита. Должно быть направлено на прекращение развития патологического процесса, восстановление нормальной архитектоники звукопроводящего аппарата и улучшение слуха. Основу лечения при всех формах хронического кариозного отита составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки. Консервативное лечение при этой форме заключается в подготовке пораженного уха к предстоящей операции и как самостоятельный метод лечения должно применяться лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения вследствие тяжелого соматического состояния пациента. Консервативное лечение, как правило, применяемое при мезотимпаните, может быть местным и общим. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости (рис. 5.42). Целесообразно проводить промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурацилин, 0,5 % раствор диоксидина, 2 % раствор перекиси водорода). Улучшению эвакуации патологического содержимого способствует применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости способствует транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ. Для уменьшения отека слизистой оболочки полостей среднего уха и лучшего проникновения в них антибактериальных, противовоспалительных и других препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосуживающих препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или грануляции, закрывающие перфорационное отверстие, следует удалить (можно в амбулаторных условиях). При наличии холестеатомы в полостях среднего уха промывание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание, поскольку холестеатома гидрофобна. Это приведет к ухудшению оттока патологического секрета и может спровоцировать развитие осложнений. Поэтому при подозрении на 426  Рис. 5.42. Промывание надбарабанного углубления (аттика). холестеатому промывание барабанной полости следует проводить спиртсодержащими растворами, например 3 % спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом холестеатомы указывает на недоброкачественную форму среднего отита и необходимость хирургического лечения. Местное применение антибактериальных препаратов следует проводить под контролем антибиотикограммы. Для этой цели применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом возможности участия в воспалительном процессе аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов. Целесообразно использовать сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун-гином. Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболочки, снижают активность экссудативных и пролиферативных процессов, способствуют восстановлению нормального клеточного состава слизистой оболочки. Местное медикаментозное лечение при обострении следует дополнять физиотерапевтическими методами — УФО, лазеротерапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, орошением барабанной полости кислородом. С целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используют введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных 427  препаратов, продувание слуховой трубы, электростимуляцию мышц глотки, лазеротерапию глоточного и барабанного отверстий слуховой трубы. Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.Хирургическое лечение показано при эпитимпаните, направлено как на санацию очага воспаления и предотвращение внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего отита следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных следует срочно направлять в стационар, где при необходимости операцию выполняют экстренно. Используют различные модификации операций — как санирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависимости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки барабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации может выполняться мирин-гопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая операция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру. Вопрос о целесообразности того или иного метода хирургического лечения у каждого больного решается индивидуально. Так, при длительном отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы, отсутствие деструкции или гиперплазии и др.) возможна мирин-гопластика — пластическое закрытие дефекта барабанной перепонки. При наличии кариеса, холестеатомы, при всех случаях неблагоприятного течения процесса, что проявляется, в частности, повторяющимся 1—2 раза в год гноетечением из уха, основным методом хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите является общеполостная санирующая слухсохраняющая операция. Прообразом этой операции явилась радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстером, Бергманом, Штакке и усовершенствованная Л.Т. Левиным. Цель вмешательства — элиминация очага инфекции, предупреждение развития внутричерепных и общих отогенньгх осложнений, сохранение и улучшение имеющегося у больного слуха, а также подготовка условий для возможности выполнения слухулучшающей операции. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при достаточно широком вскрытии полостей среднего уха — сосцевидной пещеры, сосцевидных ячеек, барабанной полости, объединяя их в одну общую полость, имеющую широкое 428  Рис. 5.43. Вид полости после радикальной операции на ухе. 1 _ передняя стенка наружного слухового прохода; 2 — окно преддверия; 3 — лицевой канал; 4 — латеральный полукружный канал; 5 — "шпора". сообщение с наружным слуховым проходом (отсюда название — общеполостная) (рис. 5.43). Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей операции в отличие от традиционной радикальной является оставление на месте с максимальным щажением при операции звукопроводящей системы среднего уха. Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперацион-ный слух, который обычно находится в пределах 2—3 м разговорной речи. Кроме того, при необходимости возможно использование отдельных элементов трансформационной системы на последующих этапах при выполнении слухулучшающих вмешательств. Сохраняются даже частично поврежденные кариозным процессом слуховые косточки, поскольку в результате проведенной санирующей ушной операции кариес здесь обычно прекращается. Эту операцию производят заушным доступом, в редких случаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняю-щую операцию, как правило, выполняют под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Основные этапы операции: 1. Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнажением латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка зад- 429 ней и частично верхней стенки наружного слухового прохода вплоть до барабанного кольца.
430 хода, сглаженной до уровня латерального полукружного канала. Из остатков кожи задней стенки наружного слухового прохода выкраивают нижний Г-образный лоскут и укладывают его на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости. Послеоперационную полость тампонируют турундами с антисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, антибиотик с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную рану накладывают швы и повязку на ухо. Первую перевязку с удалением и сменой тампонов производят на 2—3-й сутки. В последующем послеоперационная полость ведется со сменой тампонов каждые 2—3 дня с периодическим оставлением полости открытой и орошением ее антисептиками. После эпи-дермизации всей полости (через 3—4 нед) выделения из нее совершенно прекращаются. Если эпидермизация задерживается из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют хирургическими ложками и кюретками, прижигают 30—40 % раствором нитрата серебра. В дальнейшем после операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермальных масс и рецидивы гноетечения из уха. Наряду с представленной общеполостной санирующей слух-сохраняющей операцией существуют варианты так называемых консервативно-радикальных операций, наиболее распространенной из них является раздельная аттикоантротомия. Основное ее отличие состоит в сохранении задней костной стенки наружного слухового прохода или, в ряде случаев, сохранении костного "мостика" над входом в пещеру при удаленной задней костной стенке наружного слухового прохода. Выполнение этой операции возможно лишь при уверенности хирурга в отсутствии кариозных изменений под "шпорой" и отсутствии блока входа в пещеру грануляциями или холестеатомой. Сохранение костного барабанного кольца необходимо для последующей или интраоперационной тимпанопластики. , Термином "тимпанопластика" обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха. Вопрос о тимпанопластике, т.е. о полном закрытии барабанной полости, решается в зависимости от состояния мукопериоста и может быть отложен на второй этап — до нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных изменений в послеоперационной и барабанной полостях. Тимпанопластика включает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансформационной системы с помощью различных материалов: аутогенных (фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из Ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наружного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболоч- 431  Рис. 5.44. Тимпанопластика по Вулыитейну. I—V — типы операции. ка), современных биоинертных материалов (полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпанопластика показана при различных формах хронического гнойного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при адгезивном среднем отите. Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна. С целью прогнозирования результатов тимпанопластики используют пробу с ваткой — устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции. Для этого на дефект барабанной перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают ватку, смоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как изменяется при этом слух. Противопоказанием к выполнению тимпанопластики является наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопие-мических осложнений. Систематическая разработка методов тимпанопластики принадлежит Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции (рис. 5.44), при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:
I тип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара банной перепонке и нормальном функционировании цепи слу ховых косточек и слуховой трубы выполняют эндауральную мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе репонки). |