Главная страница

Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич


Скачать 7.7 Mb.
НазваниеПальчун Владимир Тимофеевич
АнкорПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
Дата28.01.2017
Размер7.7 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
ТипДокументы
#64
страница40 из 53
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   53

Клиника. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, об­разованными складками слизистой оболочки и слуховыми кос­точками, основная масса которых находится в надбарабанном углублении (аттике), и это ведет к задержке гнойного секрета и затрудняет его отток.

Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гной-

423



Рис. 5.41. Отоскопическая карти­на при эпитимпаните.

ные, с резким гнилостным за­пахом, иногда с примесью кро­ви (при наличии грануляций) или "крошковидных" масс.

При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограничен­ном процессе определяется небольшая перфорация в не­натянутой части барабанной перепонки и вялотекущий ос­теит латеральной стенки атти­ка (рис. 5.41). В этом случае

слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латераль­ную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается нако-вальне-молоточковый сустав, присоединяется также пораже­ние звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени.

Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может длительное время протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь пери­одически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, когда крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры либо костное ложе сигмо­видного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспа­ления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболоч­ка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограничен­ный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). При очеред­ном обострении воспалительного процесса, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, может произойти генерализа­ция инфекции с развитием менингита, синустромбоза, абсцес-

424

са мозга и т.д. Важно не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмеша­тельство.

Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неослож-ненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса не­характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухши­ми холестеатомными массами.

Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы латерального полукружного канала. Разрушение кост­ной стенки лицевого канала приводит к развитию пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли, вестибулярных нарушений или пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим-панитом, является основанием для его срочной госпитализа­ции в ЛОР-стационар для обследования и хирургического ле­чения.

Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб, анамнеза и особенностей клинических проявлений заболева­ния. Основную первоначальную роль в диагностике играет отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепо­нки или в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается только при отомикроскопии, выполнение которой рекоменду­ется во всех случаях, тем более в сомнительных. Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, нередко при ее микроскопических размерах'\деструктивные из­менения в костных структурах среднего уха оказываются зна­чительно выраженными.

Распознавание холестеатомы не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перла­мутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного углубления через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы. При зондировании через перфорацион­ное отверстие с помощью изогнутого пуговчатого зонда опре­деляется шероховатость по краю латеральной стенки аттика, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме часто обнаруживается нависание задневерх-ней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, что сопровождается сужением его глубоких отделов. Этот симптом

425

свидетельствует о распространении холестеатомы под надкост­ницу наружного слухового прохода.

Ценным диагностическим методом является рентгеногра­фия височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Май-еру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным ме­тодом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, вы­явить распространение процесса в полость черепа.

Лечение хронического гнойного среднего отита. Должно быть направлено на прекращение развития патологического процес­са, восстановление нормальной архитектоники звукопроводя­щего аппарата и улучшение слуха. Основу лечения при всех формах хронического кариозного отита составляет хирургичес­кое вмешательство в возможно ранние сроки. Консервативное лечение при этой форме заключается в подготовке поражен­ного уха к предстоящей операции и как самостоятельный ме­тод лечения должно применяться лишь в случае отказа паци­ента от операции или невозможности ее проведения вследствие тяжелого соматического состояния пациента.

Консервативное лечение, как правило, применяемое при мезотимпаните, может быть местным и общим. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости (рис. 5.42). Целесообразно проводить промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурацилин, 0,5 % раствор диоксидина, 2 % раствор перекиси водорода). Улучше­нию эвакуации патологического содержимого способствует при­менение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости способствует транстимпанальное нагнетание лекарст­венных веществ. Для уменьшения отека слизистой оболочки полостей среднего уха и лучшего проникновения в них анти­бактериальных, противовоспалительных и других препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосуживающих препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или грануляции, закрывающие перфорационное отверстие, следует удалить (можно в амбулаторных условиях).

При наличии холестеатомы в полостях среднего уха промы­вание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание, поскольку холестеатома гидрофобна. Это приведет к ухудшению оттока патологического секрета и может спрово­цировать развитие осложнений. Поэтому при подозрении на

426



Рис. 5.42. Промывание надбарабанного углубления (аттика).

холестеатому промывание барабанной полости следует прово­дить спиртсодержащими растворами, например 3 % спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом холестеатомы указывает на недоброкачественную фор­му среднего отита и необходимость хирургического лечения.

Местное применение антибактериальных препаратов следу­ет проводить под контролем антибиотикограммы. Для этой цели применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом возможности участия в воспалительном процессе аэро­бно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов. Це­лесообразно использовать сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун-гином.

Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболоч­ки, снижают активность экссудативных и пролиферативных процессов, способствуют восстановлению нормального клеточ­ного состава слизистой оболочки.

Местное медикаментозное лечение при обострении следует дополнять физиотерапевтическими методами — УФО, лазеро­терапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, оро­шением барабанной полости кислородом.

С целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используют введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных

427

препаратов, продувание слуховой трубы, электростимуляцию мышц глотки, лазеротерапию глоточного и барабанного от­верстий слуховой трубы. Следует также помнить о необходи­мости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.

Хирургическое лечение показано при эпитимпаните, направлено как на санацию очага воспаления и предотвраще­ние внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего отита следует расценивать как состояние, которое может при­вести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных следует срочно направлять в стационар, где при необходимости операцию выполняют экстренно.

Используют различные модификации операций — как са­нирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависи­мости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки ба­рабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации может выполняться мирин-гопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая опера­ция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.

Вопрос о целесообразности того или иного метода хирурги­ческого лечения у каждого больного решается индивидуально. Так, при длительном отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы, от­сутствие деструкции или гиперплазии и др.) возможна мирин-гопластика — пластическое закрытие дефекта барабанной пе­репонки. При наличии кариеса, холестеатомы, при всех случа­ях неблагоприятного течения процесса, что проявляется, в частности, повторяющимся 1—2 раза в год гноетечением из уха, основным методом хирургического лечения при хроничес­ком гнойном среднем отите является общеполостная санирую­щая слухсохраняющая операция.

Прообразом этой операции явилась радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстером, Бергманом, Штакке и усовер­шенствованная Л.Т. Левиным. Цель вмешательства — элими­нация очага инфекции, предупреждение развития внутричереп­ных и общих отогенньгх осложнений, сохранение и улучшение имеющегося у больного слуха, а также подготовка условий для возможности выполнения слухулучшающей операции. Для до­стижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при достаточно широком вскрытии полостей среднего уха — сосцевидной пещеры, сосцевидных ячеек, барабанной по­лости, объединяя их в одну общую полость, имеющую широкое

428



Рис. 5.43. Вид полости после радикальной операции на ухе.

1 _ передняя стенка наружного слухового прохода; 2 — окно преддверия; 3 —

лицевой канал; 4 — латеральный полукружный канал; 5 — "шпора".

сообщение с наружным слуховым проходом (отсюда название — общеполостная) (рис. 5.43).

Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей опе­рации в отличие от традиционной радикальной является ос­тавление на месте с максимальным щажением при операции звукопроводящей системы среднего уха.

Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперацион-ный слух, который обычно находится в пределах 2—3 м разго­ворной речи. Кроме того, при необходимости возможно ис­пользование отдельных элементов трансформационной систе­мы на последующих этапах при выполнении слухулучшающих вмешательств. Сохраняются даже частично поврежденные ка­риозным процессом слуховые косточки, поскольку в результате проведенной санирующей ушной операции кариес здесь обыч­но прекращается.

Эту операцию производят заушным доступом, в редких слу­чаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняю-щую операцию, как правило, выполняют под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией.

Основные этапы операции:

1. Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнаже­нием латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка зад-

429

ней и частично верхней стенки наружного слухового прохода вплоть до барабанного кольца.

  1. Операцию на кости выполняют с помощью электрических
    фрез, используют также молоток и длинные долота с различной
    шириной режущего конца. Ориентирами служат: сверху — кост­
    ный выступ височной линии, впереди — надпроходная ость (spi-
    na suprameatica); сзади — линия, ограничивающая сзади тре­
    угольную площадку сосцевидного отростка. Следует учитывать,
    что выше височной линии и выше уровня верхней костной
    стенки наружного слухового прохода находится твердая мозго­
    вая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного
    отростка располагается сигмовидный синус; в области входа в
    пещеру на медиальной стенке находится второе колено лице­
    вого нерва, а кзади от него выступает латеральный полукруж­
    ный канал, ниже которого продолжается лицевой канал. Бором
    или долотами снимают корковый костный слой, вскрывают
    сосцевидные ячейки и сосцевидную пещеру. Удаляют кариоз­
    ную кость до здоровой костной ткани, снимают заднюю стенку
    наружного слухового прохода, медиальный участок задней
    костной стенки ("мостик") над входом в пещеру. Следует учи­
    тывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью
    травмирования лицевого нерва и латерального полукружного
    канала, расположенных на медиальной стенке входа в пещеру.
    Важно также не допустить повреждения или дислокации рас­
    положенной во входе в пещеру короткой ножки наковальни и
    ее связочного аппарата. Поэтому данный и последующие этапы
    операции выполняют с использованием операционного мик­
    роскопа и микроинструментария.

  2. Производят осмотр входа в пещеру, удаление латеральной
    стенки надбарабанного углубления, ревизию барабанной по­
    лости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию
    цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от гра­
    нуляций с сохранением функционирующих элементов звуко-
    проведения и связочного аппарата. Даже кариозно-изменен­
    ные слуховые косточки у подавляющего большинства больных
    играют существенную роль в проведении звука. Поэтому мы
    (В.Т. Пальчун) рекомендуем при наличии у больного значимо­
    го для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые кос­
    точки и барабанную перепонку и их остатки. Каких-либо от­
    рицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том
    числе и затронутых кариесом) не имеет при наблюдении этих
    больных через десятки лет после операции.

  3. Из кожи задней стенки наружного слухового прохода по
    методике, предложенной А.А. Мироновым (1997), выкраивают
    П-образный меатотимпанальный лоскут на питающих ножках
    из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового про­
    хода. Лоскут укладывают на сосцевидную пещеру, наковальню
    и "шпору" — участок задней стенки наружного слухового про-

430

хода, сглаженной до уровня латерального полукружного кана­ла. Из остатков кожи задней стенки наружного слухового про­хода выкраивают нижний Г-образный лоскут и укладывают его на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости.

Послеоперационную полость тампонируют турундами с ан­тисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, ан­тибиотик с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную рану накладывают швы и повязку на ухо. Первую перевязку с удалением и сменой тампонов производят на 2—3-й сутки. В последующем послеоперационная полость ведется со сменой тампонов каждые 2—3 дня с периодическим оставлением по­лости открытой и орошением ее антисептиками. После эпи-дермизации всей полости (через 3—4 нед) выделения из нее совершенно прекращаются. Если эпидермизация задерживает­ся из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют хирурги­ческими ложками и кюретками, прижигают 30—40 % раство­ром нитрата серебра.

В дальнейшем после операции требуется периодическое на­блюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермальных масс и рецидивы гноетечения из уха.

Наряду с представленной общеполостной санирующей слух-сохраняющей операцией существуют варианты так называемых консервативно-радикальных операций, наиболее распростра­ненной из них является раздельная аттикоантротомия. Основ­ное ее отличие состоит в сохранении задней костной стенки наружного слухового прохода или, в ряде случаев, сохранении костного "мостика" над входом в пещеру при удаленной задней костной стенке наружного слухового прохода. Выполнение этой операции возможно лишь при уверенности хирурга в отсутст­вии кариозных изменений под "шпорой" и отсутствии блока входа в пещеру грануляциями или холестеатомой. Сохранение костного барабанного кольца необходимо для последующей или интраоперационной тимпанопластики. ,

Термином "тимпанопластика" обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха. Вопрос о тимпанопластике, т.е. о полном закрытии барабанной полости, решается в зависимости от состояния мукопериоста и может быть отложен на второй этап — до нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных измене­ний в послеоперационной и барабанной полостях.

Тимпанопластика включает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансфор­мационной системы с помощью различных материалов: ауто­генных (фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из Ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наруж­ного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболоч-

431





Рис. 5.44. Тим­панопластика по Вулыитейну. I—V — типы опе­рации.

ка), современных биоинертных материалов (полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпано­пластика показана при различных формах хронического гной­ного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при адгезивном среднем отите.

Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слу­ховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна. С целью прогнозирования результатов тимпанопластики ис­пользуют пробу с ваткой — устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции. Для этого на дефект барабанной перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают ватку, смоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как из­меняется при этом слух.

Противопоказанием к выполнению тимпанопластики явля­ется наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопие-мических осложнений.

Систематическая разработка методов тимпанопластики при­надлежит Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции (рис. 5.44), при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:

  1. за счет усиления трансформации звуков;

  2. с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из
    лабиринтных окон;

  3. при комбинированном использовании этих способов.

I тип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара­
банной перепонке и нормальном функционировании цепи слу­
ховых косточек и слуховой трубы выполняют эндауральную
мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе­
репонки).
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   53


написать администратору сайта