Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
     Пальчун Владимир Тимофеевич — профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международной академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета РГМУ. Под его руководством защищены 60 кандидатских и 13 докторских диссертаций. В.Т.Пальчун — председатель правления Московского научно-практического общества оториноларингологов и главный редактор журнала "Вестник оториноларингологии". Автор 400 научных работ; имеет 30 авторских свидетельств и патентов. Награжден золотой, серебряной и бронзовой медалями ВДНХ. Магомедов Магомед Маллаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, ученик В.Т.Паль-чуна. М.М.Магомедов — автор 92 научных работ, в том числе 12 методических рекомендаций, 2 рационализаторских предложений. Ведущий хирург в области верхних дыхательных путей, активно внедряет в клинику современные методы эндоскопической эндоназальной хирургии, лечения патологии слезопроводящих путей, оперативные методы лечения при болезни Меньера и др. Имеет большой опыт преподавательской и научно-исследовательской работы. Лучихин Лев Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета. Л.А.Лучихин — автор 130 научных работ, имеет 3 авторских свидетельства. Сфера научных интересов — вестибулярный анализатор и функция равновесия, гериатрия в оториноларингологии, совершенствование педагогического процесса и методология научного исследования. Является научным редактором журнала "Вестник оториноларингологии". Учебная литература для студентов медицинских вузов В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.ЛуЙИхий ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ  Москва 'Медицина" 2002 Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов УДК 616.21/28(075.8) ББК 56.8 П14  Рецензенты: В.П.Гамов, профессор кафедр^ оториноларингологии ММА им. И.М.Сеченова; В.Р.Чистякова, профессор кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУОториноларингология: Учебник/В.Т. Пальчун, М.М. Ма- П14 гомедов, Л.А. Лучихин. — М.: Медицина, 2002. — 576 с: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). ISBN 5-225-04744-0 В учебнике на современном уровне представлены краткая информация по анатомии и физиологии ЛОР-органов, методы исследования, этиология, патогенез, диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Включены материалы о новых подходах в ринологии — об эндоназальной микроэндоскопической диагностике и лечении. Даны обобщающие сведения по применению лекарственных препаратов. Для студентов медицинских вузов. ББК 56.8 ISBN 5-225-04744-0 © В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин, 2002 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие : 9 Краткая история оториноларингологии 11 Глава 1. Методы исследования ЛОР-органов 16
Глава 2. Заболевания носа и околоносовых пазух ■ ■ 68 2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух ; 68
2.4. Заболевания полости носа 99
2.5. Воспалительные заболевания околоносовых пазух 133
2.8. Современные методы эндоназальной эндоскопической хи рургии 180
Глава 3. Заболевания глотки 187
3.4.3. Ангина глоточной миндалины (аденоидит) 223 3.5. Осложнения ангин 224 3.5.1.Паратонзиллит 225
3.6. Хронические воспалительные заболевания глотки 232
Глава 4. Заболевания гортани, трахеи и пищевода 265
6
4 5. Хронические воспалительные заболевания гортани 290
4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи 294
4.7. Заболевания нервного аппарата гортани 302
Глава 5. Заболевания уха 320 5.1. Клиническая анатомия уха 320
5.2. Клиническая физиология уха 347
5.3. Заболевания наружного уха 366
5.4. Заболевания среднего уха 382
5.5. Заболевания внутреннего уха 436
5.8. Травмы уха л 499
уха 508 Глава 6. Специфические заболевания ЛОР-органов 512 6.1. Туберкулез ЛОР-органов 512
Глава 7. Новообразования верхних дыхательных путей и уха. . 535 7.1. Новообразования носа и околоносовых пазух 535
7.2. Новообразования глотки 541
7.3. Новообразования гортани 546
7.4. Новообразования уха 560
Глава 8. Основные лекарственные средства, применяемые в оториноларингологии 567 Salus aegroti suprema lex. Благо больного — высший закон. ПРЕДИСЛОВИЕ Нос, глотка, гортань и ухо в общей системе жизнедеятельности организма человека обеспечивают своими функциями внешнее дыхание, обоняние, прием пищи, речь, слух, равновесие и, таким образом выполняя предназначенную им работу, тесно взаимодействуют с сердечно-сосудистой, нервной, мозговой, желудочно-кишечной, опорно-двигательной, иммунной, кроветворной и другими системами. Разумеется, что такое тесное физиологическое (и во многом анатомическое) взаимодействие обусловливает патологические реакции в обоих направлениях при заболеваниях ЛОР-органов и этих систем. В большей мере, конечно, в таком взаимодействии воспалительная и иная патология ЛОР-органов вызывает или потенцирует любые другие заболевания организма. Поэтому решение диагностических и терапевтических вопросов в клинике у постели больного может быть высокопрофессиональным лишь с применением знаний оториноларингологии. Предлагаемый учебник включает все основные (базовые) знания специальности. Для более свободного восприятия клинического материала представлена краткая информация из анатомии и физиологии ЛОР-органов применительно к задачам распознавания и лечения заболеваний. Врачебный осмотр носа, глотки, гортани и слухового прохода дает основную информацию (зрительную картину) о характере заболевания этих органов. Методика осмотра проста и доступна каждому врачу. Учебник раскрывает секреты освоения методики исследования ЛОР-органов. В учебнике кратко представлены как фундаментальные знания по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболеваний верхних дыхательных путей и уха, так и новейшие научные и практические сведения в этой области. Включены материалы о новых подходах в ринологии — об эндоназальной микроэндоскопической диагностике и хирургии, которая в последние годы вошла в широкую практику; представлены современные обоснования методов выбора в диагностике и лечении основных заболеваний ЛОР-органов, даны обобщающие сведения по применению лекарственных препаратов. Отмечены все чаще встречающиеся поражения ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции, болезни Вегенера, туберкулезе, венерических 9  заболеваниях и др.; в практическом аспекте освещены вопросы ургентной патологии в специальности и т.д.Такой подход для изучения предмета наиболее благоприятен, однако при этом даже краткое изложение материала требует несколько большего объема учебника (авторы пошли на это). Студент найдет в учебнике все, что Нужно по программе обучения студентов медицинских вузов, несомненно, он будет полезен и для интернов, ординаторов, аспирантов. Очень быстро студенты становятся врачами, и в самостоятельной работе по любому профилю медицины им потребуется справочный материал по данной специальности — учебник поможет и в этом. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Предмет изучения. В сложившейся биологической системе организма человека органы верхних дыхательных путей являются входным устройством для воздуха. Работа этого устройства не только обеспечивает поступление очищенного и согретого воздуха, но является еще и составной частью функций многогранной деятельности всех внутренних органов и систем, формирования речи, а ухо — восприятия и анализа звуков и речи, устойчивости и ориентировки тела в пространстве. Такое тесное взаимодействие при патологии обусловливает развитие или ухудшение течения общих заболеваний, вызванных поражением носа, глотки, гортани и уха. Предметом изучения оториноларингологии являются распознавание, лечение и предупреждение болезней верхних дыхательных путей и уха во взаимосвязи с другой патологией, а также научные исследования вопросов физиологии и патологии носа, глотки, гортани и уха в их взаимодействии со всеми органами и системами организма. Рождение и начальные этапы развития специальности. Изучение любого предмета, в том числе оториноларингологии, основывается на знаниях о том, как и когда возникла специальность, какие главные преобразования сформировали ее развитие и в чем состоит ее основное содержание в настоящее время. Первые медицинские сведения в глубокой древности не были дифференцированы по отдельным дисциплинам, они включали в себя зачатки сведений по оториноларингологии так же, как и по другим направлениям медицины, в основном из лечебно-практического опыта. В трудах Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) содержатся известные в то время сведения о строении, функциях и патологии верхних дыхательных путей и уха, в последующем эти сведения все больше расширяются в трудах Цельса (I в. до н.э.), Галена (I—II в. до н.э.) и многих других великих представителей медицины древнего мира. В первые пять столетий нашей эры развитие медицины шло крайне медленно, поскольку не было представлений о строении всего организма и его органов. Конец эпохи средневековья и период Возрождения знаменуются прогрессом в медицине, прежде всего в развитии анатомии человека, в том числе и анатомии носа, глотки, гортани и Уха. А. Везалий (1514—1564) дал описание отделов уха, Б. Евс- 11  тахий (1510—1574) впервые описал слуховую трубу (она названа его именем), барабанную струну и две мышцы среднего уха, Фаллопий (1523—1562) — лицевой канал (он также носит его имя), ушной лабиринт, барабанную полость. Дюверней (1648— 1730) сообщил о макроструктуре органа слуха и характере его заболеваний. А. Вальсальва (1666—1723) в своем "Трактате об ухе человека" (1704) дал более точное описание анатомических и патологоанатомических особенностей уха. ЭЫт автор в наше время известен своим методом самопродувания среднего уха, который широко используют и сейчас. В 1851 г. А. Корти впервые описал микроскопическое строение рецепторного аппарата улитки (спирального, или кортиева, органа), а Е. Рейсс-нер изучил мембрану, отделяющую улитковый проток от лестницы преддверия (рейсснерова, преддверная мембрана). Во второй половине XIX в. Г. Гельмгольц сформулировал пространственную теорию слуха, в которой он показал, что уже на уровне улитки в спиральном органе происходит первичный анализ звуков — высокие частоты воспринимаются рецептор-ными клетками у ее основания, а низкие у верхушки. В XX в. нашли признание идеи Г. Бекеши о гидродинамической волне в жидкостях внутреннего уха.В России первые терминологические сведения по оториноларингологии опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в капитальном труде по хирургии, выдержавшем 5 изданий, представил основы оториноларингологии соответственно знаниям того времени. Чешский ученый Я. Пуркинье в 1820 г. доказал функциональную связь нистагма глазных яблок и головокружения, а Флуранс в 1824 г. установил зависимость равновесия от состояния полукружных каналов внутреннего уха. В 1892 г. Р. Эвальд на основании своих опытов и обобщений данных литературы сформулировал важные закономерности функции полукружных каналов, известные как законы Эвальда. Формирование специальности в отдельную самостоятельную дисциплину в медицине. Возникновение новой специальности или выделение таковой из уже развившегося профиля медицины всегда происходит при достижении нового, более высокого уровня основополагающих теоретических знаний и практического опыта, анатомических, физиологических и патологоанатомических предпосылок. В самостоятельную дисциплину оториноларингология выделилась из хирургии во второй половине XIX в. К этому привели следующие обстоятельства. 1. Тесная функциональная взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выражающаяся в том, что все эти органы участвуют в: 12 а) проведении, очищении и согревании воздуха; б) проведении и контроле пищи; в) образовании и формировании звуков голоса и речи; г) обеспечение постоянного воздухообмена в среднем ухе (слуховая труба имеет глоточное отверстие на уровне задних концов нижних носовых раковин и барабанное отверстие в среднем ухе).
Начало создания методики осмотра верхних дыхательных путей и уха было положено в 1841 г. немецким врачом Гофманом, который предложил простой метод освещения этих органов. Суть метода заключается в том, что в центре небольшого зеркала счищается маленьким кружком амальгама. Отраженный этим зеркалом от источника света световой пучок направляется в полость (слуховой проход, глотку, нос), а глаз врача через очищенный от амальгамы участок зеркала осматривает эту полость. Оси зрения глаза и пучка света совпадают. Вскоре были предложены различные дополнения и инструменты для полного осмотра носа, глотки, гортани и уха. А. Трельч в 1861 г. предложил крепление для зеркала на лбу (с тех пор оно называется лобным рефлектором), Мануэль Гарсиа (учитель пения) в 1855 г. изобрел метод непрямой ларингоскопии, когда маленькое зеркало на ручке вводится в полость рта к небному язычку, на него направляется с помощью лобного рефлектора пучок света. Отраженный от зеркала пучок освещает гортань, а в зеркале видно изображение гортани. Мануэль Гарсиа с помощью двух зеркал осмотрел свою гортань, тем самым впервые произвел аутоларингоскопию. В последующем была предложена ушная воронка для осмотра слухового прохода и барабанной перепонки; затем ушную воронку разрезали вдоль, прикрепили ручки и сделали носовой расширитель. Зеркальце для осмотра гортани уменьшили и получили возможность [Чермак, 1859] осматривать носоглотку, хоаны, задние концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом, был создан полный набор инструментов и способов, с помо- 13  щью которых можно осмотреть все органы (лобный рефлектор, ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал — гортанное и носоглоточное). Практика применения этих инструментов привела к тому, что появились специалисты по отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи. В России первым ларингологом был Д.И. Кошлаков,^ отологом — А.Ф. Пруссак. К.А. Раухфус, используя непрямую (зеркальную) ларингоскопию, впервые описал картину подскладочного ларингита (ложного крупа).Венский ученый А. Политцер (1835—1920) является на Западе основоположником формирования оториноларингологии. Он первым в своем капитальном руководстве и атласах представил клинику основных воспалительных заболеваний уха, которые не потеряли значения в наши дни. Г. Швартце (1837— 1910) разработал технику трепанации сосцевидного отростка, а Е. Кюстер в 1889 г. расширил эту операцию, предложив снимать и заднюю стенку слухового прохода. Наконец, Е. Цауфаль завершил разработку так называемой радикальной операции уха своим предложением удалять наружную костную стенку надбарабанного углубления (аттика). Эту методику операции используют до настоящего времени. Большие возможности для хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях открылись благодаря предложенному русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу местной аппликационной анестезии слизистой оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишневским и А.Д. Сперанским местного обезболивания новокаином. Во второй половине XIX в. появились отиатрические лечебные учреждения в Санкт-Петербурге и Москве, затем в других городах. Ученик СП. Боткина Н.П. Симановский (1854—1922) первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа (до этого они существовали отдельно), а в 1893 г. впервые в мире ввел обязательный курс преподавания оториноларингологии студентам в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Санкт-Петербурге научное общество оториноларингологов и в 1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Вместе со своими учениками В.И. Вояче-ком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым Н.П. Симановский внес большой вклад в научную и практическую оториноларингологию, поэтому его справедливо считают патриархом этой специальности в нашей стране. В это же время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из начальных букв названий органов верхних дыхательных путей и уха. В Москве первыми оториноларингологами стали извест- 14 , ные врачи: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница), С.Ф. Штейн (создатель и руководитель первой в стране специально построенной оториноларингологической клиники), С.С. Преображенский (Московский университет), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор первого учебника по оториноларингологии, 1892 г.). Крупные отечественные ученые в первой половине XX в. К.Л. Хилов, Л.Т. Левин, В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Тем-кин и др. внесли значительный вклад в развитие молодой специальности и получили признание в нашей стране и за рубежом. В 1919 г. известный врач и ученый Л.И. Свержевский (1867—1941) основал кафедру болезней уха, горла и носа в Российском государственном медицинском университете, а в 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который выходит и в наши дни, являясь центральным по специальности. Последователем и преемником Л.И. Свержевского был Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее крупных ученых и организаторов по специальности. В последние десятилетия оториноларингология сформировалась в научную и практическую отрасль медицины. В нашей стране имеется обширная сеть лечебных и научных учреждений, в которых работают около 10 000 оториноларингологов. Накопленные знания и практический опыт постоянно преобразовывают оториноларингологию, внутри специальности образуются отдельные направления: детская оториноларингология, отоневрология, фониатрия, онкологическая оториноларингология, ринология, аудиология, вестибулология. Каждое из этих направлений представлено соответствующими лечебными и научными учреждениями в областях, краях и городах, которые возглавляют видные ученые. В Москве находятся два крупных научно-практических центра (федеральный и московский), а в Санкт-Петербурге — Научно-исследовательский институт оториноларингологии.  Labor omnia vincit.Труд побеждает все. |
