Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Глава 2 ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух В состав верхних дыхательных путей входят нос, околоносовые пазухи, глотка и гортань. Hoc (nasus) является начальной частью дыхательного аппарата и представляет собой периферический отдел обонятельного анализатора. В клинической анатомии нос принято делить на наружный и внутренний, или полость носа. 2.1.1. Клиническая анатомия наружного носа Наружный нос (nasusexternus) представлен костно-хрящевым скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной костью, называется корнем носа (radixnasi), книзу он переходит в спинку носа (dorsumnasi) и заканчивается верхушкой носа (apexnasi). Боковые поверхности носа в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alaenasi), свободный их край образует ноздри (nares), разделенные между собой подвижной частью перегородки носа (parsmobilisseptinasi). Костная часть состоит из парных плоских носовых костей (ossanasalia), образующих спинку носа; латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней челюсти (processusfrontalismaxillae), образующих вместе с хрящевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе образуют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета. Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет парные латеральные хрящи — cartilagonasilateralis(треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (cartilagoalarismajor). Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки (crusmedialeandlaterale). Между латеральными и большими хрящами крыльев носа обычно располагаются 68  Рис. 2.1. Наружный нос. а — фронтальная проекция; б — боковая проекция; в — преддверие полости носа: 1 — носовые кости, 2 — лобные отростки верхней челюсти, 3 — латеральные хрящи носа, 4 — большой хрящ крыла, 5 — медиальная ножка, 6 — латеральная ножка, 7 — хрящ перегородки носа. непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев — carti-laginesalaresminores(сесамовидные хрящи). Кожный покров наружного носа содержит много сальных желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия полости носа (vestibulum nasi). Здесь она снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза. Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, большого практического значения не имеют. Они играют определенную роль в расширении и сужении входа в полость носа. Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно кровоснабжается (рис. 2.2), в основном из системы наружной сонной артерии: 69    Рис. 2.2. Кровоснабжение наружного носа. 1 — угловая артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — дорсальная артерия носа.
Соединяясь между собой в области корня наружного носа, угловая артерия и дорсальная артерия носа образуют анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий. Вены наружного носа (рис. 2.3). Отток крови от мягких  тканей наружного носа осуществляется в лицевую вену (у. facialis), которая формируется из угловой вены (v. angularis), наружных носовых вен (vv. nasalesexternae), верхней и нижних губных вен (vv. labiatessuperioretin-feriores) и глубокой вены лица (v. facieiprofunda). Затем лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену (v. jugularisinterna). Рис. 2.3. Вены наружного носа. 1 — лицевая вена; 2 — угловая вена; 3 — верхняя глазная вена; 4 — пещеристый синус; 5 — внутренняя яремная вена; 6 — крыловидное сплетение. Важным в клиническом отношении является тот факт, что угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior), которая впадает в пещеристый синус (sinus cavemosus). Это делает возможным распространение инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пещеристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внутричерепных осложнений. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подниж-нечелюстные и околоушные лимфатические узлы. Иннервация наружного носа осуществляется:
2.1.2. Клиническая анатомия полости носа Полость носа (cavitasnasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-терально). Она разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной (рис. 2.4). Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную (рис. 2.5). Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована двумя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalisincisivus), через который в полость рта проходят носо-небный нерв (п. nasopalatinus) и носонебная артерия (а. па-sopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти. Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решетчатой кости (lam. cribrosaossisethmoidalis), в заднем отделе — передней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий 71        Рис. 2.4. Околоносовые пазухи. а — фронтальная проекция: 1 — лобная, 2 — верхнечелюстная, 3 — ячейки решетчатого лабиринта; б — вид сбоку: 1 — клиновидная пазуха, 2 — верхняя носовая раковина, 3 — средняя носовая раковина, 4 — нижняя носовая раковина. (25—30), через которые в полость носа проходят нити обонятельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соединяющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорожденного решетчатая пластинка (lam. cribrosa) представляет собой фиброзную пластинку, которая окостеневает к 3 годам жизни. Медиальная стенка, или перегородка носа (septumnasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 2.6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа — cartilageseptinasi(четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа, а передненижний 72 Рис. 2.5. Стенки полости носа. 1 _ верхняя; 2 - латеральная; 3 - медиальная; 4 — нижняя. Рис. 2.6. Медиальная стенка полости носа. 1 — перегородки носа; 2 — подвижная часть перегородки носа; 3 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 4 — сошник. отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (parsmobilisseptinasi) в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lam. perpendicularis), а в задненижней — самостоятельной костью перегородки носа — сошником (vo-тег). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря-ЩД — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальней-ии рост перегородки происходит за счет зон роста. 73       В области ростковых зон благодаря разной скорости развития хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового дыхания.Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наиболее сложная по своему строению, сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделах она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально з'адним краем сошника, латераль-но — медиальной пластинкрй крыловидного отростка клиновидной кости, сверху — тело^ этой кости, снизу — задним краем горизонтальной пластинки небной кости. На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины (conchaenasa-les): нижняя, средняя и верхняя {conchaenasalesinferior, mediaetsuperior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по размеру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины сформированы решетчатой костью. Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носовым ходом. У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает быстро наступающее затруднение носового дыхания даже при небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нарушение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего возраста короткая и широкая слуховая труба расположена горизонтально. В таких условиях даже при небольших воспалительных явлениях в полости носа значительно затрудняется носовое дыхание, что создает возможность забрасывания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха. Нижний носовой ход (meatusnasiinferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока (ductusnasolacrimalis). Это отверстие образуется после рожде- 74  Рис. 2.7. Строение латеральной стен-кл полости носа. а  - костный скелет латеральной стенкиполости носа после удаления мягких тка- ней: 1 —лобный отросток верхней челюс- ти, 2 — носовая кость, 3 — верхняя но совая раковина, 4 - средняя носовая ра ковина, 5 — нижняя носовая раковина, 6 _ перпендикулярная пластинка небной кости, 7 — внутренняя пластинка клино видного отростка небной кости, 8 — слез ная кость, 9 — клиновидно-небное от верстие, 10 — горизонтальная пластинка небной' кости; б — латеральная стенка полости носа после удаления носовых ра ковин: 1 — полулунная расщелина, 2 — решетчатая воронка, 3 — выводное от верстие канала лобной пазухи, 4 — вы водные отверстия клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта, 5 — верхняя носовая раковина, 6 — средняя носовая раковина, 7 — нижняя носовая раковина, 8 — валик носа, 9 — передний носовой кла пан, 10 — выводные отверстия I верхнечелюстной пазухи и пе редних ячеек решетчатого ла биринта. ния, задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, отступя примерно на 1,5 см от переднего конца раковины. Средний носовой ход (meatusnasimedius) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка этой области имеет сложное строение и представлена не °лько костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч- 75     ки, которая называется фонтанелой (роднички). В переднем отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, находится полулунная (серповидная) расщелина (hiatussemilunaris), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки — решетчатая воронка (infundibulumethmoidale). В воронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюстной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — рго-cessus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, поэтому выводные отверстия пазух, как правило, не удается увидеть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б).На боковой стенке полости носа в области переднего конца средней носовой раковины иногда можно идентифицировать одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (aggernasi), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка. Распространенным вариантом строения является пневмати-зированный передний конец средней носовой раковины — пузырек (conchabullosaethmoidale), которая представляет собой одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька средней носовой раковины может приводить к нарушению аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением. В последние годы в связи с активным внедрением эндоскопических методов хирургического вмешательства необходимо знать детали анатомического строения и основные "опознавательные" анатомические образования полости носа. Прежде всего понятие "остиомеатальный комплекс" — это система анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины. В его состав входят крючковидный отросток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючковидного отростка на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины расположены клетки валика носа (aggernasi). Последние могут быть представлены единой полостью, но чаще это система отдельных клеток, которые открываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка под передним концом средней носовой раковины можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости — большой решетчатый пузырек (bullaethmoidalis). Наконец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие "остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8). Верхний носовой ход (meatusnasisuperior) распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное про- 76 Р  ис 2.8. Остиомеатальный комплекс (картина при эндоскопии). I _- крючковидный отросток- 2 — ячейки валика носа- 3 — большой решетчатый пузырек; 4 - перегородка носа; 5 - основание средней носовой раковины; 6 — передний конец средней носовой ракови-н^[; 7 — общий носовой ход.странство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием ostiumsphenoidaleи задние ячейки решетчатого лабиринта. Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой. Исключением является преддверие полости носа, которое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы. Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой основы, которая вообще отсутствует в дыхательном тракте (за исключением подголосовой полости). В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки и функционального назначения полость носа делится на два отдела — респираторный (дыхательный) и обонятельный. Респираторная область носа (reg. respiratoria) занимает пространство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис. 2.9). На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено около 200 тонких ресничек длиной 3—5 мкм, формирующих почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Частота колебаний ресничек около 10—15 в минуту. В слизистой оболочке также имеются многочисленные бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкостницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят вместе с ними. На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины слизистая оболочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных сплетений раковины, состоящих из венозных сосудистых рас- |