Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
27 "  1.4. Методика исследования ухаI этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха. Производят осмотр и пальпйцию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области, впереди слухового прохода.
II этап. Отоскопия. 1. Оттягивают левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки.
28  Рис. 1.8. Барабанная перепонка. 1 — короткий отросток; 2 — рукоятка молоточка; 3 — передняя и задняя молоточковые складки; 4 — световой конус; 5 — натянутая часть; 6 — ненатянутая часть. 5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже наружного слухового прохода. Отоскопическая картина. 1. При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же обычно есть ушная сера. Длина наружного слухового прохода 2,5 см.
Очистка слухового прохода. Очистку производят сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так, 29  Рис. 1.9. Схема барабанной перепонки. I — передневерхний квадрант; II — передненЦжний квадрант; III — заднениж^ий квадрант; IV — зад-неверхний! квадрант. чтобы кончик зонда был пустым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают вазелиновым маслом, при отоскопии вводят в слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу. При промывании в шприц Жане набирают воду, температура которой равняется температуре тела (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть наружного слухового прохода, предварительно оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Давление на поршень шприца должно быть мягким. При успешном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток. После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, это делают с помощью зонда с накрученной на него ватой. При подозрении на наличие перфорации промывание уха противопоказано в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем ухе. III этап. Исследование функции слуховых труб. Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Полит -цера), набор ушных катетеров различных размеров — от 1-го до 6-го номера. Последовательно выполняют 5 способов продувания слуховой трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить I, II, III, IV или V степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход больного, второй — врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу. 30  Рис. 1.10. Продувание слуховых труб по Политцеру. Проба с пустым глотком. Она позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный легкий шум или треск. Способ Тоинби. Это также глотательное движение, однако выполненное испытуемым при закрытых рте и носе. При выполнении исследования, если труба проходима, больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха. Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы выполнение способа Вальсальвы не удается. Способ Политцера (рис. 1.10). Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее И пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход пациента, а вторую — в ухо врача, просят 31   Рис. 1.11. Катетеризация слуховой трубы. больного произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что определяется характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы. Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале делают анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина). В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. 1.11). В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум. Если все пробы выполняются с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают I степенью, если удается получить положительный результат 32  Рис. 1.12. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по Шюллеру. 1 — височно-нижнечелюстной сустав; 2 — наружный слуховой проход; 3 — внутренний слуховой проход; 4 — сосцевидная пещера; 5 — периантральные ячейки; 6 — ячейки верхушки сосцевидного отростка; 7 — передняя поверхность пирамиды. только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V степенью. Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное значение (например, при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная функция. Последнюю оценивают по времени пассивного поступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы (для этого используют красители, например метиленовый синий); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетворительной — более чем через 25 мин. IV этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики заболеваний уха широко применяют рентгенографию височных костей; наиболее распространенными являются три специаль- 33    Рис. 1.13. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по Майеру. 1 — височно-нижне-челюстной сустав; 2 — сосцевидная пещера; 3 — сосцевидные ячейки. ные укладки — по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей. Основным условием для традиционной рентгенографии височных костей служит симметричность изображения, отсутствие которой ведет к диагностическим ошибкам. Боковая обзорная рентгенография височных костей по Шюллеру (рис. 1.12). С ее помощью выявляется структура сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяются крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По этим снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мастоидита деструкция костных перемычек между ячейками. Аксиальная проекция по Майеру (рис. 1.13). Она позволяет значительно лучше, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наружного слухового прохода, надба-рабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение атти-коантральной полости с четкими границами указывает на наличие холестеатомы. 34  Рис. 1.14. Рентгенограмма височных костей в укладке по Стенверсу. 1 — внутренний слуховой проход; 2 — слуховые косточки; 3 — сосцевидные ячейки. Косая проекция по Стенверсу (рис. 1.14). С ее помощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценки состояния внутреннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пирамиды, являющихся чаще всего одним из признаков продольного перелома основания черепа. Более четко структуры височной кости и уха визуализируются при использовании КТ и МРТ. Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1—2 мм. К-1 позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии холестеатомы данное исследование дает озможность с большой точностью определить ее распространение, установить свищ полукружного канала, кариес моло-чка, наковальни. КТ височной кости находит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха. 35    Магнитно-резонансная томография (MPT). Она имеет преимущества перед КТ при выявлении мягкотканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод вкбора в диагностике невриномы преддверно-улиткового нерва!1.4.1. Исследование функций слухового анализатора В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем выполняемых исследований различен. Информация о состоянии слуха может быть необходима не только для диагностики заболеваний уха и решения вопроса о методе хирургического лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухового аппарата. Очень важным является исследование слуха у детей с целью выявления группы с начальными расстройствами функции для последующей профилактики тугоухости. Жалобы и анамнез. Во всех случаях исследование начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно- или двусторонним, постоянным, прогрессирующим либо сопровождаться периодическими ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, при волнении), определяют наличие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе и т.д. Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха и появления шума в ушах, изменение слуха в динамике болезни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, уточнить применявшиеся методы консервативного и хирургического лечения по поводу тугоухости и их результативность. Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи. Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача, исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем. При этом III палец слегка потирает II палец, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание. Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками — басовые (номер, нора, море, много, дерево, трава, окно и др.), затем слова с высокими звуками — дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная туго- 36 ость) хуже слышат низкие звуки; напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки. Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие — 20 м. Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт. Исследование камертонами — следующий этап оценки слуха. Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С^8 и C2Q48- Исследование начинают низкочастотным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенар ладони приводят его в колебание. Камертон С2о48 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или ударом щелчком ногтем. Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит звучание. После того как обследумый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С2(щ, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху. Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном C12s- Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С12§ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона. При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона ^128> при исследовании костного проведения звук слышен Дольше. Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона (-2048 сопровождается преимущественно поражение звуковос-принимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания 37       камертона C2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и внорме, 2:1.Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводят опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче. При выполнении всех этих опытов используют камертон C128. Опыт Ринне (R). Он заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивают как положительный (R+). В том случае, если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R—). При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза превышает костную, при отрицательном — наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный — при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как воздушной, так и костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным. Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить ла-терализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма <-W->). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W-»), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае вправо <-W). При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоватъся в сторону хужеслышащего уха, при двусторонней нейросенсорной — в сторону лучшеслышащего уха. Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе. Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно 38 пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слухо-проходе. В момент компрессии обследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия — опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени никакого изменения восприятия звука в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппарата произойдет такое же ослабление звука, как и в норме (G+). Опыт Федеричи (F). Он заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона C^s c сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный (F+), т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения — отрицательный (F-). Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость. Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной (РР) речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью. |