Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Иннервация. Околоносовые пазухи иннервируются первой ветвью тройничного нерва и из крылонебного узла. 2.2. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Нос выполняет следующие физиологические функции — дыхательную, обонятельную, защитную и резонаторную (речевую). Дыхательная функция. Эта функция является основной функцией носа. В норме через нос проходит весь вдыхаемый и выдыхаемый воздух, объем которого составляет около 500 см3. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Основной поток воздуха направляется снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, поворачивает кзади и книзу, идет в сторону хоан. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также частичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе основная масса воздуха проходит на уровне нижней носовой раковины, часть воздуха поступает в околоносовые пазухи. Дугообразный путь, сложный рельеф и узость внутриносовых ходов создают значительное сопротивление прохождению струи воздуха, что имеет физиологическое значение: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает 85        количество поступающего в организм кислорода. При этом снижается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к уменьшению дыхательной экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это вызывает развитие целого ряда патологических процессов со стороны нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, особенно у детей.Защитная функция. Во время прохождения через нос вдыхаемый воздух очищается, согревается, увлажняется. Согревание воздуха осуществляется за счет раздражающего воздействия холодного воздуха, вызывающего рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых пространств. Объем раковин значительно увеличивается, соот ветственно уменьшается ширина носовых ходов. В этих усло виях воздух в полости носа проходит более тонкой струей, соприкасается с большей поверхностью слизистой оболочки, в результате согревание осуществляется интенсивнее. Согреваю щий эффект тем более выражением ниже температура наруж ного воздуха. / Увлажнение воздуха в полостЦ носа происходит за счет секрета, выделяемого рефлекторно слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью. В течение суток у взрослого человека из носовых полостей в виде пара выделяется около 500 мл воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов. Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. Крупные пылевые частицы механически задерживаются в преддверии полости носа густыми волосами. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом. В слизи содержатся обладающие бактерицидным действием лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины. Осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в носовой слизи и нейтрализуются самой слизью или удаляются вместе с ней. Механизм самоочищения дыхательных путей, называемый мукоцилиарным транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществляется мерцательным эпителием. Поверхность мерцательных клеток покрыта многочисленными ресничками, совершающими колебательные движения. Каждая реснитчатая клетка на своей поверхности имеет около 200 ресничек длиной 5—8 мкм и диаметром 0,15—0,3 мкм. Каждая такая ресничка обладает собственным двигательным устройством — аксонемой. Частота биения ресничек равна 10—15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли 86 и микроорганизмов по направлению к носоглотке. Чужеродные частицы, бактерии, химические вещества, попадающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи, разрушаются ферментами и проглатываются. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен ко входу в нос. Общее время прохождения слизи от передних отделов полости носа до носоглотки составляет 10—20 мин. На движение ресничек влияют различные факторы: воспалительные, температурные, различные химические вещества, изменение рН, контакт между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия и др. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое вливание сосудосуживающих или других капель в нос длительное время (более 2 нед) наряду с лечебным эффектом оказывает отрицательное влияние на функцию мерцательного эпителия. К защитным механизмам относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородные тела, пылевые частицы, попадая в полость носа, вызывают рефлекс чиханья: воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Обонятельная функция. Обонятельный анализатор относится к органам химического чувства, адекватным раздражителем которого служат молекулы пахучих веществ (одоривекторы). Пахучие вещества достигают обонятельной области вместе с воздухом при вдыхании через нос. Обонятельная область (reg. olfactoria) начинается от обонятельной щели (rimaolfactorius), которая находится между нижним краем средней носовой раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Для восприятия запаха необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, что вызывает образование большого количества завихрений, направленных в обонятельную зону (такой вдох человек делает, когда нюхает). Существуют различные теории обоняния. Химическая теория (Цваардемакера). Молекулы пахучих веществ (одоривекторы) адсорбируются жидкостью, покрывающей волоски обонятельных клеток, и, приходя в контакт с ресничками этих клеток, растворяются в липоидной субстанции. Возникшее возбуждение распространяется по цепи нейронов к корковому ядру обонятельного анализатора. Физическая теория (Гейникса). Различные группы обонятельных клеток возбуждаются в ответ на колебания определенной частоты, свойственные определенному одоривектору. Физико-химическая теория (Мюллера). Возбуждение органа обоняния возникает благодаря электрохимической энергии пахучих веществ. 87     В животном мире существуют аносматики (дельфины), мик-росматики (человек) и макросматики (грызуны, копытные и др.). Обоняние у животных развито значительно в большей степени, чем у человека. Так, у собаки оно в 10 000 раз сильнее, что обусловлено тесной связью жизненных функций с обонянием.Нарушение обоняния может быть первичным, когда оно связано с патологией рецепторных клеток, проводящих путей или центральных отделов обонятельного анализатора, и вторичным, возникающим при нарушении притока воздуха к обонятельной области. Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает (аносмия) при воспалительных процессах, полипозных изменениях слизистой оболочки, атрофических процессах. Околоносовые пазухи играют в основном резонаторную и защитную функции. Резонаторная функция носа и околоносовых пазух. Они, являясь воздухоносными полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участвуют в формировании индивидуального тембра и других характеристике голоса. Маленькие полости (решетчатые ячейки, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку величина полости пазух в норме у взрослого человека не изменяется, то и тембр голоса сохраняется на всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра происходят при воспалении пазух в связи с утолщением слизистой оболочки. Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. Паралич или отсутствие мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью {rhinolaliaaperta); обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровождается закрытой гнусавостью (rhinolaliaclausa). У хорошего хирурга должен быть глаз орла, сердце льва и руки женщины. Авиценна 2.3. Заболевания наружного носа Заболевания наружного носа имеют во многом схожую клиническую картину с кожными заболеваниями других локализаций. Ниже будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания наружного носа, такие как фурункул, рожистое воспаление, сикоз, термические повреждения и др., имеющие свои особенности в клинике, методах диагностики и лечения. 2.3.1. Аномалии развития носаs ; Аномалии — пороки развития органа, связанные с наличием в генотипе патологического мутантного гена, вызывающего нарушение эмбриогенеза. Нарушение эмбриогенеза может быть связано с воздействием вредных факторов (злоупотребление алкоголем, вирусная инфекция и др.), особенно во 2-м месяце эмбрионального развития, когда формируется лицевой скелет. Пороки развития kнаружного носа очень разнообразны и варьируют от резко ! выраженных уродств до слабозаметных аномалий. Часто встречаются сочетанные дефекты твердого или мягкого неба, верхней губы, недоразвитие мозга и др. В клинической практике удобна классификация, предложенная Б.В. Шеврыгиным (1996), который выделяет следующие группы врожденных дефектов носа. а Агенезия — полное недоразвитие органа. а Гипергенезия — избыточное развитие органа. а Гипогенезия — недоразвитие органа. А Дистопия — нарушение нормального положения органа. А Дисгенезия — неправильное развитие органа. а Персистенция — сохранение эмбриональных структур при рождении. Врожденные уродства носа. Такие уродства могут быть в виде двойного носа, расщепления носа, при котором обе его половины могут быть разъединенными, возможно формирование носа в виде одного или двух хоботов, пороков развития носовых раковин и др. Среди других пороков развития могут встречаться дермоид-ные кисты и свищи спинки носа. При нарушении эмбрионального развития в участках, соответствующих эмбриональным щелям, остаются зачатки эпителия, из которых возникают кисты. Они представляют собой небольшую припухлость круглой формы, мягкой консистенции, расположены, как правило, в области спинки носа. Содержимое кисты — это крошковид-ная сальная масса, среди которой встречаются пучки волос. Дермоидная киста может прорваться наружу с формированием стойкого одного или нескольких свищевых ходов. Свищи не сообщаются с полостью носа, могут самостоятельно временно закрываться, но затем прорываются вновь. Врожденные атрезии хоан. Они возникают в связи с тем, что в эмбриональном периоде мезенхимная ткань, закрывающая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана может окостеневать. Атрезия хоан может быть полной или неполной, одно-или двусторонней, передней или задней, костной или мягкоткан- нои. 89     Двусторонняя полная атрезия может быть причиной асфиксии и смерти новорожденного, поскольку отсутствует рефлекс открывания рта при дыхании. Новорожденный приспосабливается к ротовому дыханию не раньше 2-й или 3-й недели жизни. При частичной атрезии хоан возникают различной степени выраженности нарушение носового дыхания, а также патологические явления в виде неправильного развития лицевого скелета и зубочелюстной системы.Диагностика. Врожденную атрезию хоан диагностируют с помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды, рентгеноконтрастных методов. Наиболее ценную информацию дают эндоскопические методы. Лечение. Врожденные аномалии лечат только хирургически, что зависит от характера аномалии, выраженности дефекта органа и окружающих тканей, функциональных нарушений и др. Различные пластические (иногда многоэтапные) операции позволяют добиться хороших косметических результатов. Операции по поводу свища и кисты но/са заключаются в полном удалении свищевого хода, тщательней отсепаровке и удалении стенок кисты. Оставшиеся даже небольшие участки эпителия могут привести к рецидиву. Хирургическое вмешательство при атрезии хоан осуществляется эндоназалъным или внутриротовым способом через твердое небо. При операции удаляют костные или мягкоткан-ные образования, закрывающие просвет хоан, а оголенную кость и раневую поверхность закрывают лоскутами слизистой оболочки из окружающих тканей для профилактики рецидива. У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии троакаром делают прокол места заращения и через нос вводят катетер для дыхания. Cessante causa, cessat effectus. С прекращением причины прекращается действие. 2.3.2. Фурункул носа Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки. Этиология. Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появлению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение организма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные 90 сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками), вызывает острое гнойное воспаление носа. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез. Если два фурункула и более сливаются, то образуется карбункул, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают. Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в область пещеристого синуса (sinuscavernosus) или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутричерепного осложнения и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула является область преддверия полости носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале заболевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечеткими границами, небольшая отечность мягких тканей с образованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отечность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой стержень фурункула — стадия абсцедирования. В момент созревания фурункула могут наблюдаться признаки общей интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника. В некоторых случаях возможно одновременное образование рядом расположенных фурункулов с последующим формированием нескольких гнойно-некротических стержней и возникновением обширного инфильтрата — развивается карбункул. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при пальпации, возрастает общая интоксикация. При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диабет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная терапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз пещеристого синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Она базируется на данных объективного осмотра и не представляет затруднений. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь 91  и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для распознавания стадии развития фурункула учитывают время его возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтрата, зондирование верхушки фурункула. |