Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Клиника. Зависит от характера патологического процесса в пазухе. Заболевание вызывает периодические или постоянные, различной интенсивности головные боли в области лба, периодическую заложенность носа и образование слизисто-гнойно-го отделяемого из полости носа, понижение обоняния. Боли могут быть и диффузные, усиливающиеся при наклонах головы вперед. При пальпации и перкуссии определяется болезненность в области проекции передней и нижней стенки лобной пазухи. Хронический фронтит часто протекает с вовлечением в процесс решетчатых ячеек и может вызывать орбитальные и внутричерепные осложнения. При этом возникают боли в области глазницы при движении глазного яблока, экзофтальм, хемоз, может нарушиться зрение. При передней риноскопии обнаруживают отечность или гиперплазию передних отделов средней носовой раковины, вызывающие блокирование канала лобной пазухи, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое по латеральной стенке полос- 154  Рис. 2.29. Гнойный правосторонний фронтит. а _ обзорная рентгенограмма; б — компьютерная томограмма.  ти носа, полипозно-измененную слизистую оболочку в среднем носовом ходе. Диагностика. Она не представляет трудностей и основана на данных анамнеза, характерных жалобах больного, результатах клинического и инструментального осмотра, эндоскопического и рентгенологического исследований (при необходимости с введением контрастных препаратов), данных КТ (рис. 2.29). Лечение. Терапия хронического фронтита зависит от формы воспаления и клинических проявлений. Экссудативные (катаральная, серозная, аллергическая) формы лечат консервативно; продуктивные, альтеративные, смешанные формы (полипозно-гнойную, гиперпластическую, грибковую и др.) — 155   Рис. 2.30. Радикальная операция на лобной пазухе. а — разрез кожи; б — формирование соустья с дренажем по Преображенскому. хирургически. Консервативные методы направлены в основном на восстановление функции канала лобной пазухи и обеспечение оттока содержимого из нее. Для этого используют вливание сосудосуживающих капель в нос, анемизацию с адреналином на ватнике или турунде среднего носового хода, зондирование пазухи лобной канюлей с отсасыванием содержимого. Хороший эффект может оказать применение синус-катетера "ЯМИК", позволяющего активно отсасывать содержимое одновременно всех пазух на стороне поражения с промыванием и введением антибиотиков. Если остиомеатальная область блокирована гиперплазиро-ванной средней носовой раковиной, большим решетчатым пузырьком, гиперплазированным крючковидным отростком, полипами и др., эффективно щадящее эндоназальное эндоскопическое хирургическое вмешательство. В частности, производят расширение канала лобной пазухи, удаляют патологически измененные ткани. Однако эта операция имеет ограничения при элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции. Неэффективность щадящих методов лечения, а также рецидивирующие процессы и появление признаков осложнений являются показанием для наружных (радикальных) операций. Наиболее распространенной операцией на лобной пазухе является радикальный метод Риттера—Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому. Другие модификации (Киллиана, Белоголовова) применяют редко. 156 Метод Риттера—Янсена. Разрез делают по верхнему краю глазницы от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки глазницы до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 2x1 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости, отправляют их на гистологическое исследование. Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (6—8 мм в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее нового канала лобной пазухи по Б.С. Преображенскому (рис. 2.30). Трубку фиксируют на коже шелковой нитью. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3— 4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку. Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эту операцию применяют при наличии крупных лобных пазух. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикальности, с хорошим косметическим эффектом за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области благодаря формированию костно-надкостничного "мостика". 2.5.5. Острое воспаление ячеек решетчатого лабиринта Острый этмоидит (ethmoiditisacuta) — острое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Оно встречается часто и по частоте занимает второе место после воспаления верхнечелюстных пазух. Причиной заболевания служат острый ринит, острые респираторные заболевания, грипп и др. Предрасполагающими факторами являются анатомо-топогра-фическое расположение выводных соустий ячеек решетчатого лабиринта, узость среднего носового хода, искривления перегородки носа и др. На этом фоне даже незначительный отек слизистой оболочки полости носа вызывает затруднение оттока из решетчатых ячеек с полной блокадой в области остиомеа-тального комплекса. Анатомическая близость выводных соустий способствует воспалению и в решетчатых ячейках практически при воспалении в любой околоносовой пазухе. Клиника. Как и при любом воспалительном процессе, для острого этмоидита характерны общие и местные симптомы. Общая симптоматика характеризуется повышением темпе- 157  ратуры тела (37—38 °С), которая держится в течение 6—7 дней, слабостью, разбитостью. Больного могут беспокоить головные боли различной интенсивности с локализацией чаще всего в области корня носа и глазницы (патогномоничный признак). Эти болевые симптомы чаще зависят от раздражения чувствительных окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва.Местные симптомы: заложенность в носу и затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из полости носа, понижение обоняния различной выраженности. В детском возрасте и у ослабленных больных при высоковирулентной инфекции разрушается часть костных стенок решетчатых ячеек, появляются отек и гиперемия внутреннего угла глазницы, прилежащих отделов верхнего и нижнего век на стороне заболевания. Здесь может образоваться закрытая эмпиема (закрытый гнойник), откуда гной может прорваться в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи глазного яблока, экзофтальмом, хемозом, болью при движении глазного яблока, понижением зрения, нарастанием интоксикации. Диагностика. Она основывается на характерных жалобах, данных анамнеза. При передней риноскопии отмечают отечность и гиперемию слизистой оболочки в области средней носовой раковины, слизисто-гнойные выделения из-под средней носовой раковины или из области обонятельной щели при воспалении задних решетчатых ячеек. Для лучшего осмотра проводят предварительную анемизацию слизистой оболочки в этой области. Эндоскопическое исследование позволяет тщательно рассмотреть область выхода естественных отверстий решетчатых ячеек и дифференцировать гнойные выделения из передних  Рис. 2.31. Гнойные выделения из-под средней носовой раковины (эндофотография). ячеек (передний этмоидит) или задних ячеек из обонятельной щели (задний этмоидит) (рис. 2.31). На рентгенограммах и особенно при КТ видно затемнение решетчатых ячеек, эти данные наиболее важны для установления диагноза. Лечение. Острый этмоидит при отсутствии осложнений лечат консервативно. Местное лечение направлено прежде всего на уменьшение отека слизистой оболочки носа и, следовательно, на улучшение оттока из пораженных околоносовых пазух. С этой целью в нос закапывают сосудосуживающие препараты. Лучше действуют аппликации в область среднего носового хода на 1—2 мин турунды, пропитанной раствором адреналина. Эффективны комбинированные препараты, содержащие сек-ретолитики, антибиотики, и обезболивающие препараты в виде эндоназальных спреев (ринофлуимуцил, изофра, полидекса с фенилэфрином и др.), физиотерапевтические процедуры (УВЧ, терапевтический лазер). Эффективно применение синус-катетера "ЯМИК", позволяющего производить отсасывание содержимого и введение лекарственных препаратов в околоносовые пазухи на стороне поражения. Общее лечение показано при наличии повышенной температурной реакции, интоксикации организма. Назначают антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, доксициклин и др.), десенсибилизирующие препараты (димедрол, гисманал, кларитин), симптоматическое лечение. При появлении осложнений (эмпиемы, субпериостального абсцесса, флегмоны клетчатки глазницы и др.) необходимо хирургическое вмешательство — эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта, вскрытие абсцесса века или клетчатки глазницы наружным или эндоназальным эндоскопическим методом. 2.5.6. Хроническое воспаление ячеек решетчатого лабиринта Хронический этмоидит (ethmoiditischronica) — хроническое воспаление слизистых оболочек ячеек решетчатого лабиринта. Как правило, оно является продолжением недиагностирован-ного или недолеченного острого этмоидита. Занимая центральное положение по отношению к другим пазухам, хронический этмоидит очень часто является сочетанным процессом или вторичным осложнением при их воспалении. Формированию хронического этмоидита способствуют также частые острые инфекционные заболевания, снижающие реактивность организма, наличие аденоидных вегетации, искривление перегородки носа и др. В большинстве случаев встречается катаралъно-серозная, гнойная или гиперпластическая формы хронического этмоидита, которые характеризуются значительным утолщением и гипер- 159   Рис. 2.32. Полипы, выходящие из-под носовой раковины и обту-рирующие общий носовой ход. а — вид при эндоскопии; б — удаление полипной петлей. плазией слизистой оболочки, полипозной метаплазией слизистой оболочки в области среднего носового хода, что особенно хорошо видно при эндоскопическом исследовании. Причиной полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым, местные аллергические реакции. Полипы чаще множественные, различных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа (рис. 2.32). В некоторых случаях полипы длительно давят на стенки носа и вызывают даже их наружную деформацию. Патоморфология. Полипы представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки. Происходит диффузная инфильтрация ткани нейтрофилами, встречаются и другие клетки (эозинофилы, лаброциты, плазматические клетки), очаговая метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный плоский эпителий. Клиника. Общие симптомы слабо выражены и зависят от 160 активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает латентно. В период рецидива больного беспокоят выделения из носа слизистого или гнойного характера, головная боль чаще в области корня носа, чувство тяжести в области переносицы, усиливающееся при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При осложненном течении хронического этмоидита процесс может перейти в глазницу, тогда будут наблюдаться припухлость верхнего века, сглаживание верхневнутреннего угла глаза; глазное яблоко смещается вперед. При пальпации возникает болезненность в области корня носа и у медиального угла глаза (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным каналам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной общей реакцией и интоксикацией организма. Диагностика. При риноскопии обнаруживают отечность слизистой оболочки средней носовой раковины и среднего носового хода, слизисто-гнойные или гнойные выделения из-под средней носовой раковины или из верхнего носового хода в обонятельной щели. С помощью эндоскопов можно дифференцировать источник гноя: под средней носовой раковиной — передний этмоидит, в верхнем носовом ходе или на задней стенке носоглотки — задний этмоидит. Длительное течение этмоидита характеризуется такой гиперплазией средней носовой раковины, что последняя соприкасается с перегородкой носа, блокируя остиомеатальный комплекс. Характерны единичные или множественные полипозные образования различных размеров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабиринта. На рентгенограммах околоносовых пазух или при КТ выявляется затемнение на соответствующей стороне ячеек решетчатого лабиринта. Значимость этих данных особенно велика, поскольку нет другого метода, например пункционного, чтобы исследовать содержимое внутри ячеек решетчатого лабиринта. Лечение. При неосложненном течении хронического этмоидита вначале проводят консервативное лечение. Для уменьшения отека слизистой оболочки и свободного оттока содержимого из воспаленных пазух используют различные сосудосуживающие препараты в виде капель, аэрозолей (сано-рин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффективны комбинированные препараты, содержащие антибиотик, сосудосуживающий препарат и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля, полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Применяют физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область пазух 5—7 раз (при отсутствии полипов), эндоназально электрофорез 2 % раствора хлорида кальция, 1 % раствора димедрола или фонофорез гидрокортизона 7—10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко используют метод диастолизации — сгущение и разрежение воз-ДУха в полости носа с отсасыванием содержимого из пазух. 161  При отсутствии эффекта консервативную терапию сочетают с различными хирургическими методами: корригирующими внутриносовыми операциями; септопластикой, полипо-томией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта; частичной резекцией гиперплазирован-ных участков средней носовой раковины; краевой (щадящей) резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.У многих больных после полипотомии наблюдаются неоднократные рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном периоде назначают местную кортикостероидную терапию в течение 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), коррекцию иммунного статуса. Внутриносовые операции целесообразно проводить с применением оптических систем: жестких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значительно улучшает технику эндоназальной хирургии. Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомию производят под местной аппликационной анестезией с использованием 5 % раствора кокаина, 2 % раствора дикаина или 10 % раствора лидокаина. Предварительно необходимы премедикация внутримышечной инъекцией 2 % раствора промедола, 0,1 % раствора атропина и тавегила, а также анемизация операционного поля с использованием адреналина. В хирургическом кресле больной находится в полусидячем положении. На первом этапе производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых ячеек надо расширить средний носовой ход путем смещения (надлома) медиально средней носовой раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно спереди назад вскрывают частично передние и средние решетчатые ячейки. При поражении задних решетчатых ячеек проникают через базальную пластинку средней носовой раковины в задние ячейки, вскрывая таким образом весь решетчатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации. Большую опасность представляет проникновение инструмента через решетчатую пластинку решетчатой кости в полость черепа. Это приводит к ликворее, менингиту и другим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения решетчатой пластинки, необходимо учитывать особенности ее топографии. Решетчатая пластинка, располагаясь по средней линии, часто находится ниже свода полости носа. Поэтому в течение всей операции при манипуляциях инструментами необходимо придерживаться латерального направления, приближение к средней линии может привести к ранению решетчатой пластинки. Нужно также иметь в виду, что расположение и 162 количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуальны, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая ячейка или ее нет. В большинстве случаев достаточно удалить часть пораженных решетчатых ячеек, что приводит к санации остальных под влиянием консервативного лечения. 2.5.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи Сфеноидит (sphenoiditis) — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочетается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с фронтитом или гайморитом. |