Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 12 из 53

Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, ниж­ние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобожда­ются от работы.

Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим факто­ром лечения является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой полови­ны носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, ока­зывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфичес­кий ринит) имеет симптоматический характер и является вто­ричным проявлением основного заболевания.

Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровож­дается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: повышенная температура тела, головная боль, невралгия трой-

118

ничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепри­нятыми средствами необходимо назначить антивирусные пре­параты (лейкинферон), витамины А и С, аскорутин. Назна­чение антибиотиков оправдано только для профилактики осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус гриппа.

Дифтерийный насморк. Риноскопически он характе­ризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболоч­ке полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание. Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом ката­рального воспаления без образования налетов. Однако кровя­нистые выделения из носа и поверхностные изъязвления по­зволяют правильно установить диагноз, который подтвержда­ется при бактериологическом исследовании.

Дифтерия часто сопровождается признаками общей инток­сикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы, нарушениями функции языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов.

Больным необходима экстренная госпитализация в инфек­ционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки (см. раздел 3.4.2.2).

Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа, носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа, выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины, имеется реакция со стороны регионарных лимфатических уз­лов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние десятилетия в связи <г широким применением антибиотиков тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со стороны носа бывают слабовыраженными.

Лечение проводят в инфекционном стационаре. В первые дни заболевания делают инъекцию поливалентной противо-стрептококковой сыворотки, проводят общую и местную тера­пию (капли в нос), лечение пенициллином.

Коревой насморк. Воспалительные явления в полости носа характерны для острого катарального ринита, сопровож­даются чиханьем, повышением температуры тела, конъюнкти­витом, слезотечением. При риноскопии на слизистой оболочке полости носа и рта, на губах обнаруживают мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком (ринологический симптом кори, или симптом Вельского—Филатова). Характерные пятна на слизистой оболочке носа и щек позволяют установить правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле.

Патогенетического лечения не существует. Необходимы изоляция больного и симптоматическая терапия.

119

Острый ринит гонококковой (сифилитической) этиологии. Он наблюдается у новорожденных от больной матери через 24—48 ч после рождения. Заражение происходит во время родов, сопровождается повышением температуры тела и густыми желто-зелеными гнойными выделениями из носа.

Назначают капли в нос, антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка.

2.4.6. Хронический катаральный ринит

Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой обо­лочки, равномерной припухлостью носовых раковин.

Основные симптомы заболевания — нарушение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холо­де. При лежании на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих ра­ковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слу­ховой трубы (тубоотит).

При передней риноскопии определяются небольшая гипе­ремия и набухание слизистой оболочки в основном в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци-анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое.

Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофичес­кой выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % рас­твором адреналина, галазолином и др.). Значительное умень­шение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их вы­ражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс.

Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, клима­тические) и эндогенные (искривление перегородки носа, уда­ление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата се­ребра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно мож­но рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц).

120

2.4.7. Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitischronicahyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разраста­ние и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже — средней, в местах локализации ка­вернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры.

Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени-

i ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходя­щим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически-

j ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У неко­торых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз-

! личной выраженности. Постоянная заложенность носа обу­словливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolaliaclausa). Гипертрофия заднего конца ниж­ней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой

| трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носо­вой раковины может сдавливаться отверстие носослезного про­тока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнкти­вит.

При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом ниж­ней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть глад­кой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умерен­но гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некото­рых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины.

Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипер­трофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объ­ем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состо­ятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсиро­вано из-за сужения носовых ходов.

Лечение. Применяют различные методы хирургическо­го лечения, целью которых является восстановление носо-

121

вого дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи­рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци­онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других от­делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо­лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию.

При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо­лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа.

Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра­ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией).

Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ­водят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро­пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас­твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис­тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство­ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди­медрола и др.

Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стациона­ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень­шения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро­ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей (рис. 2.20, б).

122

Рис. 2.20. Операции при хроническом гипертро­фическом рините, а — щадящая нижняя кон­хотомия; б — удаление заднего конца при гипер­трофии нижней носовой раковины полипной пет­лей.

Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо проводить щадяще, особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.

Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой мар­левыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном.

В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти­ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозри­мых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофи­рованных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют со­бой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда-

123

Рис. 2.21. Микродебри-деры.

лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизи­стой оболочки (рис. 2.21).

В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения ис­пользуют генератор ультразвука с набором специальных волно­водов. После предварительной аппликационной и инфильтраци­онной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.

Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.

2.4.8. Атрофический ринит

Атрофический ринит (rhinitisatrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизи­стой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспа­лительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас-

124

пространенности процесс может быть локальным или диффуз­ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным.

Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет диффузный характер, может быть проявлением системного за­болевания (например, железодефицитной анемии) с распро­странением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены.

Причиной вторичного атрофического ринита является воз­действие неблагоприятных факторов окружающей среды, про­изводственных или климатических факторов (пыли, газов, пара и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хи­рургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные за­болевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки.

Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрическо­го эпителия в плоский, различной степени выраженности ис­тончение многорядного цилиндрического эпителия и умень­шение количества ресничек, облитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани.

Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому боль­ной пытается удалить их пальцем, что приводит к поврежде­нию слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъ­язвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места.

При передней риноскопии выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно при­липает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образовани­ем корок, которые удаляются при определенном усилии боль­шими кусками и в виде слепков.

Лечение. Применяют комплексную — общую и местную — консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изото­ническим раствором хлорида натрия с добавлением йода (на 200 мл раствора 6—8 капель 10 % спиртового раствора йода). Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос, местную раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в тече­ние 10 дней. Препараты йода усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения

125

и ингаляции полости носа 2—3 % раствором морской соли. Клиническое испытание показало хороший результат от при­менения препарата "Дросса-нос", представляющего собой мазь, в состав которой в качестве активного вещества входит морская соль. Стимулирующим и улучшающим трофику слизистой обо­лочки полости носа эффектом обладает гелий-неоновый лазер эндоназально 7—10 процедур по 5—10 мин.

Из средств общего воздействия назначают биогенные сти­муляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримы­шечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум-лек).

2.4.9. Озена

Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специ­фическим, неприятным запахом.