Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
![]()
|
Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, нижние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобождаются от работы. Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим фактором лечения является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой половины носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, оказывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания. Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфический ринит) имеет симптоматический характер и является вторичным проявлением основного заболевания. Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровождается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: повышенная температура тела, головная боль, невралгия трой- 118 ничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепринятыми средствами необходимо назначить антивирусные препараты (лейкинферон), витамины А и С, аскорутин. Назначение антибиотиков оправдано только для профилактики осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус гриппа. Дифтерийный насморк. Риноскопически он характеризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболочке полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание. Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом катарального воспаления без образования налетов. Однако кровянистые выделения из носа и поверхностные изъязвления позволяют правильно установить диагноз, который подтверждается при бактериологическом исследовании. Дифтерия часто сопровождается признаками общей интоксикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы, нарушениями функции языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов. Больным необходима экстренная госпитализация в инфекционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки (см. раздел 3.4.2.2). Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа, носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа, выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины, имеется реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние десятилетия в связи <г широким применением антибиотиков тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со стороны носа бывают слабовыраженными. Лечение проводят в инфекционном стационаре. В первые дни заболевания делают инъекцию поливалентной противо-стрептококковой сыворотки, проводят общую и местную терапию (капли в нос), лечение пенициллином. Коревой насморк. Воспалительные явления в полости носа характерны для острого катарального ринита, сопровождаются чиханьем, повышением температуры тела, конъюнктивитом, слезотечением. При риноскопии на слизистой оболочке полости носа и рта, на губах обнаруживают мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком (ринологический симптом кори, или симптом Вельского—Филатова). Характерные пятна на слизистой оболочке носа и щек позволяют установить правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле. Патогенетического лечения не существует. Необходимы изоляция больного и симптоматическая терапия. 119 ![]() ![]() ![]() ![]() Назначают капли в нос, антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка. 2.4.6. Хронический катаральный ринит Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой оболочки, равномерной припухлостью носовых раковин. Основные симптомы заболевания — нарушение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холоде. При лежании на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих раковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слуховой трубы (тубоотит). При передней риноскопии определяются небольшая гиперемия и набухание слизистой оболочки в основном в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци-анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое. Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофической выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % раствором адреналина, галазолином и др.). Значительное уменьшение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их выражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс. Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, климатические) и эндогенные (искривление перегородки носа, удаление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата серебра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц). 120 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит Хронический гипертрофический ринит (rhinitischronicahyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разрастание и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже — средней, в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры. Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени- i ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходящим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически- j ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У некоторых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз- ! личной выраженности. Постоянная заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolaliaclausa). Гипертрофия заднего конца нижней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой | трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носовой раковины может сдавливаться отверстие носослезного протока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит. При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом нижней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некоторых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины. Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипертрофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состоятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсировано из-за сужения носовых ходов. Лечение. Применяют различные методы хирургического лечения, целью которых является восстановление носо- 121 ![]() ![]() При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию. При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой оболочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа. Эти операции можно сочетать со смещением носовых раковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией). Оперативные вмешательства в полости носа обычно производят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атропин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизистую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др. Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стационаре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для уменьшения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофированную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей (рис. 2.20, б). 122 ![]() Рис. 2.20. Операции при хроническом гипертрофическом рините, а — щадящая нижняя конхотомия; б — удаление заднего конца при гипертрофии нижней носовой раковины полипной петлей. Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо проводить щадяще, особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа. Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой марлевыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном. В настоящее время в связи с внедрением в медицину оптических систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозримых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофированных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют собой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда- 123 ![]() ![]() Рис. 2.21. Микродебри-деры. лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизистой оболочки (рис. 2.21). В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения используют генератор ультразвука с набором специальных волноводов. После предварительной аппликационной и инфильтрационной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов. Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание. 2.4.8. Атрофический ринит Атрофический ринит (rhinitisatrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас- 124 пространенности процесс может быть локальным или диффузным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным. Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет диффузный характер, может быть проявлением системного заболевания (например, железодефицитной анемии) с распространением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены. Причиной вторичного атрофического ринита является воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, производственных или климатических факторов (пыли, газов, пара и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки. Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрического эпителия в плоский, различной степени выраженности истончение многорядного цилиндрического эпителия и уменьшение количества ресничек, облитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани. Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъязвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места. При передней риноскопии выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются при определенном усилии большими кусками и в виде слепков. Лечение. Применяют комплексную — общую и местную — консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода (на 200 мл раствора 6—8 капель 10 % спиртового раствора йода). Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос, местную раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в течение 10 дней. Препараты йода усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения 125 ![]() Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримышечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум-лек). 2.4.9. Озена Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специфическим, неприятным запахом. |