Главная страница
Навигация по странице:

  • Диагностика.

  • : 148 . ■ ■, ., ... , ■ •• ,., : . . .. ; ,.

  • Острый фронтит

  • Хронический фронтит

  • Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич


    Скачать 7.7 Mb.
    НазваниеПальчун Владимир Тимофеевич
    АнкорПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    Дата28.01.2017
    Размер7.7 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    ТипДокументы
    #64
    страница15 из 53
    1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   53

    Клиника. Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются дли­тельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо­вого дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо­бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха­ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ­ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по­нижение слуха.

    В период ремиссии общее состояние и самочувствие боль­ного вполне удовлетворительные, наступает определенное при­выкание к патологическим явлениям и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хрони­ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд­шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости во­круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

    Хронический гайморит часто сочетается с воспалением яче­ек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответ­ствующую симптоматику.

    При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли-зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противопо­ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной­ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени­ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

    Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов комплексного общеклинического и местного обследова­ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являют­ся рентгенография околоносовых пазух, а при неясной карти­не — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо­вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя-

    146

    тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо­вание флоры и чувствительность к антибиотикам.

    Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.

    При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на­чинают с консервативного лечения.

    При продуктивных, алътеративных, смешанных формах пока­зано хирургическое лечение.

    Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства.

    Консервативные методы лечения включают мест­ную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи­телия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, в период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чув­ствительности микрофлоры.

    Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со­судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо­лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед­рином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания, угнетению функции мерцательного аппарата.

    Среди консервативных методов лечения наиболее эффек­тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст­ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти­ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы. (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с рас­твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен­тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек-°м (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен-°м отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,

    147

    дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7—8.

    При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне­челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение.

    Продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже есть стойкие морфологические изменения и консервативные методы в лучшем случае на короткий период несколько умень­шат активность патологического процесса.

    Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро­нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" (особенно при гемисинуситах).

    Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев­тических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую-щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевти­ческих процедур служат высокое артериальное давление, опу­холевые заболевания, значительная температурная реакция.

    При общей терапии хронического гайморита назначают ан­тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин-ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро­тивляемость организма, витамины и др.

    Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи опре­деляется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру­гими симптомами, показано хирургическое лечение.

    Необходимо отметить, что в комплексной терапии хрони­ческих воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи ле­чение должно быть направлено и на устранение предраспола­гающих или причинных факторов. При одонтогенных гаймо­ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва­тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз­расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривлении пере­городки носа или гипертрофических процессах необходима

    : 148 . ■ ■, ., ... , ■ •• ,., :. . .. ; ,.

    предварительная или сочетанная одномоментная хирургичес­кая коррекция внутриносовых структур.

    Хирургическое лечение показано при пролифератив-ных, альтеративных и смешанных формах. Операции на верх­нечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирурги­ческих подходов — внутриносового (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).

    Эндоназальные методы в настоящее время, как правило, при­меняют с использованием современных оптических систем: жест­ких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария. Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.

    Экстраназальные методы обеспечивают наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую опера­цию называют радикальной.

    Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.

    Наиболее распространенной в клинической практике является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла—Люка (рис. 2.26).

    Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон­тальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолжают до пятого—шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распато­ром мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до разме­ров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепа-национное отверстие имеет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологичес­ки измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюст­ной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решетчатые ячейки, поэтому их вскрывают и удаляют патологически изме­ненные ткани в области верхнего медиального угла верхнече­люстной пазухи. Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5x1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа

    149






    Рис. 2.26. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку, а — разрез под губой; б — трепанация передней стенки верхнечелюстной пазухи; в — ложка, введенная в верх­нечелюстную пазуху через сформиро­ванное соустье с полостью носа.

    так, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.

    Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и область решетчатого лабиринта вводят длин­ную узкую марлевую турунду, пропитанную йодоформом или антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи через контрапертуру в нижний носовой ход, а затем через преддверие полости носа выводят наружу. Турунду удаляют че­рез 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон), который удаляют также на следующий день.

    При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с ра­дикальной операцией по Колдуэллу—Люку производят пласти­ческое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.

    После операции больной находится в стационаре 6—7 дней,

    150

    за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза растворами антисептиков. Назначают анальгетики, антигиста-минные препараты, симптоматические средства. Целесообраз­на антибактериальная терапия в течение нескольких дней.

    2.5.3. Острое воспаление лобной пазухи

    Острый фронтит (frontitis acuta) — острое воспаление слизи­стой оболочки лобной пазухи.

    Этиология и патогенез. Они аналогичны таковым воспали­тельных заболеваний других пазух и рассмотрены в начале раздела 2.5. Особенностями является то, что только лобные пазухи сообщаются со средним носовым ходом не отверстием, а узким каналом лобной пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это тоже способствует нарушению оттока из пазухи и возникновению воспаления. Развитие воспаления в лобной пазухе всегда свя­зано с опасностью распространения процесса из пазухи в по­лость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричереп­ные и орбитальные осложнения.

    Клиника. Основными симптомами острого фронтита явля­ются локальная боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области или разлитого характера, за­ложенность в носу и гнойные выделения из полости носа. В области проекции пазухи часто появляются припухлость, ги­перемия кожи, которые могут распространяться на внутренний угол глазницы, верхнее веко.

    Общая симптоматика характеризуется слабостью, недомога­нием, повышением температуры тела (38—39 °С), иногда озно­бами, воспалительной реакцией крови (лейкоцитоз, сдвиг фор­мулы влево, увеличение СОЭ).

    Диагностика. При передней риноскопии определяются гной­ное отделяемое по латеральной стенке носа из-под средней носовой раковины, утолщение ее слизистой оболочки, гипере­мия.

    При перкуссии и пальпации отмечаются болезненность в об­ласти передней стенки лобной пазухи, а также медиального угла глаза на стороне поражения. При наклоне головы вперед усиливаются боли в области лба и появляется чувство тяжести в голове.

    Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проек­циях и КТ — наиболее информативные методы исследования, позволяющие оценить объем и глубину пазух, выявить в них гнойный процесс. В затруднительных случаях с диагностичес­кой целью производят трепанопункцию лобной пазухи.

    Лечение. Как правило, лечение консервативное, направ­лено на улучшение дренирования пазухи через канал лобной пазухи и борьбу с инфекцией посредством местной и общей

    151






    Рис. 2.27. Трепанопункция лобной пазухи.

    а — разметка лобной пазухи; б — момент трепанации с использова­нием трепанобора Антонюк.

    противовоспалительной терапии. Местное лечение включает так называемую высокую адренализацию — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирую-щими препаратами (адреналином, эфедрином, галазолином, нафтизином и др.). Эти же препараты назначают в виде капель в нос 4—5 раз в день.

    Физиотерапевтическое лечение (при отсутствии интоксика­ции организма) включает местные тепловые процедуры в виде согревающих компрессов; УВЧ на область лобных пазух, 8—10 процедур; эндоназально КУФ 6—8 сеансов; лазеротерапию.

    Эффективно применение синус-катетера "ЯМИК", позво­ляющее аспирировать содержимое пазухи с последующим про­мыванием ее противовоспалительными препаратами.

    При наличии температурной реакции необходима и общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спект­ра действия (аугментин, амоксиклав, доксициклин, клафоран, цефазолин и др.), антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, гисманал и др.), анальгетики (цитрамон-П, аскофен, максиган и др.). Желательно провести исследование гноя на флору и определить чувствительность к антибиотикам, однако, учитывая временной промежуток лабораторного исследования, как правило, применяют антибиотики широкого спектра дей­ствия с последующей коррекцией (при необходимости).

    При наличии гнойного процесса, подтвержденного рентге­нологическими исследованиями или данными КТ, необходимо зондирование лобной пазухи специальной изогнутой канюлей или трепанопунщия лобной пазухи. Зондирование удается не всегда из-за извитости канала лобной пазухи, гиперплазиро-ванного крючковидного отростка, увеличенного большого ре­шетчатого пузырька и др.

    Поэтому трепанопунщия лобной пазухи в настоящее время остается наиболее эффективным методом эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи.

    Прибор для трепанопункции (М.Е. Антонюк) состоит из сверел, устройства, обеспечивающего ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, набора специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи. Перед операцией производят разметку для определения точки трепанопункции: проводят вертикальную срединную ли­нию по центру лба и спинке носа, вторую линию проводят горизонтально перпендикулярно к первой по костному краю надбровной дуги, третья линия является биссектрисой прямого угла между первой и второй линиями. Отступя на 1 — 1,5 см от угла отмечают точку для наложения трепанобора (рис. 2.27). При этом обязательна корректировка положения и глубины пазухи по прямой и профильной рентгенограммам.

    Трепанопункцию производят как в стационарных, так и

    152


    поликлинических условиях. Под местной инфильтрационной анестезией (1 % раствор новокаина, 2 % раствор лидокаина и др.) с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи в заранее намечен­ной точке. Момент про­хождения сверлом толстой костной стенки лобной па­зухи определяется ощуще­нием "проваливания". Че­рез сделанное отверстие контролируют заднюю стен­ку и глубину пазухи зон­дом, в отверстие, проделан­ное трепанобором, вставля­ют специальную канюлю, через которую в последую­щем промывают лобную пазуху через ее канал и вво­дят лекарственные препара-

    153


    Рис. 2.28. Рентгенограмма в боковой проекции. Положе­ние канюли в лобной пазухе после трепанопункции.

    ты в течение 2—7 дней. В некоторых случаях после трепано-пункции контролируют положение канюли в пазухе по рент­генограмме в боковой проекции (рис. 2.28).

    Лобную пазуху можно проколоть специально заточенной иглой и через ее нижнюю (глазничную) стенку, где последняя тоньше. В просвет иглы вставляют выпускник (подключичный катетер), иглу удаляют, катетер фиксируют на коже, через него промывают пазуху. Однако близость глазницы делает пункцию через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтитель­ной.

    Хирургическое лечение используют в случае затяжно­го (более 3—4 нед) течения острого фронтита или стойкой блокады канала лобной пазухи. С помощью эндоскопов про­изводят эндоназальное вскрытие лобной пазухи, в случае внут-риорбитальных и внутричерепных осложнений показана ради­кальная операция на лобной пазухе с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.

    2.5.4. Хроническое воспаление лобной пазухи

    Хронический фронтит (frontitischronica) хроническое воспа­ление слизистой оболочки лобной пазухи.

    Острое воспаление лобной пазухи, продолжающееся более 1 мес, необходимо рассматривать как хроническое. Наиболее частой причиной хронического фронтита являются недолечен­ный острый фронтит, стойкое нарушение проходимости канала лобной пазухи. Предрасполагающим фактором служит гипер­трофия средней носовой раковины, искривление перегородки носа, вызывающие блокирование остиомеатального комплекса, полипозный гаймороэтмоидит и др.
    1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   53


    написать администратору сайта