Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
![]()
|
ПО Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, применяют также заранее приготовленный и простерилизован-ный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластичных тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. При сильном кровотечении или неэффективности передней тампонады показана задняя тампонада. Одновременно следует определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание одногруппной крови с гемостатической целью, но не более 150—200 мл (или кровезаменителей, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады (рис. 2.18) заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязывают его крест-на-крест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать размеру дистальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе. Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резинового катетера через кровоточащую половину носа, катетер проводят до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки, стоя справа от больного, провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у преддверия полости носа над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в 2 раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку. Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е сутки, а при возобновлении кровотечения — на 7—8-й день. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после 111 ![]() Рис. 2.18. Задняя тампонада носа. а, б, в — этапы операции. ![]() Струйные кровотечения из сосудов решетчатого лабиринта и ветвей клиновидно-небной артерии при их идентификации могут быть надежно остановлены с помощью эндоскопического метода и биполярного коагулятора. Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетчатые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где, как правило, и находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру. Учитывая, что основным источником носового кровотечения обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной 112 ![]() Рис. 2.19. Перевязка наружной сонной артерии. артерии, при неэффективности других мероприятий перевязывают наружную сонную артерию, причем не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений, как правило, не вызывает. Классический подход к наружной сонной артерии осуществляется разрезом по переднему краю грудиноключично-сосце-видной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8—10 см (рис. 2.19). Для этого больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают на здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи (platysma), фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны под подкожной мышцей шеи наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудиноключично-сосце-видной мышцы можно пропальпировать пульсацию сосудисто-нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы, последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней располагается сосудисто-нервный пучок. Кнаружи находится внутренняя яремная вена, кнутри и кпереди — общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними — блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной артерии. Для отличия наружной сонной артерии от внутренней необходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же от бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щитовидная и язычная артерии. 113 ![]() ![]() При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных повреждением крупных сосудов, производят ангиографию и под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьезным осложнением этой операции могут быть обескровливание значительных участков мозга и как следствие параличи. Кроме описанных способов остановки носового кровотечения, необходимо проводить общую и местную гемостатичес-кую и симптоматическую терапию. Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон (этам-зилат), андроксон, паадба и др. Внутривенно вводят 10 % раствор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим действием обладают переливание крови и ее компонентов (100—150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства. К переливанию крови необходимо относиться крайне осторожно в связи с возможностью заразить больного тяжелыми инфекциями, такими как гепатит, ВИЧ и др. 2.4.5. Острый ринит Острый ринит (rhinitisacuta) — очаг острой инфекции в полости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он наблюдается как самостоятельное заболевание — неспецифическое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит. Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация в полости носа и носоглотке сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц со сниженной резистентностью (особенно с хроническими заболеваниями или ослабленных после острых заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы слизистой оболочки и инородные тела в полости носа, после оперативных вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может быть и производственный фактор — механические и химические раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической 114 |и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли |и т.д.). Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения характеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе-|ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за-|тем в дальнейшем прекращается движение ресничек мерцательного эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой I оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа постепенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются |десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки. Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-| нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в различной степени в зависимости от стадии заболевания. ] В типичной клинической картине выделяют три стадии тече-(ния: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозных вы-| делений, III — стадия слизисто-гнойных выделений. I стадия (сухая стадия раздражения) обычно 'продолжается несколько часов, редко 1—2 сут. Больного бес- j покоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, | царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37 "С и более. При передней I риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов | слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого. II стадия (стадия серозных выделений) характери зуется нарастанием воспаления, появляется большое количе ство прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из со- Р судов (транссудат). Одновременно усиливается функция бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа становится красной, слегка припухшей, с болезненными тре- щинами. В этот период ощущение жжения и сухости уменьшается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу. III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений) наступает на 4—5-й день от начала заболевания. Характеризу ется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеле новатого отделяемого, что обусловлено наличием в нем фор менных элементов крови (клеток воспаления) — пропотеваю щих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия. В последующие дни количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается 115 ![]() ![]() ![]() При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свидетельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистрируемое на рентгенограммах. Продолжительность острого ринита зависит от иммунобиологического состояния организма и состояния слизистой оболочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затянуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму. Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных путей, дерматит преддверия полости носа. Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также способствует распространению воспалительного процесса в среднее ухо. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком могут начинаться острые респираторные заболевания и воспалительный процесс в полости носа является одним из локализованных видов заболевания дыхательных путей. Острый ринит надо дифференцировать от острого специфического ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, 116 гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клинические особенности и риноскопические признаки этих заболеваний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде случаев острый ринит необходимо дифференцировать от хронических форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно установить диагноз. Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насморка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина1 или парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло. В I стадии применяют препараты местного симптоматического действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введения), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3—5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, однако они хорошо действуют и во II стадии. Во II стадии при выраженной воспалительной и микробной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламидных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф (предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстановления носового дыхания используют сосудосу- 1 ![]() 117 ![]() В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры, назначают поливитамины. Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляции и др. не следует проводить дольше 8—10 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патологических процессов: нарушаются функция мерцательного эпителия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, при этом рот должен быть приоткрыт. |