Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8). А Восходящая глоточная артерия (a. pharyngeaascendens) — ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отдела глотки. 194  Рис. 3.8. Кровоснабжение глотки. 1 — нисходящая небная артерия; 2 — верхнечелюстная артерия; 3 — наружная сонная артерия; 4 — общая сонная артерия; 5 — язычная артерия; 6 — восходящая небная артерия; 7 — лицевая артерия; 8 — верхняя щитовидная артерия.
Небную миндалину снабжает кровью восходящая глоточная артерия (a. pharyngeaascendes), восходящая небная артерия (a. palatinaascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии — г. tonsil-larisa. facialis. Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные сплетения {plexuspharyngeusanterioretposterior), располагающиеся в мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularisinterna). Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образо- 195  вания глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих сосудов не имеют.Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образовании глоточного нервного сплетения (plexuspharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечивается в основном за счет языкоглоточного нерва (п. glosso-pharyngeus). Средний и нижний отделы — от возвратного гортанного нерва (п. laryngeusreccurens), ветви блуждающего нерва. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — внутренней ветвью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва. 3.2. Клиническая физиология глотки Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: в акте приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной, резонаторной и речевой функциях. Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — сокращаются в виде перистальтики констрикторы глотки, мышцы мягкого неба и небных дужек. Глотание — сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую — произвольную, глоточную — непроизвольную (быструю) и пищеводную — непроизвольную (медленную). Первая фаза акта глотания произвольная; подъемом языка пищевой комок продвигается за небно-язычные дужки. Эта 196 фаза находится под контролем коры большого мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная. Эта фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов мягкого неба и глотки. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая преддверие гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхнего констриктора глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний констрикторы охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза — непроизвольная, длительная. Приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Продолжительность акта глотания 6—8 с. Акт приема пищи воздействует на многие физиологические функции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен. Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода и достигает входа в желудок без участия констрикторов глотки и мышц пищевода. Этот процесс длится 2—3 с. На передней и задней поверхностях слизистой оболочки мягкого неба, на задней стенке глотки, язычной поверхности надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, благодаря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется 4 вида вкусовых ощущений: 1) сладкий; 2) кислый; 3) соленый и 4) горький. Вкусовые раздражения передаются барабанной струной (chorda tympani), языкоглоточным (п. glossopharyngeus) 1 блуждающим (п. vagus) нервами. У детей поверхность распространения вкусовых ощущений более обширна, чем у взрослых. Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса проис- 197  ходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опущенном мягком небе.Высота голоса и его тембровая окраска зависят не только от подвижной части резонаторов. Во многом эти свойства определяются формой и размерами твердого неба. Врожденные дефекты твердого неба, возникновение в полости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и параличи мягкого неба и др.) приводят к патологическому изменению тембра голоса — гнусавости (rhinolalia) и искаженному произнесению звуков речи. Различают два вида гнусавости — открытую гнусавость (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa). При открытой гнусавости носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются и между ними образуется широкая щель, через которую основная струя воздуха направляется в полость носа. Открытая гнусавость наблюдается при врожденных незаращениях твердого и мягкого неба, дефектах твердого и мягкого неба, при укорочении мягкого неба, парезах и параличах мягкого неба. При выключении носового резонанса развивается закрытая гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сращении мягкого неба с задней стенкой глотки, новообразованиях, хоанальных полипах. В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы. При спокойном дыхании через нос мягкое небо свободно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется от полости глотки. Однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, мягкое небо поднимается, язык уплощается и опускается, пропуская воздушную струю. Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого неба и языка является основной причиной храпения (ронхопа-тии), которое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мягким небом и удлиненным небным язычком при отсутствии глоточного рефлекса и резком снижении тонуса мышц небного язычка и мягкого неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь и много курящих. Возникновению храпа способствует нарушение носового дыхания, например, вследствие образования полипов носа, при аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы тела у людей с короткой и толстой шеей и др. Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ 198 (химические и термические воздействия) происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживается, что задерживает более глубокое проникновение раздражающего вещества. Одновременно расслабляются мышцы, расположенные выше инородного тела, что способствует его выталкиванию наружу В глотке воздух продолжает после полости носа согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищеварительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы, витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани. 3.3. Физиология лимфаденоидного глоточного кольца Согласно предложенной Б.С. Преображенским (1950) классификации, лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфатическую (нодулярную) и лимфоидную (экстранодулярную), лежащую вне фолликулов. Под лимфатической тканью следует понимать лимфоциты, сгруппированные в фолликулы, под лимфоидной тканью — диффузное скопление лимфоидных элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соединительной ткани. Лимфатические структуры организма делят на три группы:
Таким образом, схематично можно выделить 4 ступени в системе лимфоэпителиального барьера глоточного кольца, в частности в небных миндалинах. Слизистая оболочка индалины — первый барьер, при несостоятельности которого возникает ангина. Второй барьер — стенка кровеносных осудов миндалины — гистогематический, при его несо-оятельности в кровь попадают микробы или их токсины, 199      Рис. 3.9. Схема лимфаденоидно-го глоточного кольца. 1 — небные миндалины; 2 — глоточная миндалина (аденоиды); 3 — язычная миндалина; 4 — трубные миндалины. вызывая метатонзиллярные заболевания. Третий барьер — капсула миндалины, нарушение этого барьера вызывает паратонзиллит. Четвертый барьер — регионарные шейные лимфатические узлы. Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название "лимфаденоидное глоточное кольцо" Вальдейера—Пирогова (рис. 3.9). Образуют его две небные миндалины (I и II), одна глоточная, или носоглоточная, — аденоиды (III), одна язычная (IV) и две трубные (V—VI). Иногда встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных карманах и в области желудочков гортани (морганиевы желудочки). Имеется ряд признаков, отличающих небные миндалины от других лимфоидных образований глотки, что позволяет небным миндалинам занять особое место в лимфаденоидном глоточном кольце. Эти признаки следующие. ▲ В небных миндалинах имеются лакуны и крипты, разветвления крипт достигают 4—5-го порядка, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а расщелины или борозды, без разветвлений. а Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности в миндалинах. В глоточной миндалине лимфоэпителиальный симбиоз распространяется на всю поверхность эпителия, что связано с постоянным характером раздражителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпите- 200 лиальный симбиоз сохраняется и в криптах. Значительная извилистость системы крипт обеспечивает длительный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт, необходимый для выработки антител. В язычной миндалине лимфоэпителиальный симбиоз выражен слабо. а Небные миндалины окружены "ложной" капсулой — плотной соединительнотканной оболочкой, покрывающей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы в отличие от "истинной" капсулы паренхиматозных органов, которые полностью окутаны плотной соединительнотканной оболочкой. Глоточная и язычная миндалины капсулы не имеют. А В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебе-ра, которые в отличие от таковых глоточной и язычной миндалин сообщаются с криптами. ▲ Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14—15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20—30 годам. Инволюция небных миндалин начинается также в 14—15 лет, однако сохраняются они до преклонного возраста. Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., является образование лимфоцитов — лимфопо-эз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани. Изучение иммунологической роли небных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение небных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, это в свою очередь лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт — их узость и извилистость, способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины. Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителооб-разовательным) органом, небные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Небные миндалины составляют лишь 201   незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, расположенного в других органах. Способность небных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохранять эту функцию.Небные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении излишнего количества лимфоцитов. Большая величина площади соприкосновения лимфаденоид-ной ткани с эпителием играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови. Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца и, в частности, небных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты — амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие небных миндалин в оральном пищеварении. Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с эндокринными железами — с вилочковой, щитовидной, поджелудочной железами, корковым веществом надпочечников. Хотя небные миндалины не обладают эндокринными функциями, однако имеется тесная взаимосвязь в системе гипофиз — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания. 3.4. Острые воспалительные заболевания глотки По данным ВОЗ, среди взрослого населения ежегодно наблюдается от 5 до 8 случаев острых воспалений верхних дыхательных путей, большей частью легкого течения. В больших городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, что объясняется частотой контактов, воздействием вредных экзогенных факторов. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей могут вызвать более 300 различных микроорганизмов, специфическую защиту от которых — антитела — человек приобретает в течение всей жизни; уровень антител ко многим возбудителям со временем снижается, делая человека вновь восприимчивым к ним. 3.4.1. Острый фарингит Острый фарингит {pharyngitisacuta) — острое воспаление слизистой оболочки глотки. Как самостоятельное заболевание встречается при непосредственном воздействии инфекционного возбудителя, различных раздражителей (длительное ротовое 202 яыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, алиментарное раздражение и др.). Острый фарингит часто возникает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. |