Главная страница
Навигация по странице:

  • ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

  • Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич


    Скачать 7.7 Mb.
    НазваниеПальчун Владимир Тимофеевич
    АнкорПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    Дата28.01.2017
    Размер7.7 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    ТипДокументы
    #64
    страница18 из 53
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   53
    Глава 3
    ние получила техника операций по Мессерклингеру — когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаружен­ные во время оперативных вмешательств измененные участки по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естест­венное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.

    Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, на­конец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, осо­бенностью операций по Виганду является большая радикаль­ность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчато­го лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной па­зухой под нижней носовой раковиной практически при всех формах гайморита.

    Особенностью эндоскопических операций является обеспе­чение постоянного визуального контроля и, следовательно, высокая точность и функциональность выполняемых действий, минимальное кровотечение, сохранение патологически неиз­мененной слизистой оболочки.

    Labor recedet, bene factum поп ab-scedet.

    Трудности уйдут, а благое дело останется.

    ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

    3.1. Клиническая анатомия глотки

    Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пи­щеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

    Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шей­ного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается она кпереди от шейного отдела позвоночного столба.

    В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки:

    • верхняя стенка глотки — свод (fornixpharyngis) — при­
      крепляется к наружной поверхности основания черепа в
      области базилярной части затылочной кости и тела кли­
      новидной кости;

    • задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной плас­
      тинке (lam. prevertebralis) шейной фасции и соответствует
      телам пяти верхних шейных позвонков;

    • боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и
      наружной сонными артериями, внутренней яремной ве­
      ной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нер­
      вами, симпатическим стволом, большими рогами подъ­
      язычной кости и пластинками щитовидного хряща;

    • передняя стенка глотки в области носоглотки посредством
      хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе со­
      общается с полостью рта.

    В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):

    • верхний — носовая часть, или носоглотка (parsnasalis, epi-
      pharynx);

    • средний — ротовая часть, или ротоглотка (parsoralis, me-
      sopharynx);

    • нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (parsla-
      ryngea, hypopharynx).

    Носоглотка (nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер

    187






    Рис. 3.1. Отделы глотки.

    1 — носоглотка; 2 — ротоглотка; 3 —

    гортаноглотка.

    нередко уменьшен за счет вы­ступа I шейного позвонка (ат­ланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae), со­единяющими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носо­вых раковин находятся во­ронкообразной формы гло­точные отверстия слуховой трубы, соединяющие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограни­чены трубными валиками, образованными выступающи­ми хрящевыми стенками слу­ховых труб. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углуб­ление — глоточный карман — recessus pharyngeus (Розенмюлле-ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, мин­далина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разраста­ния) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слу­ховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хоро­шо развита только в детском возрасте, в дальнейшем она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твер­дого неба.

    Ротоглотка (oropharynx, mesopharynx). Простирается от уров­ня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-точными (задними) дужками.

    Мягкое небо (palatummolle); син. небная занавеска {velumpalatinum) — продолжение твердого неба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии све­шивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном

    188

    образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Зад­няя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого неба носит название язычка (uvula).

    С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-ная (arcuspalatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (arcuspa-latopharyngeus). От задней поверхности небно-язычной (перед­ней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plicatriangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:

    • мышца, напрягающая небную занавеску (т. tensorveli
      palatini) растягивает передний отдел мягкого неба и гло­
      точный отдел слуховой трубы;

    • мышца, поднимающая небную занавеску (т. levatorveli
      palatini), поднимает мягкое небо, суживает просвет гло­
      точного отверстия слуховой трубы;

    • небно-язычная мышца (т. palatoglossus) находится в
      небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверх­
      ности языка и при напряжении суживает зев, сближая
      небно-язычные дужки с корнем языка;

    • небно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus) находится в
      небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боко­
      вой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло-
      точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки
      и гортань.

    Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-ковая ямка, или бухта), fossatonsillaris, дно которой образовано верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фас­цией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — tonsillaepalatinae(рис. 3.2).

    Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) по­верхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы.

    ▲ Зевная поверхность обращена в полость глотки и содер­жит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий мин­далин на большом протяжении контактирует с лимфоид­ной тканью. Крипты более развиты в области верхнего

    189









    полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпи­телий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые ос­татки.

    ▲ Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называе­мой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопет­листую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаро­видными скоплениями, которые называют фолликулами, кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (туч­ные), плазматические.

    Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндали­ны располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутст­вует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.

    А В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы — синус, в котором могут располагаться лимфоидные обра-

    190

    Рис. 3.2. Ротоглотка. 1 — язычок; 2 — небно-язычная (пе­редняя) дужка; 3 — небные миндали­ны; 4 — небно-глоточная (задняя) дужка.

    Рис. 3.3. Строение небной мин­далины.

    1 — лакуна; 2 — фолликул; 3 — соеди­нительнотканная капсула (псевдокап­сула); 4 — трабекула.




    Рис. 3.4. Долька небных минда­лин, расположенная в толще мягкого неба (синус Туртюаля).

    зования, продолжающиеся в виде добавочной доли мин­далины в мягкое небо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость крипт в верхнем полюсе часто способству­ют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутрен­няя сонная артерия, а наружная сонная отстоит пример­но на 4,1 см.

    ▲ Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего по­люса миндалины на расстоянии 1,1—1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная распола­гается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глу­боких и древовидно-разветвленных лакун легко наруша­ется из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки — складкой Гиса.

    Эти анатомо-топографические особенности небных миндалин наряду с псевдокапсулой и отходящими от них трабекулами, расположением в области перекреста пищеводного и дыха­тельного путей создают благоприятные условия для возникно­вения в небных миндалинах хронического воспаления.

    Гортаноглотка (laryngopharynx, hypopharynx). Начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-фоидное скопление) миндалина — tonsillalingualis(рис. 3.5).

    Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками

    191




    Рис. 3.5. Язычная миндалина. 1 — язычная миндали­на; 2 — надгортанник; 3 — голосовая склад­ка; 4 — черпалонад-гортанная складка.

    глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками.

    Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной (tunicafibrosa), соединительнотканной (tunicaadventitia), мышеч­ной (tunicamuscularis), слизистой (tunicamucosa).

    Между мышечной и слизистой оболочками находится под-слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброз­ной ткани, почему этот слой получил название фиброзной обо­лочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатоми­ческим образованиям.

    Слизистая оболочка глотки является продолжением слизи­стой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизис­тую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерца­тельным эпителием, в средней и нижней частях — многоряд­ным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содер­жится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сра­щена с мышечной и не образует складок.

    Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.

    192

    Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пласти­нок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.

    А Верхний констриктор глотки (т. constrictorpharyngissupe­rior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинает­ся спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц про­тивоположной стороны, образуя верхнюю часть средин­ного шва глотки.

    А Средний констриктор глотки (т. constrictorpharyngis те-dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констрик­тором.

    А Нижний констриктор глотки (т. constrictorpharyngisinfe­rior) начинается от наружной поверхности перстневидно­го хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.

    Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и небно-глоточная (т. palatopharyngeus).

    Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatiumperipharyngeum), в котором различают за­глоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.

    А Заглоточное пространство — spatiumretropharyngeum(рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластин­кой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительно­тканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного простран­ства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение.

    Боковое окологлоточное пространство — spatiumlatero-pharyngeum(рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — меди­альной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной

    193






    Рис. 3.6. Заглоточное про­странство.

    1 — предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 — клетчатка заглоточного пространства.

    Рис. 3.7. Боковое окологло­точное пространство. 1 — медиальная крыловидная мышца; 2 — предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 — околоушная железа; 4 — нижняя челюсть; 5 — небная миндалина.

    мышцей на передний и задний отделы. Боковое около­глоточное пространство простирается от основания чере­па вниз, где переходит в средостение.
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   53


    написать администратору сайта