Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Глава 3 ние получила техника операций по Мессерклингеру — когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаруженные во время оперативных вмешательств измененные участки по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естественное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху. Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, наконец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, особенностью операций по Виганду является большая радикальность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной пазухой под нижней носовой раковиной практически при всех формах гайморита. Особенностью эндоскопических операций является обеспечение постоянного визуального контроля и, следовательно, высокая точность и функциональность выполняемых действий, минимальное кровотечение, сохранение патологически неизмененной слизистой оболочки. Labor recedet, bene factum поп ab-scedet. Трудности уйдут, а благое дело останется. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ 3.1. Клиническая анатомия глотки Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань. Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается она кпереди от шейного отдела позвоночного столба. В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки:
В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):
Носоглотка (nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер 187   Рис. 3.1. Отделы глотки. 1 — носоглотка; 2 — ротоглотка; 3 — гортаноглотка. нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae), соединяющими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся воронкообразной формы глоточные отверстия слуховой трубы, соединяющие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление — глоточный карман — recessus pharyngeus (Розенмюлле-ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте, в дальнейшем она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба. Ротоглотка (oropharynx, mesopharynx). Простирается от уровня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-точными (задними) дужками. Мягкое небо (palatummolle); син. небная занавеска {velumpalatinum) — продолжение твердого неба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном 188 образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого неба носит название язычка (uvula). С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-ная (arcuspalatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (arcuspa-latopharyngeus). От задней поверхности небно-язычной (передней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plicatriangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:
Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-ковая ямка, или бухта), fossatonsillaris, дно которой образовано верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — tonsillaepalatinae(рис. 3.2). Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы. ▲ Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего 189    полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки. ▲ Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаровидными скоплениями, которые называют фолликулами, кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (тучные), плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины. А В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы — синус, в котором могут располагаться лимфоидные обра- 190 Рис. 3.2. Ротоглотка. 1 — язычок; 2 — небно-язычная (передняя) дужка; 3 — небные миндалины; 4 — небно-глоточная (задняя) дужка. Рис. 3.3. Строение небной миндалины. 1 — лакуна; 2 — фолликул; 3 — соединительнотканная капсула (псевдокапсула); 4 — трабекула.  Рис. 3.4. Долька небных миндалин, расположенная в толще мягкого неба (синус Туртюаля). зования, продолжающиеся в виде добавочной доли миндалины в мягкое небо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость крипт в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см. ▲ Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1—1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно-разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки — складкой Гиса. Эти анатомо-топографические особенности небных миндалин наряду с псевдокапсулой и отходящими от них трабекулами, расположением в области перекреста пищеводного и дыхательного путей создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Гортаноглотка (laryngopharynx, hypopharynx). Начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-фоидное скопление) миндалина — tonsillalingualis(рис. 3.5). Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками 191     Рис. 3.5. Язычная миндалина. 1 — язычная миндалина; 2 — надгортанник; 3 — голосовая складка; 4 — черпалонад-гортанная складка. глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками. Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной (tunicafibrosa), соединительнотканной (tunicaadventitia), мышечной (tunicamuscularis), слизистой (tunicamucosa). Между мышечной и слизистой оболочками находится под-слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброзной ткани, почему этот слой получил название фиброзной оболочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях — многорядным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сращена с мышечной и не образует складок. Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. 192 Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. А Верхний констриктор глотки (т. constrictorpharyngissuperior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки. А Средний констриктор глотки (т. constrictorpharyngis те-dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констриктором. А Нижний констриктор глотки (т. constrictorpharyngisinferior) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и небно-глоточная (т. palatopharyngeus). Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatiumperipharyngeum), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство. А Заглоточное пространство — spatiumretropharyngeum(рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение. ▲ Боковое окологлоточное пространство — spatiumlatero-pharyngeum(рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — медиальной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной 193    Рис. 3.6. Заглоточное пространство. 1 — предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 — клетчатка заглоточного пространства. Рис. 3.7. Боковое окологлоточное пространство. 1 — медиальная крыловидная мышца; 2 — предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 — околоушная железа; 4 — нижняя челюсть; 5 — небная миндалина. мышцей на передний и задний отделы. Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение. |