Главная страница
Навигация по странице:

  • 4.2. Клиническая анатомия трахеи и пищевода ♦ Трахея Трахея (

  • Топография трахеи

  • Кровоснабжение трахеи.

  • Иннервация трахеи. В

  • Кровоснабжение пищевода. В

  • Иннервация пищевода

  • Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич


    Скачать 7.7 Mb.
    НазваниеПальчун Владимир Тимофеевич
    АнкорПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    Дата28.01.2017
    Размер7.7 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    ТипДокументы
    #64
    страница26 из 53
    1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   53

    Полость гортани (cavitaslaryngis). По форме напоминает пе­сочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этапа (рис. 4.5).

    1. Верхний — преддверие гортани (vestibulumlaryngis) — рас­
      положен между входом в гортань и вестибулярными складками,
      имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу.

    2. Средний — голосовая щель (rimaglottidis) — пространство
      между голосовыми складками, через которое происходит сооб­
      щение с нижним этажом гортани.

    3. Нижний — подголосовая полость, простирающаяся от го­
      лосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной по­
      лости, расширяющейся книзу.

    Вход в гортань {adituslaryngis) спереди ограничен надгортан­ником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными склад­ками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessuspiriformis), которые позади гортани переходят в пище­вод. На дне грушевидного кармана имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки — образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной арте­рией. Углубления между срединной и боковыми язычно-над-гортанными складками, которые соединяют переднюю поверх­ность надгортанника с корнем языка, называются ямками над­гортанника (valleculaeepiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных скла­док слизистой оболочки. Верхняя пара называется вестибуляр­ными складками (plicavestibularis), нижняя — голосовыми склад­ками {plicavocalis). Длина голосовых складок у новорожден­ных составляет 0,7 см, у женщин— 1,6—2 см, у мужчин — 2—2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибуляр­ными складками имеются углубления — желудочки гортани —

    274




    Рис. 4.5. Этажи гортани. 1 — верхний; 2 — средний; 3 — ниж­ний.

    ventriculuslaryngis(морганиевы желудочки), кнаружи и кпере­ди в которых имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки желудоч­ков гортани находится скопле­ние лимфаденоидной ткани. Ширина просвета гортани у мужчин составляет около 15— 22 мм, у женщин — 13—18 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Слизистая оболочка горта­ни является продолжением сли­зистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Го­лосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад-

    гортанные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстлана многослойным плоским эпителием, что важ­но учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.

    4.2. Клиническая анатомия трахеи и пищевода

    Трахея

    Трахея (trachea) это полая цилиндрическая трубка, являю­щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IVV грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди­нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен­кой трахеи (pariesmembranaceustracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч­ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре­делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilaginestra­ilS






    Рис. 4.6. Скелет трахеи.

    cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя по­верхность трахеи выстлана сли­зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель­ным эпителием. В подслизи-стой основе расположены сме­шанные железы, которые вы­рабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней сто­роны трахеи в месте ее разде­ления на два главных бронха образуется выступ полулун­ной формы — место соедине­ния медиальных стенок глав­ных бронхов — киль трахеи (carinatracheae).

    Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продол­жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

    Топография трахеи (рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо­дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар­терия.

    В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо­лагается вилочковая железа.

    Кровоснабжение трахеи. Осуществляется за счет нижней щи­товидной (a. thyroideainferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracicainterna), а также за счет бронхиальных ветвей груд­ной части аорты (гг. bronchiolesaortaethoracicae).

    Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими

    276




    рис. 4.7. Топография трахеи. 1 — щитовидная железа; 2 — общая сонная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — вилочковая железа; 5 — блуждающий нерв.

    узлами гортани, верхними глубокими шейными и перед­ними средостенными узлами. Иннервация трахеи. В ней принимают участие возврат­ный гортанный и блуждаю­щий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нер­ва (п. laryngeusinferior). Сим­патическое влияние представ­лено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cussympathicus).

    • Пищевод

    Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Вни­зу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.

    В пищеводе различают три части:

    • шейную;

    • грудную;

    • брюшную.

    Шейная часть простирается от уровня VI шейного по­звонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 До 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.

    Грудная часть имеет наибольшую длину—15—18 см и заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatusesophageus).

    Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

    Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фрон­тальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края Резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли-

    277









    Рис. 4.8. Физиологические сужения пище­вода.

    вает существование второго сужения пи­щевода. Третье сужение — в месте про­хождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8).

    В шейной части с боков к пищево­ду близко прилежат общие сонные ар­терии и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне IV—V груд­ных позвонков пищевод проходит ря­дом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой до­ли печени.

    Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая оболочка), сред­ний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка).

    Кровоснабжение пищевода. В шей­ной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (a. thyroideain­ferior); в грудной части — пищеводны­ми и бронхиальными ветвями (гг. eso-phagealesetbronchioles); в брюшной час­ти — левой желудочной артерией (a. gast-ricasinistra), нижней левой диафраг-мальной артерией (a. phrenicainferiorsinistra).

    Иннервация пищевода осуществля­ется за счет пищеводного сплетения {plexusesophagialis).

    4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода

    Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и го-лосообразовательную функции.

    Дыхательная функция — гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — трахею, бронхи и легкие. Голо­совая щель при вдохе расширяется, причем размеры ее различ­ны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

    278

    Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вды­хаемый воздух раздражает многочисленные нервные оконча­ния в слизистой оболочке, от которых импульсация по аффе­рентным волокнам верхнего гортанного нерва через блуждаю­щий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, — межребер­ных и мышц диафрагмы.

    Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9).

    1. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гор­
      танная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпа-
      лонадгортанных складок).

    2. Вторая зона — голосовые складки.

    3. Третья зона расположена в подголосовой полости на
      внутренней поверхности перстневидного хряща.

    Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности — тактильной, температурной, хими­ческой. При раздражении слизистой оболочки этих зон насту­пает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие ды­хательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

    Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосовой полости. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыха­тельные пути с воздухом.

    Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образно­му выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм "железнодорожной стрелки". Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгор­танник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, прибли­жаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают над­гортанник с двух сторон и попадают в грушевидные карманы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибу­лярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

    Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

    В механике воспроизведения звуков и формировании речи

    участвуют все отделы дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи

    и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани;

    ) полость рта, глотки, носа и околоносовых пазух, в которых

    279






    Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны горта­ни (указано стрелками).

    происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней че­люсти, губ, неба и щек (верхний резонатор).

    Для образования звука голосо­вая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель отк­рывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Бла­годаря этим силам после растяже­ния и отклонения кверху насту­пает фаза возврата и голосовая щель вновь смыкается, затем цикл повторяется. При этом происхо­дит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одно­временно вибрируют сами голо­совые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию сталь­ной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воз­духа в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука — грудному регистру. Назва­ние это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

    В отличие от этого при фальцете голосовая щель не пол­ностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилием проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью. Поэтому при фальцете звук высокий, но слабее грудного.

    280

    При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем про­тяжении, а лишь в передних 2/з- В заднем отделе остается щель треугольной формы, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом.

    Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота в свою очередь — с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голо­совых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время по­лового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полость рта и носа, являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определен­ный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зави­сят от пола и возраста, отличается исключительной индивиду­альностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

    Физиологическая роль пищевода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подго­товленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотатель­ный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в по­лость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пи­щевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вслед­ствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежа­щий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с.

    Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мус­кулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.
    1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   53


    написать администратору сайта