Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Полость гортани (cavitaslaryngis). По форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этапа (рис. 4.5).
Вход в гортань {adituslaryngis) спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessuspiriformis), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного кармана имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки — образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-над-гортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются ямками надгортанника (valleculaeepiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется вестибулярными складками (plicavestibularis), нижняя — голосовыми складками {plicavocalis). Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см, у женщин— 1,6—2 см, у мужчин — 2—2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления — желудочки гортани — 274  Рис. 4.5. Этажи гортани. 1 — верхний; 2 — средний; 3 — нижний. ventriculuslaryngis(морганиевы желудочки), кнаружи и кпереди в которых имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки желудочков гортани находится скопление лимфаденоидной ткани. Ширина просвета гортани у мужчин составляет около 15— 22 мм, у женщин — 13—18 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад- гортанные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстлана многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний. 4.2. Клиническая анатомия трахеи и пищевода ♦ Трахея Трахея (trachea) — это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной — перепончатой стенкой трахеи (pariesmembranaceustracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilaginestrailS   Рис. 4.6. Скелет трахеи. cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизи-стой основе расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы — место соединения медиальных стенок главных бронхов — киль трахеи (carinatracheae). Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела. Топография трахеи (рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная артерия. В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа. Кровоснабжение трахеи. Осуществляется за счет нижней щитовидной (a. thyroideainferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracicainterna), а также за счет бронхиальных ветвей грудной части аорты (гг. bronchiolesaortaethoracicae). Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими 276  рис. 4.7. Топография трахеи. 1 — щитовидная железа; 2 — общая сонная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — вилочковая железа; 5 — блуждающий нерв. узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними средостенными узлами. Иннервация трахеи. В ней принимают участие возвратный гортанный и блуждающий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нерва (п. laryngeusinferior). Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cussympathicus). • Пищевод Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм. В пищеводе различают три части:
Шейная часть простирается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 До 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки. Грудная часть имеет наибольшую длину—15—18 см и заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatusesophageus). Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок. Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края Резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли- 277    Рис. 4.8. Физиологические сужения пищевода. вает существование второго сужения пищевода. Третье сужение — в месте прохождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8). В шейной части с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне IV—V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени. Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая оболочка), средний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка). Кровоснабжение пищевода. В шейной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (a. thyroideainferior); в грудной части — пищеводными и бронхиальными ветвями (гг. eso-phagealesetbronchioles); в брюшной части — левой желудочной артерией (a. gast-ricasinistra), нижней левой диафраг-мальной артерией (a. phrenicainferiorsinistra). Иннервация пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения {plexusesophagialis). 4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и го-лосообразовательную функции. Дыхательная функция — гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры ее различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи. 278 Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, от которых импульсация по афферентным волокнам верхнего гортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, — межреберных и мышц диафрагмы. Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9).
Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности — тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов. Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосовой полости. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом. Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм "железнодорожной стрелки". Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные карманы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи. Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции. В механике воспроизведения звуков и формировании речи участвуют все отделы дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; ) полость рта, глотки, носа и околоносовых пазух, в которых 279   Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны гортани (указано стрелками). происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор). Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза возврата и голосовая щель вновь смыкается, затем цикл повторяется. При этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию стальной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воздуха в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука — грудному регистру. Название это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки. В отличие от этого при фальцете голосовая щель не полностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилием проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью. Поэтому при фальцете звук высокий, но слабее грудного. 280 При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем протяжении, а лишь в передних 2/з- В заднем отделе остается щель треугольной формы, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом. Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота в свою очередь — с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полость рта и носа, являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зависят от пола и возраста, отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Физиологическая роль пищевода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотательный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пищевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с. Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода. |