Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Диагностика. Основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, болезненное жевание). Если фурункул локализуется у входа в слуховой проход, то его нередко можно видеть без помощи инструментов; в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания бывает заметен просвечивающийся стержень, а после опорожнения можно увидеть кратерообразное углубление на припухлости, откуда выделяется гной. Фурункул дифференцируют от мастоидита, являющегося осложнением острого отита. При фурункуле наружного уха в отличие от мастоидита припухлость и болезненность будут выражены прежде всего в области прикрепления ушной раковины, при мастоидите — в области сосцевидного отростка, иногда определяется нависание задневерхнеи стенки в костном отделе; кроме того, для мастоидита характерно снижение слуха, а на рентгенограммах височной кости определяется затемнение. При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не изменяется. При обследовании больного необходимо проводить исследование крови и мочи на содержание глюкозы и стерильность. Лечение. С первых дней заболевания применяют антибио- 368 тики, стремясь добиться абортивного течения воспалительного процесса. Антистафиллококковым действием обладают окса-циллин, ампициллин — оба препарата назначают по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки, прием за 1 ч до еды. При более тяжелом течении рекомендуется аугментин по 0,375 г 3 раза в день либо препараты из группы цефалоспоринов — цефалексин, цефазо-лин. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную смесью в равных пропорциях 3 % спиртового раствора борной кислоты и глицерина. Такие турунды оказывают местное противовоспалительное действие. Назначают жаропонижающие и противовоспалительные средства — панадол, эфе-ралган. Иногда, особенно при рецидивирующих фурункулах, применяют аутогемотерапию (внутримышечные инъекции крови, взятой из вены больного в количестве от 4 до 10 мл, с промежутком 48 ч). В отдельных случаях назначают стафилококковый анатоксин. С медикаментозной терапией сочетают физиолечение: УФО, УВЧ, СВЧ. К вскрытию фурункула прибегают в тех случаях, когда фурункул созрел (обычно на 4-й день заболевания), усилился болевой синдром, выражены инфильтрация окружающих тканей, регионарный лимфаденит. Разрез делают под местной инфильтрационной анестезией в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной и с целью дренажа в слуховой проход вводят турунду с гипертоническим раствором, которую меняют через 3—4 ч. Общее укрепляющее лечение имеет важное значение, однако при назначении терапевтических средств и процедур следует принять во внимание данные исследования других органов и систем. ♦ Диффузный наружный отит Диффузный наружный отит (otitisexternadiffuse) — это гнойное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода, распространяющееся и на костный отдел, на подкожную жировую клетчатку и нередко на барабанную перепонку. Причиной заболевания является инфицирование кожи слухового прохода при механической, термической или химической травме, при гнойном среднем отите. Воспаление имеет разлитой характер. Среди возбудителей встречается грамполо-жительная Pseudomonasaeruginosa, S. pyogenes, особую форму составляют грибковые поражения. Развитию диффузного наружного отита способствуют нарушение углеводного обмена, снижение резистентности организма, аллергические проявления в организме. Клиника. Заболевание может протекать в острой и хронической формах. В острой стадии отмечается зуд кожи, болезненность при надавливании на козелок, гнойные выделения из Уха. При отоскопии в острой стадии отмечаются гиперемия и 369  инфильтрация кожи, более выраженные в перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени просвет слухового прохода. В глубине его можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом.При хроническом течении заболевания симптомы менее выражены, на первый план выступает утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки вследствие воспалительной инфильтрации. Дифференциальный диагноз. Проводят его прежде всего с заболеванием среднего уха, а также с грибковым и вирусным отитом. Учитывается тот факт, что при наружном отите в отличие от среднего отита не нарушена острота слуха. Для исключения грибкового поражения проводят исследование на грибы. Наконец, при вирусной инфекции наблюдается характерная герпетическая сыпь и пузырьки на задней поверхности ушной раковины, на мочке и на задней стенке слухового прохода, а при гриппе — характерные геморрагические пузыри. Лечение. Назначают диету с исключением острых и пряных блюд, ограничением углеводов, богатую витаминами. Проводят гипосенсибилизирующую (димедрол, супрастин, тавегил, кла-ритин, препараты кальция) и противовоспалительную терапию с учетом результатов посева на флору и ее чувствительности к различным антибактериальным средствам. При обострении процесса и наличии выделений из уха производят промывание раствором фурацилина 1:5000 с последующим тщательным высушиванием. Назначают капли в ухо (например, полидекса — ушные капли), при зуде назначают 2—5 % белую ртутную мазь, 1 % ментол в персиковом масле, 1—2 % спиртовой раствор салициловой кислоты. Хороший эффект дает применение мазей, содержащих глюкокортикосте-роиды: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др. С медикаментозной терапией хорошо сочетать физиотерапию: УФО, УВЧ, облучение стенок наружного слухового прохода гелий-неоновым лазером. При упорном рецидивирующем течении показано применение антистафилококкового анатоксина, аутогемотерапия. ♦ Рожистое воспаление Рожистое воспаление (erysipelas) — острое инфекционно-ал-лергическое заболевание кожи и подкожной жировой клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи наружного уха и прилежащих отделов. Заболевание может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с лица и головы. Возбудителем чаще является р-гемолитический стрептококк группы А, развитию про- 370 цесса благоприятствует нарушение защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированием ушной раковины и наружного слухового прохода при расчесах, трещинах, царапинах кожи, особенно при гноетечении из уха. Клиника. Жалобы на жжение и болезненность в области уха. Наиболее характерным признаком является выраженная гиперемия и инфильтрация кожи ушной раковины, включая мочку. Пораженный участок четко отграничен от окружающей здоровой кожи как окраской, так и припухшим валиком. Воспаление нередко распространяется на сосцевидный отросток и напоминает мастоидит. Буллезная форма рожи протекает с образованием пузырьков с серозным содержимым. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью. В тяжелых случаях течение заболевания длительное, с периодическими затиханиями и обострениями процесса, в легких — выздоровление наступает в течение 3—5 дней. Дифференциальный диагноз. Дифференцировать рожу приходится чаще от перихондрита ушной раковины. Отличительным признаком является распространение воспаления при роже на мочку и соседние участки кожи. При мастоидите в отличие от рожи наблюдаются воспалительные изменения барабанной перепонки, возможно нависание задневерхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, нарушается слух. При гнойном среднем отите распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка является признаком рожи. Лечение. Для предупреждения передачи инфекции окружающим лицам показана изоляция больного. В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия. Назначают олететрин, эритромицин, линкомицин, пенициллин, антибиотики цефалоспоринового ряда. При затяжном или рецидивирующем течении заболевания проводят повторные курсы лечения, обязательно меняя антибиотик. Используют также гипосенсибилизирующие средства, витамины, биостимуляторы. Местно целесообразно назначать УФО, противовоспалительные средства. ♦ Отомикоз Отомикоз (otomycosis) — грибковое заболевание наружного, среднего уха и послеоперационных полостей. Этиология. Этиологическим фактором являются разнообразные грибы, возможно, в сочетании с бактериальной флорой. Это могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida, либо плесневые грибы: Aspergillus, Penicillium, Mucorи др. Нередко наблюдается сочетанное поражение наружного слухового прохода, когда при культуральном исследовании одновременно определяется бактериальная и грибковая флора (например, Candidaи золотистый или эпидермальный стафилококк). Ми- 371    котическое поражение встречается в 25—30 % отитов различной этиологии.Развитию грибкового отита способствуют предшествующие экзематозные дерматиты, длительное гноетечение из уха, микротравмы кожи наружного слухового прохода. Предрасполагающими факторами к развитию грибковой флоры являются длительное применение гормональных препаратов, дисбакте-риоз вследствие местной или системной антибиотикотерапии, нарушение обмена веществ, иммунодефицитные состояния, обусловленные разнообразными местными и общими факторами. Определенную роль играет аллергический компонент. В наружном слуховом проходе для жизнедеятельности грибов имеются благоприятные условия: свободный доступ атмосферного воздуха, обеспечивающий необходимые для питания грибов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, повышенная влажность и постоянство температуры. Развиваясь, грибы образуют густые сплетения мицелия, чем вызывают воспаление кожи. Клиника. Заболевание развивается постепенно, симптомы нарастают по мере прорастания мицелия гриба в глубину кожи и обусловлены как механическим повреждением тканей кожи слухового прохода, так и ферментативным, токсическим действием грибов. Больные жалуются на зуд, болезненность в ухе, ощущение полноты, заложенность и шум в ухе, умеренные выделения. Иногда появляется головная боль на стороне пораженного уха. Вначале симптомы обычно менее выражены, чем при наружном отите бактериальной природы, но по мере прогрессирования заболевания выраженность их нарастает. При отоскопии отмечаются гиперемия и инфильтрация стенок наружного слухового прохода на всем его протяжении, однако после удаления патологического содержимого барабанная перепонка обычно хорошо обозревается. Характер и цвет отделяемого зависят от особенностей возбудителя данного микоза. Так, при плесневом микотическом поражении отделяемое в наружном слуховом проходе представляет скопление казеоз-ных масс, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть различным: черно-коричневым при поражении грибом Aspergillusniger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillusflavus, серо-черным при поражении Aspergillusfumigatus. При пеницил-лезе отделяемое может быть различных оттенков желтого цвета, иногда не отличимое от ушной серы. Кожа наружного слухового прохода при кандидозе покрыта желтовато-белыми корочками, творожистыми пленками, легко снимающимися, иногда эти наложения выходят на кожу ушной раковины. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха. При кандидозном поражении наблюдается умеренное сужение 372 просвета наружного слухового прохода, больше выраженное в перепончато-хрящевом отделе, при аспергиллезе процесс локализуется преимущественно в костном отделе наружного слухового прохода. При поражении стенок послеоперационной полости отсутствует эпидермизация, отмечается рост грануляций, а полость нередко бывает заполнена специфическим отделяемым. Диагностика. Диагноз отомикоза устанавливают на основании характерных клинических проявлений заболевания, результатов микроскопического исследования патологического отделяемого и посева его на питательные среды с целью определения видовой принадлежности гриба. Лечение. Проводят с учетом общего состояния организма и вида гриба — возбудителя заболевания. Так, по отношению к плесневым грибам (например, различные виды Aspergillus) основу местной противогрибковой терапии составляют нитро-фунгин, экзодерил, ламизил; к грибам Candida— клотримазол (канестен), низорал, микозолон. При сочетанном грибковом и бактериальном поражении эффективными являются экзодерил, батрафен. Хороший эффект дает местное применение противогрибковых препаратов: 1 % раствора или крема клотримазола, 2 % спиртового раствора нитрофунгина, флавофунгина. Предварительно проводят тщательную очистку наружного слухового прохода с перекисью водорода. Затем в слуховой проход вводят турунду, смоченную одним из указанных противогрибковых препаратов, и оставляют в ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 2—3 раза в день в течение 2—3 нед. Эффективно также промывание уха теплым 3 % раствором борной кислоты с последующим вливанием капель 3 % спиртового раствора салициловой кислоты, смазывание кожи слухового прохода 10 % раствором нитрата серебра. В случаях недостаточной эффективности местной терапии и при рецидивах микоза наряду с местной терапией назначают системную противогрибковую терапию: дифлукан (флукона-зол) внутрь по 150 мг в капсулах — по 1 капсуле в сутки в течение 7—14 дней; орунгал (итраконазол) по 100 мг в капсулах по 1—2 капсуле в сутки в течение 2—3 нед; низорал (кетоко-назол) — по 1 таблетке (200 мг) в сутки, продолжительность лечения около 4 нед. При наличии явлений аллергии проводят гипосенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами и препаратами кальция. Больной должен получать питание, богатое витаминами, и исключить из рациона продукты, вызывающие у него аллергические реакции. Профилактика отомикоза включает тщательное соблюдение личной гигиены, предупреждение заноса грибковой инфекции в слуховой проход. Следует учитывать, что бессистемное и бесконтрольное применение антибиотиков и гормональных 373  препаратов может способствовать развитию отомикоза. Профилактической мерой является повышение резистентности организма, предупреждение воспалительных процессов в ухе.♦ Экзема наружного уха Экзема наружного уха (eczema auris externi) — хроническое заболевание с островоспалительными проявлениями, развивающееся в результате раздражения и инфицирования кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Источником раздражения могут быть гнойные выделения при остром и хроническом среднем отите, некоторые медикаменты, чрезмерная влажность, попадание пыли на расчесы кожи. Экзема может возникнуть как проявление непереносимости различных веществ (аллергическая форма экземы) или как одно из проявлений некоторых общих заболеваний (диабет, подагра, другие формы обменных нарушений). Сенсибилизации организма к различным аллергенам способствуют хронические инфекционные поражения кожи (микробные, грибковые, вирусные) и хронические очаговые инфекции других органов (тонзиллит, холецистит и т.д.). Важную роль в генезе экземы играет недостаточность иммунной системы. В детском возрасте возникновению экземы способствуют экссудативный диатез, рахит, кишечная интоксикация, длительное применение мазей и примочек, расчесы, кутание ребенка. У детей в отличие от взрослых часто наблюдается мокнущая форма экземы, а не сухая, которая характеризуется обильным шелушением эпидермиса кожи. Клиника. Различают острую и хроническую, ограниченную и диффузную, мокнущую и сухую формы экземы. При острой экземе в процесс вовлекаются преимущественно поверхностные слои кожи, при хронической наблюдается более глубокое поражение. Гиперемия, инфильтрация кожи при острой экземе приводит к утолщению ушной раковины и сужению просвета наружного слухового прохода. Больного беспокоит постоянный мучительный зуд в ушах. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при их вскрытии серозная жидкость вытекает наружу, отмечается мокнутие. При подсыхании на мокнущей поверхности появляются корки, при этом может образоваться пробка, обтурирующая наружный слуховой проход. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию ограниченного или диффузного наружного отита. Хроническое течение экзематозный процесс приобретает при сенсибилизации организма, при наличии хронических заболеваний, при длительном и повторном воздействии раздражающих факторов. Зуд при хронической экземе выражен в меньшей степени, отмечается утолщение ушных раковин, трещины в области входа в наружный слуховой проход. 374 ■....., .■ -■ .,... ..... „ Дифференциальный диагноз. Экзему следует дифференцировать от рожистого воспаления наружного уха, от ограниченного или диффузного наружного отита, от грибкового поражения. При рожистом воспалении ведущим симптомом является резкая болезненность пораженной области при пальпации, граница воспаления обычно четко очерчена; при экземе этого не наблюдается. Грибковое поражение верифицируется при микологическом исследовании. Лечение. Начинают его с воздействия на основное заболевание, явившееся причиной экземы. Необходимо исключить раздражающее влияние различных эндогенных и экзогенных факторов; в частности, проводится лечение среднего отита, санируются хронические очаги инфекции, при необходимости вносятся коррективы в углеводный обмен. Имеет значение диета с ограничением поваренной соли, углеводов, исключением алкоголя, шоколада, жареных и копченых блюд и т.п. Местно ежедневно проводят гигиенический туалет пораженной области спиртом, при обильных выделениях из уха промывают его теплым 2 % раствором борной кислоты или 0,02 % раствором фурацилина с последующим тщательным высушиванием и припудриванием стенок слухового прохода порошком борной кислоты. После прекращения мокнутия рекомендуют кортикостероидные аэрозоли, кремы, мази (элоком, целесто-дерм, дипросалик, тридерм). Хороший эффект дает смазывание слухового прохода 2—3 % раствором нитрата серебра, 1—2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого и др. Как правило, проводят гипосенсибилизирующую терапию: димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, кларитин, препараты кальция. При упорном течении с инфицированием рекомендуют аутогемотерапию, витамины С, А, группы В, назначают стафилококковый анатоксин. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией: УФО в субэритемных дозах, УВЧ-, лазеро- или магнитолазеротерапией. Для профилактики обострений процесса важно устранить все раздражающие факторы, способствующие развитию дерматитов. Следует исключить мытье ушей водой, так как она провоцирует обострения, строго соблюдать гигиенические правила ухода при гноетечении из уха у больных с острым или хроническим отитом. ♦ Перихондрит ушной раковины Перихондрит ушной раковины (perichondritis auriculae) — ограниченное или диффузное воспаление надхрящницы, при котором в процесс, как правило, вовлекается кожа наружного слухового прохода. Причиной чаще бывает травма кожи и последующее инфицирование, среди возбудителей чаще встречается синегнойная палочка (P. aeruginosa). Возможно возникновение перихондри-та как осложнения фурункула наружного слухового прохода 375    Рис. 5.28. Хондроперихондрит ушной раковины (фото). или диффузного наружного отита. Различают серозный и гнойный перихондрит. |