Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
![]()
|
Клиника. Начальным симптомом перихондрита является боль в области ушной раковины или наружного слухового прохода. Она может предшествовать появлению припухлости кожи наружного уха, которая, появившись, распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. Припухлость кожи вначале бывает неравномерной, носит бугристый характер (рис. 5.28). В дальнейшем появляется флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины резко болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротизированных тканей. В результате происходят рубцевание, сморщивание и обезображивание ушной раковины. Диагностика. Установить диагноз перихондрита несложно, однако в начале заболевания процесс следует дифференцировать от рожистого воспаления и гематомы. Лечение. В начальной стадии заболевания проводят противовоспалительное лечение. Основу его составляют антибиотики широкого спектра действия, к которым наиболее чувствительна синегнойная палочка, (3-лактамазные пенициллины и цефалоспорины остаются антибиотиками, к которым у S. руо-genes в меньшей степени развилась резистентность. С успехом может быть применен внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2 раза в сутки или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 раза в сутки. Из группы макролидов возможно использовать спи-рамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 раза в сутки) или рулид по 0,15 г внутрь 2 приема в сутки). Одновременно назначают местную терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмульсии, пораженную часть раковины смазывают 5 % спиртовым раствором йода, 10 % раствором нитрата серебра. Проводят также физиотерапию: УФО, УВЧ или СВЧ. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание из полости абсцесса некротизированных тканей. В по- 376 лость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков или гипертоническим раствором, который меняют через 3_4 ч. На ухо накладывают асептическую повязку. Перевязки выполняют ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки. После прекращения вьщелений накладывают тугую повязку на ушную раковину. 5.3.3. Серная пробка Серная пробка (cerumen) представляет собой скопление серы, продуцируемой железами, расположенными в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, и спущенного эпидермиса. В норме секрет серных желез, засыхая в комочки или корочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие движений височно-нижнечелюстного сустава и передней стенки слухового прохода. Скоплению серы способствуют узость и извилистость наружного слухового прохода, в ряде случаев гиперфункция серных желез, повышенная вязкость серы. Образование пробок связано с воспалительными процессами, попытками удалять скопление серы и эпидермальных масс в слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и других предметов. При этом серные массы, обычно скапливающиеся в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, проталкиваются в костный отдел, откуда удаление их затруднено. Серная пробка может частично заполнять просвет наружного слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки может быть от желтоватого до темно-коричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или каменистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе, пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, иногда вызывая развитие пролежня. Клиника. Субъективно серная пробка может длительно никак не проявляться либо появляются ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом), иногда рефлекторный кашель. Слух снижается обычно при полной обтурации просвета слухового прохода. Чаще это наблюдается при попадании в ухо воды, которая вызывает набухание серной пробки. Если пробка находится в костном отделе и оказывает давление на барабанную перепонку, могут появиться головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается более значительно. Диагностика. Основывается на анамнезе и данных отоскопии, при которой в просвете наружного слухового прохода видны серные массы, полностью или частично его обтурирую-Щие. Лечение. Удаление серной пробки возможно при промывании наружного слухового прохода либо сухим путем с помо- 377 ![]() ![]() Рис. 5.29. Промывание уха. щью инструментов, чаще всего — зонда с крючком. Перед тем как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание при этом опасно, так как вода, попав через перфоративное отверстие в барабанную полость, может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять пробку в этом случае следует сухим путем. Для промывания используют теплую воду при температуре, близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тошнота и т.д.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предварительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2—3 дней подогретые до 37 °С капли 3 % раствора перекиси водорода или содоглицериновые капли (0,5 г гидрокарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Назначая капли для размягчения серной пробки, больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшиться из-за набухания серной пробки. Промывание производят при помощи шприца Жане емкостью 100—150 мл. Шприц удерживают правой рукой, а левой оттягивают назад и вверх ушную раковину (у маленьких детей — назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубокое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и 378 предупреждает травмирование его стенок. Струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка удаляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью заполняет просвет слухового прохода, можно ушным зондом проникнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает ее (рис. 5.29). После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду, смоченную 3 % раствором борного спирта, ухо на несколько часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может выполнить врач общего профиля, сухим путем — только специалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым зондом. 5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода Инородные тела (corpora aliena) — предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете. Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающиеся в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к обтурации слухового прохода и появлению неприятных ощущений (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение составляют попавшие в наружный слуховой проход живые инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые), вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спиртовых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекращению неприятных для больного движений. Диагноз. Основывается обычно на указании больного о возможности попадания в ухо инородного тела и данных отоскопии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные предметы: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу от ореха, вату и др. Лечение. Не имеет достаточных оснований мнение о том, что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела представляет серьезную опасность для больного и требует оказания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе ино- 379 ![]() ![]() Результатом таких попыток может быть ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хрящевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д. Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, причем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противопоказано при наличии у пациента сухой перфорации барабанной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инородного тела. Промывание невозможно, если инородное тело полностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи. Инструментальное удаление должно быть выполнено опытным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который под контролем зрения заводят за инородное тело (рис. 5.30). Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под наркозом. Если инородное тело через слуховой проход удалить невозможно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью вдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В исключительных случаях, когда инородное тело находится в барабанной полости, приходится прибегать к операции типа радикальной. 380 ![]() Рис. 5.30. Удаление инородного тела из наружного слухового прохода. а неправильное; б — правильное. 5.3.5. Экзостозы наружного слухового прохода Экзостоз (exostosis) представляет собой костное образование, развившееся на стенках наружного слухового прохода. Различают экзостозы на ножке, чаще исходящие из области наружного кольца костного отдела наружного слухового прохода, и плоские, имеющие широкое основание и располагающиеся на всем протяжении одной или нескольких стенок слухового прохода. Размер экзостозов может быть различным — от булавочной головки до такой величины, что они полностью заполняют весь просвет слухового прохода. Эти образования могут быть множественными и распространяться до барабанного кольца. Маленькие экзостозы не вызывают никаких субъективных ощущений и могут быть обнаружены при отоскопии случайно. Экзостозы большой величины почти полностью обтурируют слуховой проход; оставшийся узкий просвет может быть закрыт даже небольшим количеством серы или эпидермисом. Тогда появляются тугоухость, шум и ощущение полноты в ухе, иногда головная боль. Диагноз. Устанавливают его при отоскопии и осторожном ощупывании обнаруженного образования в наружном слуховом проходе ушным зондом. Лечение. Применяют хирургическое лечение, однако вопрос о целесообразности вмешательства решают индивидуально, с учетом величины и вида экзостоза. Иногда обнаруженный экзостоз многие годы не увеличивается в размерах и не вызывает У пациента каких-либо субъективных ощущений. Экзостоз на ножке удаляют эндаурально. Выполняют инфильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина в облас- 381 ![]() ![]() Распространенные плоские экзостозы удаляют, оперируя чаще под наркозом через заушный разрез. Просвет наружного слухового прохода в костном отделе расширяют преимущественно за счет задней стенки, используя боры и ориентируясь на барабанное кольцо. Удаление экзостозов, расположенных поблизости от него, сопряжено с опасностью повреждения структур среднего уха. Для предупреждения рубцового сужения слухового прохода и сохранения его просвета в послеоперационный период используют дилататоры-трубочки из биоинертных метериалов. 5.4. Заболевания среднего уха Заболевания среднего уха встречаются у представителей всех возрастных групп и имеют важное клиническое и социальное значение. Многообразие патогенетических механизмов этих заболеваний определяется особенностями анатомии и физиологии среднего уха, этиологического фактора в каждом конкретном случае, состоянием иммунной системы организма и т.д. В патологический процесс обычно вовлечены все три основных отдела среднего уха (барабанная полость, слуховая труба и сосцевидный отросток), однако выраженность патологических изменений в этих отделах различается. Так, при воспалительных заболеваниях более выраженные патологические изменения обычно выявляются в барабанной полости, затем в слуховой трубе и несколько реже — в сосцевидном отростке. При определении нозологической формы обычно учитывают преимущественное развитие процесса в том или ином отделе среднего уха. Термином "острый средний отит" принято обозначать преимущественное воспаление в барабанной полости, развитие острого воспаления главным образом в слуховой трубе трактуют как евстахиит, в сосцевидном отростке — как мастоидит. По течению различают острый и хронический средний отит, по характеру воспаления — катаральный, серозный и гнойный. Заболевания среднего уха редко бывают первичными. Важную роль в развитии их играет дисфункция слуховой трубы, являющаяся обычно отражением патологических изменений в верхних дыхательных путях. Это определяет своеобразие лечебных подходов, направленных в первую очередь на восстановление нормального функционирования слуховой трубы. При оценке патологического процесса должно учитываться также преобладание морфологической формы воспаления: экс- 382 судативное, пролиферативное, альтеративное. С учетом анато-мо-морфологических особенностей среднего уха развивающиеся в нем воспалительные изменения характеризуются преобладанием экссудативной формы воспаления, когда реакции системы микроциркуляции преобладают над процессами альтерации и пролиферации. В зависимости от степени нарушения сосудистой проницаемости характер экссудата может быть различным и дифференцируется по количеству белка и клеточному составу. Среди различных видов экссудативного воспаления слизистой оболочки среднего уха чаще встречаются катаральное, серозное или гнойное. Реже наблюдаются фибринозное, геморрагическое воспаление, смешанные его формы. 5.4.1. Острый и хронический тубоотит (евстахиит) Тубоотит (tubootitis) — это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы. Для обозначения этого вида патологии применяют, кроме названных, и такие термины: острый или хронический катаральный средний отит, салъпингоотит, туботимпанит и др. Свободного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с умеренно выраженным воспалением в барабанной полости. Причиной острого тубоотита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Проходимость глоточного отверстия слуховой трубы может быть нарушена при распространении инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Инфицирование слуховой трубы происходит при острых респираторных заболеваниях, при гриппе, а у детей, кроме того, при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся катаральным воспалением верхних дыхательных путей. Этиологическим фактором являются вирусы, стрептококки, стафилококки и др. Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются временными причинами нарушения функций слуховой трубы. Более стойкими, приводящими к развитию хронического тубоотита, эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или поли-позный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки. Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие 383 ![]() Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением глоточного отверстия слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней развивается разрежение. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости может появиться транссудат, содержащий до 3 % белка и реже фибрин. Затем могут появиться и клетки воспаления — нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экс-судативной стадии воспаления. Свободного экссудата, образующего уровень жидкости, в этот период в барабанной полости еще нет. Отмеченные изменения позволяют рассматривать острый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы. |