Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 35 из 53

Клиника. Начальным симп­томом перихондрита является боль в области ушной ракови­ны или наружного слухового прохода. Она может предше­ствовать появлению припух­лости кожи наружного уха, ко­торая, появившись, распрост­раняется по всей ушной ра­ковине, исключая мочку. При­пухлость кожи вначале бывает неравномерной, носит бугрис­тый характер (рис. 5.28). В даль­нейшем появляется флюктуа­ция за счет образования гнойного экссудата между надхрящ­ницей и хрящом. Пальпация ушной раковины резко болезнен­на. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторже­нием некротизированных тканей. В результате происходят руб­цевание, сморщивание и обезображивание ушной раковины.

Диагностика. Установить диагноз перихондрита несложно, однако в начале заболевания процесс следует дифференциро­вать от рожистого воспаления и гематомы.

Лечение. В начальной стадии заболевания проводят проти­вовоспалительное лечение. Основу его составляют антибиоти­ки широкого спектра действия, к которым наиболее чувстви­тельна синегнойная палочка, (3-лактамазные пенициллины и цефалоспорины остаются антибиотиками, к которым у S. руо-genes в меньшей степени развилась резистентность. С успехом может быть применен внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2 раза в сутки или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 раза в сутки. Из группы макролидов возможно использовать спи-рамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 раза в сутки) или рулид по 0,15 г внутрь 2 приема в сутки). Одновременно назначают местную терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмуль­сии, пораженную часть раковины смазывают 5 % спиртовым раствором йода, 10 % раствором нитрата серебра. Проводят также физиотерапию: УФО, УВЧ или СВЧ.

При появлении флюктуации необходимо произвести широ­кий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскаб­ливание из полости абсцесса некротизированных тканей. В по-

376

лость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибио­тиков или гипертоническим раствором, который меняют через 3_4 ч. На ухо накладывают асептическую повязку. Перевязки выполняют ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки. После прекращения вьщелений накладывают тугую повязку на ушную раковину.

5.3.3. Серная пробка

Серная пробка (cerumen) представляет собой скопление серы, продуцируемой железами, расположенными в перепончато-хряще­вом отделе слухового прохода, и спущенного эпидермиса.

В норме секрет серных желез, засыхая в комочки или ко­рочки, выпадает наружу при жевании и разговоре вследствие движений височно-нижнечелюстного сустава и передней стен­ки слухового прохода. Скоплению серы способствуют узость и извилистость наружного слухового прохода, в ряде случаев гиперфункция серных желез, повышенная вязкость серы. Об­разование пробок связано с воспалительными процессами, по­пытками удалять скопление серы и эпидермальных масс в слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и других пред­метов. При этом серные массы, обычно скапливающиеся в перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, проталкива­ются в костный отдел, откуда удаление их затруднено.

Серная пробка может частично заполнять просвет наружно­го слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки может быть от желтоватого до темно-коричне­вого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или каме­нистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе, пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, иногда вызывая развитие пролежня.

Клиника. Субъективно серная пробка может длительно ни­как не проявляться либо появляются ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (восприятие собственного голоса зало­женным ухом), иногда рефлекторный кашель. Слух снижается обычно при полной обтурации просвета слухового прохода. Чаще это наблюдается при попадании в ухо воды, которая вызывает набухание серной пробки. Если пробка находится в костном отделе и оказывает давление на барабанную перепо­нку, могут появиться головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается более значительно.

Диагностика. Основывается на анамнезе и данных отоско­пии, при которой в просвете наружного слухового прохода видны серные массы, полностью или частично его обтурирую-Щие.

Лечение. Удаление серной пробки возможно при промыва­нии наружного слухового прохода либо сухим путем с помо-

377



Рис. 5.29. Промывание уха.

щью инструментов, чаще всего — зонда с крючком. Перед тем как приступить к промыванию уха, следует выяснить, не было ли у больного ранее заболевания ушей, после которого могла остаться стойкая сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание при этом опасно, так как вода, попав через пер­форативное отверстие в барабанную полость, может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Удалять пробку в этом случае следует сухим путем.

Для промывания используют теплую воду при температуре, близкой к температуре тела (37 °С). Это позволяет избежать калорического раздражения лабиринта (головокружение, тош­нота и т.д.). Если пробка затвердевшая, рекомендуется предва­рительно ее размягчить, вливая в ухо 3 раза в день в течение 2—3 дней подогретые до 37 °С капли 3 % раствора перекиси водорода или содоглицериновые капли (0,5 г гидрокарбоната натрия, по 5 мл глицерина и дистиллированной воды). Назна­чая капли для размягчения серной пробки, больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшиться из-за набухания серной пробки.

Промывание производят при помощи шприца Жане емкос­тью 100—150 мл. Шприц удерживают правой рукой, а левой оттягивают назад и вверх ушную раковину (у маленьких детей — назад и вниз), выпрямляя тем самым слуховой проход; при этом средний палец левой руки ограничивает слишком глубо­кое проникновение наконечника шприца в слуховой проход и

378

предупреждает травмирование его стенок. Струю воды направ­ляют по верхнезадней стенке слухового прохода. Пробка уда­ляется иногда по частям, иногда целиком. Удаление пробки промыванием возможно лишь в том случае, когда нет полной обтурации слухового прохода. Если пробка полностью запол­няет просвет слухового прохода, можно ушным зондом про­никнуть между стенкой слухового прохода и пробкой, создав отверстие, через которое вода проникает за пробку и вымывает ее (рис. 5.29).

После промывания остатки воды в ухе удаляют с помощью ваты, накрученной на ушной зонд с нарезкой, осматривают барабанную перепонку. В слуховой проход вводят турунду, смоченную 3 % раствором борного спирта, ухо на несколько часов закрывают ватой. Удаление пробки промыванием может выполнить врач общего профиля, сухим путем — только спе­циалист-оториноларинголог. Плотную эпидермальную пробку иногда удаляют ушными щипцами, ложкой или аттиковым зондом.

5.3.4. Инородные тела наружного слухового прохода

Инородные тела (corpora aliena) — предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.

Самые разнообразные инородные тела, чаще встречающие­ся в наружном слуховом проходе у детей, могут длительное время никак не проявлять себя и лишь наслаивающиеся на них сера и эпидермальные массы в конце концов приводят к об­турации слухового прохода и появлению неприятных ощуще­ний (заложенность уха, шум, распирание и т.д.). Исключение составляют попавшие в наружный слуховой проход живые инородные тела (тараканы, клопы, мухи и другие насекомые), вызывающие тягостные ощущения при их движении. Однако вливание в ухо глицерина, любых теплых масляных или спир­товых капель быстро приводит к гибели насекомого и прекра­щению неприятных для больного движений.

Диагноз. Основывается обычно на указании больного о воз­можности попадания в ухо инородного тела и данных отоско­пии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные пред­меты: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупу от ореха, вату и др.

Лечение. Не имеет достаточных оснований мнение о том, что пребывание в наружном слуховом проходе инородного тела представляет серьезную опасность для больного и требует ока­зания ему срочной помощи. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что даже длительное пребывание в ухе ино-

379

родного тела не только не сопряжено с опасностью для боль­ного, но часто даже не вызывает выраженных субъективных проявлений. Гораздо больше вреда могут принести неумелые попытки удаления инородного тела кем-либо из близких па­циента, использующих для этого собственные средства. Стрем­ление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета, зонда, щипцов, а иногда и просто шпильки, вязальной спицы может стать причиной серьезных последствий для больного.

Результатом таких попыток может быть ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хря­щевого отдела вглубь, за физиологическое сужение, откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Могут быть и более серьезные последствия — разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва и т.д.

Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане, при­чем иногда сила нагнетания воды должна быть значительной. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противо­показано при наличии у пациента сухой перфорации барабан­ной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инород­ного тела. Промывание невозможно, если инородное тело пол­ностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи.

Инструментальное удаление должно быть выполнено опыт­ным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который под контролем зрения заводят за инородное тело (рис. 5.30). Манипуляции в глубине слухового прохода обычно весьма болезненны, особенно при наличии воспалительных изменений. Поэтому у детей, а в ряде случаев и у взрослых эти манипуляции следует выполнять под нарко­зом.

Если инородное тело через слуховой проход удалить невоз­можно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу и его удаляют с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и в этих условиях затруднено, расширяют просвет слухового прохода с помощью вдалбливания костной пластинки с его задней стенки. В ис­ключительных случаях, когда инородное тело находится в ба­рабанной полости, приходится прибегать к операции типа ра­дикальной.

380



Рис. 5.30. Удаление инородного тела из наружного слухового прохода.
_а неправильное; б — правильное.

5.3.5. Экзостозы наружного слухового прохода

Экзостоз (exostosis) представляет собой костное образование, развившееся на стенках наружного слухового прохода. Различают экзостозы на ножке, чаще исходящие из области наружного кольца костного отдела наружного слухового прохода, и плос­кие, имеющие широкое основание и располагающиеся на всем протяжении одной или нескольких стенок слухового прохода. Размер экзостозов может быть различным — от булавочной головки до такой величины, что они полностью заполняют весь просвет слухового прохода. Эти образования могут быть мно­жественными и распространяться до барабанного кольца. Ма­ленькие экзостозы не вызывают никаких субъективных ощу­щений и могут быть обнаружены при отоскопии случайно. Экзостозы большой величины почти полностью обтурируют слуховой проход; оставшийся узкий просвет может быть закрыт даже небольшим количеством серы или эпидермисом. Тогда появляются тугоухость, шум и ощущение полноты в ухе, иног­да головная боль.

Диагноз. Устанавливают его при отоскопии и осторожном ощупывании обнаруженного образования в наружном слухо­вом проходе ушным зондом.

Лечение. Применяют хирургическое лечение, однако вопрос о целесообразности вмешательства решают индивидуально, с учетом величины и вида экзостоза. Иногда обнаруженный эк­зостоз многие годы не увеличивается в размерах и не вызывает У пациента каких-либо субъективных ощущений.

Экзостоз на ножке удаляют эндаурально. Выполняют ин­фильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина в облас-

381

ти основания экзостоза и затем долотом соответствующей ши­рины подрубают его ножку.

Распространенные плоские экзостозы удаляют, оперируя чаще под наркозом через заушный разрез. Просвет наружного слухового прохода в костном отделе расширяют преимущест­венно за счет задней стенки, используя боры и ориентируясь на барабанное кольцо. Удаление экзостозов, расположенных поблизости от него, сопряжено с опасностью повреждения структур среднего уха. Для предупреждения рубцового сужения слухового прохода и сохранения его просвета в послеопераци­онный период используют дилататоры-трубочки из биоинерт­ных метериалов.

5.4. Заболевания среднего уха

Заболевания среднего уха встречаются у представителей всех возрастных групп и имеют важное клиническое и соци­альное значение. Многообразие патогенетических механиз­мов этих заболеваний определяется особенностями анатомии и физиологии среднего уха, этиологического фактора в каждом конкретном случае, состоянием иммунной системы организ­ма и т.д.

В патологический процесс обычно вовлечены все три основных отдела среднего уха (барабанная полость, слуховая труба и сосцевидный отросток), однако выраженность патологичес­ких изменений в этих отделах различается.

Так, при воспалительных заболеваниях более выраженные патологические изменения обычно выявляются в барабанной полости, затем в слуховой трубе и несколько реже — в сосце­видном отростке. При определении нозологической формы обычно учитывают преимущественное развитие процесса в том или ином отделе среднего уха. Термином "острый средний отит" принято обозначать преимущественное воспаление в ба­рабанной полости, развитие острого воспаления главным об­разом в слуховой трубе трактуют как евстахиит, в сосцевидном отростке — как мастоидит.

По течению различают острый и хронический средний отит, по характеру воспаления — катаральный, серозный и гнойный.

Заболевания среднего уха редко бывают первичными. Важ­ную роль в развитии их играет дисфункция слуховой трубы, являющаяся обычно отражением патологических изменений в верхних дыхательных путях. Это определяет своеобразие лечеб­ных подходов, направленных в первую очередь на восстанов­ление нормального функционирования слуховой трубы.

При оценке патологического процесса должно учитываться также преобладание морфологической формы воспаления: экс-

382

судативное, пролиферативное, альтеративное. С учетом анато-мо-морфологических особенностей среднего уха развивающие­ся в нем воспалительные изменения характеризуются преобла­данием экссудативной формы воспаления, когда реакции сис­темы микроциркуляции преобладают над процессами альте­рации и пролиферации. В зависимости от степени нарушения сосудистой проницаемости характер экссудата может быть раз­личным и дифференцируется по количеству белка и клеточно­му составу. Среди различных видов экссудативного воспаления слизистой оболочки среднего уха чаще встречаются катараль­ное, серозное или гнойное. Реже наблюдаются фибринозное, геморрагическое воспаление, смешанные его формы.

5.4.1. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

Тубоотит (tubootitis) — это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слухо­вой трубы.

Для обозначения этого вида патологии применяют, кроме названных, и такие термины: острый или хронический катараль­ный средний отит, салъпингоотит, туботимпанит и др. Сво­бодного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с уме­ренно выраженным воспалением в барабанной полости.

Причиной острого тубоотита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, при­водящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Про­ходимость глоточного отверстия слуховой трубы может быть нарушена при распространении инфекции из верхних дыха­тельных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Инфи­цирование слуховой трубы происходит при острых респиратор­ных заболеваниях, при гриппе, а у детей, кроме того, при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся ката­ральным воспалением верхних дыхательных путей. Этиологи­ческим фактором являются вирусы, стрептококки, стафило­кокки и др.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных пу­тей являются временными причинами нарушения функций слуховой трубы. Более стойкими, приводящими к развитию хронического тубоотита, эти нарушения бывают при аденоид­ных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или поли-позный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, ис­кривление перегородки носа, гипертрофия задних концов ниж­них носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.

Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие

383


перепады атмосферного давления при подъеме и спуске само­лета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и под­водников (мареотит). Повышение давления извне переносится хуже, так как воздуху тяжелее проникнуть в барабанную по­лость через сдавленную слуховую трубу.

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением глоточного отверстия слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней развивается разрежение. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости может появиться транссудат, содержащий до 3 % белка и реже фибрин. Затем могут появиться и клетки воспаления — нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экс-судативной стадии воспаления. Свободного экссудата, образу­ющего уровень жидкости, в этот период в барабанной полости еще нет. Отмеченные изменения позволяют рассматривать ост­рый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы.