Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Клиника. Основные жалобы при тубоотите — на ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, ауто-фонию (резонирование собственного голоса в "больном" ухе). Нередко эти жалобы появляются во время острой респираторной вирусной инфекции или в период реконвалесценции после нее. Заложенность уха может появиться после перенесенного перепада атмосферного давления, например после полета в самолете. Боль в ухе обычно отсутствует или она выражена незначительно, общее состояние страдает мало. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, характерными признаками чего является кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слухового прохода короткого отростка, более отчетливо выделяются передняя и задняя молоточковые складки, световой конус исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная в области барабанного кольца (рис. 5.31). Слух при остром тубоотите снижен незначительно — до 20—30 дБ, по типу нарушения звукопроведения, преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся раскрытием просвета слуховой трубы. Диагностика. Диагноз острого тубоотита не вызывает затруднений при наличии отмеченных признаков заболевания. Лечение. В первую очередь оно должно быть направлено на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в этой области больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, сано- 384 Р  ис. 5.31. Отоскопическая картина при остром тубоотите.рин, тизин, називин и др. Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют также антигистаминные препараты (супрастин, гисма-нал, кларитин и др.). Для предупреждения заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость больного нужно предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре и при этом не слишком напрягаться. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного отверстия. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1 % раствора адреналина или суспензии гидрокортизона. В комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного отверстия слуховой трубы, пневмомас-саж барабанной перепонки. Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения хронического тубоотита зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение тубоотита. 5.4.2. Экссудативный средний отит Экссудативный средний отит (otitismediaexudative) — это заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Существуют различные обозначения заболевания: "секреторный отит", "серозный средний отит", "мукозный отит" и Т-Д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного 385  среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерными признаками его являются появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.В основе заболевания наряду со стойкой трубной дисфункцией лежит изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция, необоснованно широкое и нерациональное применение антибиотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха, но сами по себе могут создавать благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей. Важное значение имеют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха. Клиника. С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют три стадии заболевания. В I, тубарной, стадии, по времени относительно непродолжительной, на фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходят транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; секреторные элементы обнаруживают готовность к выделению слизи. В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка серая, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда видны пузырьки воздуха в барабанной полости. Появление уровня жидкости в барабанной полости означает переход тубарной стадии во II, секреторную, когда доминирует секреция и накопление слизи, гиперплазия слизистой оболочки (рис. 5.32). Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и улучшение слуха в это же время. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта (улучшается слух). При отоскопии выявляется втянутость барабанной перепонки, контуры ее выражены, цвет зависит от содержимого барабанной полости: бледно-серый, синюшный, коричневый. Иногда при отоскопии через перепонку виден уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. При восстановлении вентиляции 386  рис 5.32. Экссудатив-НЫЙ средний отит -секреторная стадия. барабанной полости может наступить выздоровление. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в стадию фиброзирования, характеризующуюся развитием рубцового процесса в барабанной полости — развивается так называемый адгезивный средний отит. Диагностика. Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с мало-симптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К небольшому снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Наиболее важное значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняют исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводят также импедансометрию, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуют с помощью камертонов и аудиометрии. Стойкое течение экссудативного среднего отита может сопровождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекомендуется рентгенография височных костей в проекции Шюллера. Учитывая, что важным фактором, приводящим к развитию заболевания, является тубарная дисфункция, проводят детальное исследование носа и глотки. Лечение. Оно должно быть комплексным, эффективность его тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы. Это достигается санацией воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через 387  ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле.Через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокортизон, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как эти вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы. Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины, в комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают иммунокорректоры (например, полиокси-доний по 0,006 г внутримышечно через день — всего 6—10 инъекций). В тех случаях, если функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяют шунтирование барабанной полости. С этой целью до недавнего времени выполнялся парацентез барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводился шунт из биоинертного материала — тефлона, силикона, полиэтилена. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улучшением тубарной функции — от нескольких недель до 1—2 лет. Введенный через разрез барабанной перепонки шунт нередко самопроизвольно выпадает, поэтому его иногда приходится вводить повторно до 3—4 раз. Более эффективной является методика шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода — чрескожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости (рис. 5.33). При интрамеа-тальной тимпанотомии с шунтированием барабанной полости используют дренажную силиконовую трубку, которую проводят под волокнисто-хрящевое кольцо, не травмируя барабанную перепонку. У входа в слуховой проход трубка фиксируется к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку производят аспирацию секрета из барабанной полости, вводят различные лекарственные препараты. У ряда больных дренирование барабанной полости не приводит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на сосцевидную пещеру и 388  Рис. 5.33. Шунтирование барабанной полости. а — установка шунта; б — шунт введен в разрез барабанной перепонки; в меатотимпанальное шунтирование. сосцевидные ячейки, и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняют антротомию с введением в пещеру дренажной трубки на 2—4 нед. Иногда одновременно проводят антротомию заушным подходом и интрамеатальную тимпаното-мию с введением одной дренажной трубки под меатотимпа-нальный лоскут на длительное время и другой — в сосцевидную пещеру на 3— 4 нед. 5.4.3. Острый гнойный средний отит Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха. 389  Это довольно широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать легко или развиваться бурно, вызывая тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, также ведущую к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Острый гнойный средний отит особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.Этиология. Причиной заболевания является сочетание таких факторов, как понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Через слуховую трубу в барабанную полость из глотки нередко попадает сапрофитная микрофлора, однако это не вызывает воспаления, если местная и общая реактивность в норме. Если поступление микрофлоры было массовым или она была высоковирулентной даже в небольшом количестве, возникает острый средний отит, как и в случае небольшого попадания сапрофитной микрофлоры при пониженной реактивности. Основными возбудителями острого среднего отита (до 80 %) у взрослых и детей являются S. pneumoniaeи Н. influenzae, несколько реже М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureusили ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболеваний. Наиболее частым путем проникновения инфекции является тубогенный — через слуховую трубу. Обычно в полостях среднего уха микробной флоры нет, что объясняется барьерной функцией слизистой оболочки слуховой трубы. Здесь продуцируется слизь, обладающая противомикробным действием, а ворсинки мерцательного эпителия постоянно перемещают слизистый секрет по направлению к носоглотке. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных острых и обострениях хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др. В крайне редких случаях острый средний отит развивается в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или из лабиринта. 390 Патогенез. Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм) и представляет собой мукопериост (т.е. одно целое с надкостницей), поэтому воспалительная реакция носит характер му-копериостита. В результате резкого нарушения функции слуховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка становится резко утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепенно становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспалительных изменений количество их уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха. Клиника. В типичных случаях острый гнойный средний отит характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены различно в зависимости от стадии и тяжести процесса. Различают 3 стадии острого гнойного среднего отита:
Следует отметить, что не во всех случаях процесс обязательно проходит все три стадии. В результате мобилизации достаточных естественных защитных сил организма и при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение. Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной 391   Рис. 5.34. Острый гнойный средний отит, а — начало; б — разгар заболевания. полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Объективно выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном отите, а также коревом и скарлатинозном в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковос-приятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, повышается температура тела до 38—39 "С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса сдвиги. При отоскопии (рис. 5.34) сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиарных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита — от нескольких часов до 2—3 сут. Признаки этой стадии могут быть выражены по-разному — от явных до незаметных, однако главный признак — гиперемия барабанной перепонки (всей или ее отдельной части) — присутствует всегда. 392 Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появляется при отражении пучка света, который падает на каплю отделяемого, находящуюся в перфорационном отверстии. Такая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизистой оболочки в отличие от такого же светового рефлекса при хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где причиной пульсации является твердая мозговая оболочка. Иногда утолщенная слизистая оболочка барабанной полости пролабирует через перфорационное отверстие барабанной перепонки в виде образования, напоминающего грануляцию. Через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно продолжается 5—7 дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, с дефектом перепонки; щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже. Более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении. Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием дефекта, но и восстановлением слуха. Наряду с постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует. В таких случаях, если перфорация все же закрывается, восстанавливаются только эпидермальный слой снаружи и слизистая оболочка изнутри. Этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Перфорации округлой формы с выраженным дефектом ткани обычно не закрываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который в ряде случаев может прогрессировать. Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых 393 случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, в I стадии течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой тела, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. Причиной такой бурной реакции часто является длительно не наступающая перфорация барабанной перепонки при наличии экссудата в среднем ухе. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу. В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура тела не снижается и состояние больного не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т.е. с развитием мастоидита. Иногда при обычном течении заболевания после перфорации барабанной перепонки, когда уже наступило улучшение состояния больного и нормализовалась температура тела, вновь отмечается подъем ее, появляется боль в ухе. Такая клиническая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке гноя в полостях среднего уха и может быть следствием образования грануляций в слизистой оболочке, которые создают условия застоя экссудата в барабанной полости, или это связано с началом мастоидита. Не прекращающееся в течение длительного времени (3—4 нед) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка (мастоидит), при которой обычно наступает расплавление его костных перемычек. Иногда профузное гноетечение, особенно с пульсацией гноя, является признаком экстраду-рального абсцесса. При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз (иногда до 20,0-109/л и выше) с заметным сдвигом влево. Эти изменения, иногда в сочетании с исчезновением эозинофилов, являются неблагоприятным признаком, особенно в поздней стадии заболевания, когда они могут указывать на развитие осложнения (мастоидит) или возможное распространение инфекции в полость черепа. Длительность заболевания обычно не превышает 2—3 нед. 394 Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением местной и общей иммунной защиты организма, высокой вирулентностью возбудителя и его резистентностью к используемым антибиотикам, нерациональной терапией заболевания. Диагностика. При типичном течении острого гнойного среднего отита диагностика не представляет сложностей. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. Иногда средний отит приходится дифференцировать от наружного отита. Лечение. Оно должно быть дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и учитывать особенности соматического статуса пациента. В острой стадии заболевания рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры тела, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на мастоидит либо начинающееся внутричерепное осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован. С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие капли (0,1 % раствор нафтизина, сано-рина или галазолина, 3 % раствор протаргола), которые вливают по 5 капель в нос 3 раза в день, лучше в положении больного лежа на спине. Больного следует предупредить, чтобы он сморкался не сильно и не одновременно через обе ноздри; ему следует запретить втягивать слизь из носа в рот, так как это ведет к попаданию инфицированного секрета из носа в носоглотку и слуховую трубу. Назначение антибиотиков в доперфоративной стадии, безусловно, показано при тяжелом течении среднего отита с выраженным болевым синдромом и повышением температуры тела до 38 °С и выше. Препаратом выбора при лечении неос-ложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. При отсутствии эффекта после 3 дней терапии амоксициллином следует произвести смену антибиотика на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь 2—3 раза в сутки) или цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). При аллергии на В-лактамные антибиотики назначают современные макролиды (рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; спирамицин по 1 000 000 ЕД внутрь 2 раза в день). Даже при наступлении резкого улучшения общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность — не менее °—Ю дней. Преждевременная отмена препаратов способствует рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что ведет к стойкой тугоухости. 395   Лечение антибиотиками сочетают с назначением нистатина и витаминов. С целью обезболивания в начальной стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г 4 раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой же стадии дает энда-уральный микрокомпресс со спиртоглицериновой смесью (равные части 3 % спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевую или ватную турунду, смоченную этой смесью, вводят в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируют ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4—6 ч.Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако если после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений. Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Методика проведения катетеризации была рассмотрена ранее в разделе 1.4. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняют с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также для введения в нее лекарственных препаратов. Кроме того, катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасение заноса при этом инфекции из полости глотки в среднее ухо необоснованно, так как при остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою защитную функцию. Катетеризацию проводят с самого начала заболевания и это нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; во II—III стадии острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект. Чаще всего через катетер после продувания вводят в барабанную полость смесь суспензии гидрокортизона и пенициллина (либо другого антибиотика, с учетом характера флоры), растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Предварительно следует выяснить переносимость больным препарата, который предполагается использовать; ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксичные антибиотики. Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура тела, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то показан парацентез —разрез барабанной перепонки (рис. 5.35). 396  Рис. 5.35. Парацентез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т.д.). У детей, особенно в грудном возрасте, барабанная перепонка толще и в большей степени препятствует прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых. В то же время общие симптомы острого гнойного среднего отита (боль, повышение температуры тела, интоксикация) в раннем детском возрасте бывают выражены более резко. Поэтому необходимость парацентеза у детей возникает чаще. Разрез барабанной перепонки производят специальной па-рацентезной иглой с соблюдением правил асептики, под контролем зрения. Предварительно наружный слуховой проход тщательно очищают, стенки его обрабатывают спиртом. Операцию выполняют под местным обезболиванием, у очень беспокойных детей иногда применяют легкий наркоз закисью азота. Местная аппликационная анестезия достигается введением на 10 мин в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой ватного фитилька, пропитанного специальной лекарственной смесью (Acidi carbolici 0,5, Mentholi 2,0, Cocaini hydrochloridi 2,0, Spiritus aethylici 10,0). Однако более надежное обезболивание достигается с помощью 397  инфильтрационной анестезии введением подкожно 1 % раствора лидокаина в заднюю стенку слухового прохода на границе перехода перепончато-хрящевого отдела в костный. Больной находится в полусидячем или лежачем положении, голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Разрез выполняют обычно в задненижнем квадранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего выбухания), и делают его снизу вверх через всю ее толщину. Глубина вкола парацентезной иглы 1—1,5 мм, при более глубоком введении можно поранить лабиринтную стенку. Разрез не должен доходить до барабанного кольца, чтобы в последующем не сформировалась стойкая перфорация. Обычно искусственно образованная при парацентезе перфорация через несколько дней закрывается самостоятельно, при этом срастаются все три слоя барабанной перепонки; после прободения гноем она закрывается реже, поскольку нет слипания краев отверстия и оно зияет. После парацентеза в наружный слуховой проход вкладывают стерильную марлевую турунду или ватку. Основное внимание уделяют обеспечению свободного оттока гноя, в связи с чем следует часто менять турунды, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3 % раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. При наличии перфорации барабанной перепонки лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и гидрокортизона (а в последующем и ферментов, препятствующих формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т.д.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ являются эффективными методами лечения. Во II, перфоративной, стадии острого гнойного сред-не-го отита больной продолжает получать антибиотики, анти-гистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазе- 398 ротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также способствуют быстрейшему выздоровлению. Местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной должен быть проинструктирован, как самостоятельно 2—3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослому оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата останется сухой. При густом гное предварительно в слуховой проход вливают теплый 3 % раствор перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить. После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37 "С. Это может быть 0,5—1 % раствор диоксидина, 20 % раствор суль-фацил-натрия, капли отофа, содержащие активное вещество рифампицин и др. Спиртовые капли во II стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром. Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и это знаменует переход заболевания в III, завершающую, ре-паративную стадию. Перфорационное отверстие барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом. В барабанной полости могут развиться спайки, которые, как правило, не ограничивают движения слуховых косточек и барабанной перепонки. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистент-ности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняют пневмо-массаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез лидазы. Рекомендуется продолжить витаминотерапию, назначают биостимуляторы — апилак, актовегин. Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Дефект барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем 399  откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид белых пятен. |