Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Слуховая (евстахиева) труба {tubaauditiva). Обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Слуховая труба имеет длину 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и расположена более горизонтально. Она состоит из двух отделов — короткого костного (parsossea) и более длинного перепончато-хрящевого (parsmembranaceacartilaginea), где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочкой. Отделы слуховой трубы образуют между собой тупой угол, открытый книзу. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место — перешеек (isthmus) — 1 — 1,5 мм в диаметре. Барабанное отверстие слуховой трубы 332 .V.. ■ • . ■■. ■ ■. , .-.■■■■ •.: ■•. '■ :'' ■ ■.;..;■■./ диаметром 4—5 мм расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы лежит на 1—2,5 см ниже барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного отверстия устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина {tonsillatubaria). В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц — напрягающей небную занавеску (т. tensorvelipalatini) и поднимающей мягкое небо (т. levatorvelipalatini). Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы. Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного отверстия и это обеспечивает защитную функцию. Кровоснабжение барабанной полости. Происходит из системы наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся шилососцевидная артерия (a. stylomas-toidea) — ветвь задней ушной артерии (a. auricularisposterior), передняя барабанная (a. tympanicaanterior) — ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток осуществляется главным образом в крыловидное сплетение (plexusptengoideus), внутреннее сонное венозное сплетение (plexuscaroticusinternusvenosus), верхнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbusvenaejugularissuperior). JI и м -фоотток из барабанной полости — в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация слизистой оболочки барабанной полости. Происходит главным образом за счет барабанного нерва (п. tympani-cus) — ветвь языкоглоточного нерва (п. glossopharyngeus), анасто-мозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического внутреннего сонного сплетения. Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком {processesmastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через сосцевидную пещеру {antrummas-toideum) и вход в пещеру {aditusadantrum) в верхнезадней части надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только одну полость — сосцевидную пещеру. Развитие сосцевидного отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни. Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро- ■'. чГ 333  кинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит височная линия (linea temporalis), которая является продолжением скулового отростка и примерно соответствует уровню дна средней черепной ямки. Передней границей сосцевидного отростка является задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерх-него края которого имеется выступ — spinasuprameatum (ость Генле). Этот выступ соответствует проекции пещеры, расположенной на глубине примерно 2—2,5 см от поверхности кости.Сосцевидная пещера — воздухоносная ячейка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от формы и строения его. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе. У грудных детей пещера расположена выше слухового прохода и довольно поверхностно (на глубине 2—4 мм), в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры (tegmenantri) — костная пластинка, отделяющая ее от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим мукопериос-том. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных сосцевидных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоический и склеротический типы строения сосцевидного отростка (рис. 5.8).  Рис. 5.8. Типы сосцевидного отростка. а — пневматический; б — диплоический; в — склеротический. 334 При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся все более крупными, нередко при этом имеется большая верхушечная ячейка. Диплоический (спонгиозный, губчатый) тип строения характеризуется небольшим количеством воздухоносных ячеек, они располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами. Склеротический (компактный) тип строения отростка является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством. К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinussigmoideus) — венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус образует расширение — верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Синус представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки и отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (laminavitrea). Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке при заболеваниях среднего уха может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозный синус. Предлежание синуса, когда он расположен близко к задней стенке слухового прохода, или латеропозиция (поверхностное расположение), представляет опасность его травмирования при операциях на ухе. На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка имеется глубокая сосцевидная борозда (incisuramastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из сосцевидных ячеек под шейные мышцы. Кровоснабжение сосцевидной области. Осуществляется из системы наружной сонной артерии через заднюю ушную артерию (a. auricularisposterior), венозный отток — в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену (v. jugularisexterna). Иннервация. Область сосцевидного отростка иннервируется чувствительными нервами из шейного сплетения: большим ушным нервом (п. auricularismagnus) и малым затылочным нервом (п. occipitalisminor). 5.1.3. Клиническая анатомия внутреннего уха Внутреннее ухо, или лабиринт, находится в толще пирамиды височной кости и состоит из костной капсулы и включенного в нее перепончатого образования, по форме повторяющего строение костного лабиринта (рис. 5.9). 335   Рис. 5.9. Костный лабиринт. 1 — окно преддверия; 2 — окно улитки; 3 — ампула латерального полукружного канала; 4 — передний полукружный канал; 5 — задний полукружный канал; 6 — улитка. • Костный лабиринт Различают три отдела костного лабиринта:
Латерально лабиринт является медиальной стенкой барабанной полости, в которую обращены окна преддверия и улитки, медиально граничит с задней черепной ямкой, с которой его соединяют внутренний слуховой проход (meatusacusticusinternus), вестибулярный водопровод (aqueductusvestibuli), где проходят эндолимфатический проток {ductusendolymphaticus) к водопроводу улитки — aqueductuscochleae(каналец улитки — canaliculuscochleae). Улитка {cochlea). Представляет собой костный спиральный канал, имеющий у человека примерно два с половиной оборота вокруг костного стержня {modiolus), от которого внутрь канала отходит костная спиральная пластинка {lam. spiralisossea). Улитка на разрезе имеет вид уплощенного конуса с шириной основания 9 мм и высотой 5 мм, длина спирального костного канала — около 32 мм. Костная спиральная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой, являющейся ее продолжением, и преддверной {рейсснеровой) мембраной {membranavestibularis) образует внутри улитки самостоятельный канал — улитковый проток {ductuscochlearis), который делит канал улитки на два спиральных коридора — верхний и нижний. Верхний отдел канала — лестница преддверия {scalavestibuli), нижний — барабанная лестница {scalatympani). Лестницы изолированы друг от друга на всем протяжении, лишь в области верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие — геликотре-ма {helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки и не сообщается с преддверием. У основания костной спиральной пластинки имеется канал, в котором расположен спиральный узел улитки {gangl. spiralecochleae) — 336 здесь находятся клетки первого биполярного нейрона слухового тракта. Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт — эндолимфой. Преддверие. Это центральная часть лабиринта, филогенетически наиболее древняя. Преддверие представляет собой небольшую полость, внутри которой расположены два кармана: сферическое углубление {recessussphericus) и эллиптическое углубление {recessusellipticus). В первом, ближе к улитке, находится сферический мешочек {sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам — эллиптический мешочек {utriculus). Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными каналами. Полукружные каналы. Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латеральный, или горизонтальный, {canalissemicircularislateralis) находится под углом в 30° к горизонтальной плоскости; передний, или фронтальный вертикальный, канал {canalissemicircularisanterior) — во фронтальной плоскости; задний, или сагиттальный вертикальный, полукружный канал {canalissemicircularisposterior) располагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале различают расширенную ампулу и гладкое колено, обращенные к эллиптическому углублению преддверия. Гладкие колена вертикальных каналов — переднего и заднего — слиты в одно общее колено. Таким образом, полукружные каналы соединены с эллиптическим углублением преддверия пятью отверстиями. Латеральная костная ампула подходит вплотную ко входу в пещеру, образуя его медиальную стенку. ♦ Перепончатый лабиринт Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему полостей и протоков, по форме в основном повторяющих костный лабиринт (рис. 5.10). Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Это пространство очень незначительно в области полукружных протоков и несколько расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт подвешен внутри перилимфатического пространства при помощи соединительнотканных тяжей. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта и функционально тесно связаны между собой. Перилимфа по своему ионному составу напоминает спинномозговую жидкость и плазму крови, эндолимфа — внутриклеточную жидкость. Биохимическое различие касается в первую очередь содержания ионов калия и натрия: в эндолимфе много калия и мало натрия, в перилимфе соотношение обратное. Перилим-фатическое пространство сообщается с подпаутинным посредством водопровода улитки (канальца улитки), эндолимфа нахо- 337   Рис. 5.10. Взаимоотношение костного и перепончатого лабиринтов. 1 — латеральный полукружный канал; 2 — передний и задний полукружные каналы; 3 — эллиптический мешочек; 4 — эндолимфатический мешок; 5 — сферический мешочек; 6 — улитка. дится в замкнутой системе перепончатого лабиринта и с жидкостями мозга сообщения не имеет. Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и нарушение ее всасывания могут привести к повышению внутрилабиринтного давления. С анатомической и функциональной точек зрения во внутреннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:
Улитковый проток {ductuscochlearis). Располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестницей (рис. 5.11). На поперечном разрезе улитковый проток имеет треугольную форму: он образован преддверной (преддверная мембрана), барабанной (спиральная мембрана) и наружной стенками (рис. 5.12). Верхняя стенка обращена к лестнице преддверия и образована тонкой, состоящей из двух слоев плоских эпителиальных клеток преддверной (рейсснеровой) мембраной. Дно улиткового протока образует базилярная пластинка, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спиральной пластинки посредством базилярной пластинки соединяется с противоположной стенкой костной улитки, где внутри 338 улиткового протока располагается спиральная связ-ка __ Ug. spirale, верхняя часть которой, богатая кровеносными сосудами, называется сосудистой полоской (striavascularis). Базилярная пластинка имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На базилярной пластинке, расположенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, лежит спиральный (кортиев) орган — периферический рецептор слухового анализатора (рис. 5.13). Спиральный орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных во-лосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых клеток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутренних столбовых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток (их около 3500); снаружи от наружных столбовых клеток находится около 20 000 наружных волосковых клеток. Волосковые клетки синап-тически связаны с периферическими нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального узла улитки. Опорные клетки спирального  |