Главная страница
Навигация по странице:

  • Диагностика.

  • Диагностика

  • Огнестрельные повреждения гортани и трахеи.

  • ,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309 Диагностика.

  • 4.9. Хондроперихондрит гортани Хондроперихондрит

  • .;.. ;■ ■■■■..■..■■■ .■■■■;■■■ 313

  • 316 ■ ., ,. „ , ; ■■■■.. ., . , .., , ■

  • Лечение.

  • Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич


    Скачать 7.7 Mb.
    НазваниеПальчун Владимир Тимофеевич
    АнкорПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    Дата28.01.2017
    Размер7.7 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    ТипДокументы
    #64
    страница29 из 53
    1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   53

    Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ­ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за­труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы­вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.

    Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор­тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос­палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

    Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз­делах о лечении отека гортани.

    При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч­ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

    Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

    По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи­мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию — над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же­лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде­ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца и при нижней 45 колец.

    Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.

    298



    Рис. 4.12. Трахеостомия.

    а — срединный разрез кожи и разведение краев раны; б — обнажение колец

    трахеи; в — рассечение колец трахеи.

    Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе­рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное — 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-

    299



    Рис. 4.12. Продолжение.

    г — формирование трахеостомы.

    метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос­леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш­цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид­ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра­хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка­лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2—3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры­вают 2—3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря­ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко­жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ­нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

    В некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)

    300

    трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма­териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин­госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой­ким стенозом органа.

    4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

    Хронический стеноз гортани и трахеи длительное и необ­ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой­кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.

    Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб­разны. Наиболее частыми являются:

    1. оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе-
      альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше
      5 дней);

    2. доброкачественные и злокачественные опухоли гортани
      и трахеи;

    3. травматический ларингит, хондроперихондриты;

    4. термические и химические ожоги гортани;




    1. длительное пребывание инородного тела в гортани и
      трахее;

    2. нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль­
      тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении
      опухолью и др.;

    3. врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

    4. специфические заболевания верхних дыхательных путей
      (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

    Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару­шением методики операции: вместо второго—третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы­стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.

    Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль­ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

    Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель­ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях

    301

    недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока­зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме­нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас­положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш­него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви­рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво­дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож­нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис­темы.

    Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам­незе. Исследование гортани для определения характера и ло­кализации стеноза производят посредством непрямой и пря­мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель­но расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, тол­щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

    Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую­щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству­ющего лечения.

    При определенных показаниях иногда применяют расшире­ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5—7 мес. При тен­денции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо­бом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол­нении и носят многоэтапный характер.

    4.7. Заболевания нервного аппарата гортани

    Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:

    • чувствительные;

    • двигательные расстройства.

    В зависимости от локализации основного процесса рас­стройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру — функцио­нальными или органическими.

    302

    4.7.1. Расстройства чувствительности

    Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушени­ем соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси­хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа­том срыва высшей нервной деятельности у людей с недоста­точной слаженностью работы сигнальных систем, выражающе­гося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возник­шее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик­сироваться, и эти расстройства принимают длительный харак­тер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по­нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос­тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).

    Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанно­го нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст­вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ­ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф­лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку­сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого — развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

    Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро­вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги­перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.

    Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зон­дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак­цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.

    Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-

    303

    скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше­ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на­правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече­ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.

    4.7.2. Двигательные расстройства

    Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро-генные парезы и параличи.

    ♦ Центральные параличи гортани

    Параличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.

    Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

    Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

    Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

    ♦ Периферические параличи гортани

    Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется

    304

    топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

    Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.

    Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.

    При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

    Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

    Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

    305

    фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции — удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.

    ♦ Миопатические параличи

    Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.

    Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.



    Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.

    а — двусторонний паралич голосовой мышцы; б — паралич поперечной черпа­ловидной мышцы.

    306

    Ларингоспазм

    Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани — ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4—1,7 ммоль/л вместо нор­мального — 2,4—2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.

    Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10—20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств — аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.

    Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

    Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва — укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.

    В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

    В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

    4.8. Травмы гортани и трахеи

    Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.

    В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав­нительно редко.

    307


    ♦ Открытые травмы

    Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра­вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но­жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя­щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про­свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

    При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется перстневидная (коническая) связка и кольца тра­хеи, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.

    Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по­вышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают­ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.

    Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп­ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске­лета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

    Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обра­щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.

    Если рана расположена в области щитоподъязычной мем­браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши­ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или проши­вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить

    308 ........

    сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че­рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

    Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов­ного мозга.

    Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).

    При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия — входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от­верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по­вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

    При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор­тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы — гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю­нуты или аспирированы в бронх.

    При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо­лочки гортани, трахеи, пищевода.

    Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель­ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ­ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую­щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

    Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на­блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом — затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа­лительного осложнения в легком.

    ,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел — металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра­неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель­ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.

    Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи­чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч­ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

    Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

    Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп­пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово­течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти­вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.

    Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.

    Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу­ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.

    Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива­ние одногруппной крови, сердечные средства.

    Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по­вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве­дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

    Вторая группа мероприятий включает назначение антибио­
    тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара­
    тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита­
    ние больных производится через носопищеводный зонд. При
    введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель­
    ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд­
    нению дыхания. ' ■ >

    310

    ♦ Закрытые травмы

    Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада­нии различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об­наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос­ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис­ключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.

    При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес­том расположения ее бывает свободный край голосовой склад­ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.

    Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю­щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин­фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич­ной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.

    При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг­ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив­ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер­ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некото­рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.

    Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос­мотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про­извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-

    311

    ных нарушениях дыхания (стеноз IIIII степени) необходима экстренная трахеостомия.

    При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).

    Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те­рапия, антигистаминные и детоксикационные средства.

    4.9. Хондроперихондрит гортани

    Хондроперихондрит (hondroperichondritis) воспалительное заболевание надхрящницы и хрящей гортани. Первой, как пра­вило, поражается надхрящница, в последующем в воспалитель­ный процесс вовлекается и хрящ. Клинически различают острый и хронический хондроперихондрит, а также гнойную и склерозирующую (фиброзную) его формы. Гнойная форма встречается при травмах, инфекционных про­цессах, склерозирующая развивается при хронических длитель­ных воспалительных процессах, заканчивающихся вторичными Рубцовыми (фиброзными) изменениями.

    Этиология. Одним из наиболее частых этиологических фак­торов хондроперихондрита является травма. В военное время преобладают огнестрельные травмы, в мирное — резаные, ко­лотые, тупые повреждения гортани, в результате которых от­крывается путь для проникновения инфекции. Воспаление хрящей гортани может возникнуть также вследствие повреж­дения слизистой оболочки гортани при бронхоскопии, при бужировании пищевода, при интубации и трахеостомии.

    В ряде случаев после лучевой терапии при бластоматозных процессах может возникнуть ранний или поздний хондропери­хондрит гортани.

    Вовлечение надхрящницы и хряща при инфекционных за­болеваниях (ангина, рожистое воспаление, тиф) возможно кон­тактным и гематогенным путем.

    При туберкулезных язвах и инфильтратах, проникающих до надхрящницы и хряща, может развиваться как специфический, так и неспецифический хондроперихондрит на почве вторич­ной инфекции.

    Клиника. Клинические проявления хондроперихондрита гортани зависят от его этиологии и локализации. Обычно вос­паленный участок хряща становится твердым, болезненным при пальпации, возникает инфильтрация мягких тканей. При ларингоскопии определяются участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, длительное, оно может продолжать­ся несколько месяцев и закончиться некрозом хряща.

    312

    Хондроперихондрит щитовидного хряща харак­теризуется появлением болезненной твердоэластической при­пухлости в области проекции хряща на стороне поражения. Кожа в месте воспаления гиперемирована, утолщена, увеличе­ны шейные лимфатические узлы. При ларингоскопии измене­ний со стороны слизистой оболочки почти не отмечается. Поражение внутренней стороны щитовидного хряща сопро­вождается припухлостью слизистой оболочки, в этом месте она гиперемирована и отечна. Как правило, в воспалении участвует черпалонадгортанная складка. Воспалительный инфильтрат может прикрывать голосовую щель и вызывать удушье.

    При хондроперихондрите надгортанника возни­кают резкое его утолщение, ригидность, отек и инфильтрация чаще гортанной поверхности. При таком состоянии наблюда­ется поперхивание при глотании за счет попадания кусочков пищи в гортань. Болевая симптоматика особенно выражена при поражении черпаловидных хрящей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпалонадгортанную складку, грушевид­ный карман, при этом нарушаются дыхательная и голосообра-зовательная функции.

    При воспалении перстневидного хряща процесс локализуется в подголосовой полости, где имеется клетчатка. В этом месте наступает выраженное сужение просвета гортани, в результате чего нарушается дыхательная функция. Для лик­видации стеноза требуется срочная трахеостомия.

    Нередко воспаление перстневидного хряща возникает после трахеотомии, когда травмируется первое кольцо трахеи и тра­хеотомическая трубка прилежит к нижнему краю перстневид­ного хряща.

    При поражении всех хрящей гортани возникают гиперемия, припухлость и инфильтрация мягких тканей всей гортани. Вход в гортань резко сужен, у передней комиссуры нередко видны грануляции, свищ, из которого выделяется гной. При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки отмечается вынужденное положение головы больного.

    Развитие описанной симптоматики сопровождается общей интоксикацией, повышением температуры тела до фебрильных цифр.

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза, осмотра больного, инструментальных, рентгенологических и эндоско­пических методов исследования. Непрямая ларингоскопия не всегда удается при выраженном воспалении хрящей гортани. Необходимо дифференцировать от острого тиреоидита, парезов и параличей гортани, ревматических анкилозов суставов гортани.

    Лечение. При остром хондроперихондрите гортани назнача­ют противовоспалительную терапию; антибиотики (цефазолин, кейтен, аугментин, сумамед, таривид и др.), сульфаниламидные

    ■ ■■ ■.;.. ;■ ■■■■..■..■■■ .■■■■;■■■ 313

    препараты, антигистаминные средства (кларитин, фенкарол, пипольфен и др.), детоксикационную терапию, анальгетики, симптоматические средства.

    Лечение хондроперихондрита перстневидного хряща, возникше­го после трахеотомии в связи с выстоянием его в трахеостому или давлением на хрящ трахеотомической трубки, необходимо начинать с перемещения трахеостомы на более нижний отдел трахеи.

    С целью повышения общей реактивности организма пока­заны аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль и др.), витаминотерапия.

    В дальнейшем, когда стихают острые явления, рекоменду­ются физиотерапевтические воздействия (УВЧ, лазеротерапия, фоноэлектрофорез противовоспалительных препаратов), элект­рофорез йодида калия, хлорида кальция и др.).

    В случае образования абсцесса показано хирургическое вме­шательство с целью опорожнения гнойника и удаления некро­тизированных тканей. Наличие свищей также является пока­занием к операции, которую выполняют с целью вскрытия и дренирования свища. Выбор способа хирургического вмеша­тельства зависит от характера, локализации, распространеннос­ти процесса. При внутреннем перихондрите можно начинать с эндоларингеальных операций, при наружном — необходим на­ружный хирургический подход. Широкое распространение при­обрела окончатая (подслизистая) фенестрация гортани как ща­дящий метод дренирования гнойного очага хрящей гортани. В случаях, когда имеется стойкий стеноз дыхательных путей, необходима предварительная трахео- или ларингостомия.

    Прогноз. Заболевание относится к тяжелым. В ранней ста­дии заболевания эффективность лечения наибольшая. При гной­ных поражениях прогноз для жизни благоприятный, однако со­мнительный с точки зрения восстановления функций гортани.

    Мудрец будет скорее избегать бо­лезней, чем выбирать средства против них.

    Т. Мор

    4.10. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

    Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встреча­ются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитны­ми рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела

    314

    попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьяне­нии. Возможно попадание в дыхательные пути зубных проте­зов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

    Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как прави­ло, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает реф­лекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ря­де случаев инороднее тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире левого главного и является практически продолжением трахеи.

    Клиника. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедре­нии инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

    Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:

    • сквозная;

    • вентильная;

    • полная.

    При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыха­тельных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфи­зема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.

    Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может раз­виться воспалительный процесс и в редких случаях — склеро­зирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

    Важным признаком инородного тела трахеи является симп­том "хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возни­кает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак — кашель, который протекает приступообразно и со­провождается цианозом.

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза, инстру­ментального исследования гортани. При закупорке бронха не­обходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхатель­ную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном

    315

    I

    осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при необходимости и трахеобронхоскопия.

    Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с при­менением общей анестезии. При глубоком залегании и дли­тельном пребывании инородного тела, выраженном наруше­нии внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета произ­водят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью ниж­ней трахеобронхоскопии.

    4.11. Ожоги гортани и трахеи

    Ожоги гортани и трахеи бывают двух типов:

    • химические;

    • термические.

    Термические ожоги возникают при случайном про­глатывании горячих жидкостей (воды, молока и др.), при по­падании в рот пара, горячего воздуха. При термических ожогах обычно страдают одновременно лицо, глаза, другие участки тела, что ухудшает общее состояние.

    Химические ожоги возникают вследствие проглатыва­ния или вдыхания концентрированных химических растворов. Из кислот наиболее тяжелые ожоги вызывают серная, хлорис­товодородная, азотная, хромовая. Чаще всего при этом пора­жается преддверие гортани (надгортанник, черпалонадгортан-ные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На мес­те контакта химического агента со слизистой оболочкой возни­кает местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отека, образуется фибринозный налет.

    Клиника. Течение ожогов различается в зависимости от их степени, локализации процесса, общего состояния организма. Ожоги I степени характеризуются неравномерным побелением слизистой оболочки с последующей ее гиперемией и десквама-цией эпителия. Общей интоксикации практически нет. С 3-го дня начинается отторжение побелевших поверхностных слоев эпителия с обнажением гиперемированной ткани. При ожогах II степени имеется выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеются различной протяженности отслоенный эпи­дермис, ожоговые буллы с транссудатом. На 7—8-й день про­исходит отторжение эпидермиса с образованием эрозий, кото­рые заживают практически без рубцов. При ожоге III степени интоксикация особенно тяжела, имеется некроз ткани с обра-

    316 ■ ., ,. „ , ; ■■■■.. ., . , .., , ■ ,

    зованием язв, грануляций с последующим рубцеванием и ар-розивными кровотечениями.

    Непосредственно после ожога на губах, слизистой оболочке полости рта и глотки имеются характерные ожоговые следы. Больной предъявляет жалобы на выраженные боли, чувство жжения, слюнотечение, приступы рвоты и кашля с одышкой и чувством нехватки воздуха. Затруднение дыхания сопровож­дается изменением голоса вплоть до афонии. Болевая симпто­матика усиливается при глотательных и кашлевых движениях. При ожогах III степени, как правило, имеется поражение и паренхиматозных органов, в первую очередь почек, что обычно и является причиной смерти больного.

    Диагностика. Основывается на данных анамнеза, рассказа очевидцев происшествия, характерных данных осмотра, следов ожога, времени, прошедшего с момента ожога. Иногда в пер­вые часы вещество, вызвавшее ожог, распознается по запаху изо рта, характерному для ожогов уксусной кислотой, наша­тырным спиртом, фенолом и др. Для судебно-медицинского заключения важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах в первые часы после ожога. Уже на 2-е сутки обожженные участки и их отделяемое теряют специфические черты. С первых часов заболевания проводят контроль за состоянием почек, печени.

    Лечение. Его необходимо начинать немедленно после ожога. Необходимо промывание желудка нейтрализующими раствора­ми. При ожогах щелочами глотку и желудок промывают 1—2 стаканами разбавленного наполовину с водой столового уксуса или лимонным соком. При ожогах кислотами применяют воду с добавлением карбоната магния, столовой соды (двууглекис­лый натрий). При отсутствии требуемых медикаментов для полоскания полости рта и глотки для промывания желудка используют воду с добавлением половинного количества мо­лока или белков сырых яиц (10—15 штук). Количество жид­кости должно быть значительным — 3—4 л.

    С 1-го дня больному назначают адекватные анальгетики, антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства. Прием пищи через рот у больного резко затруднен, поэтому необходимо наладить парентеральное питание, питательные клизмы. Для борьбы с обезвоживанием используют массивную трансфузионную терапию, переливание препаратов крови.

    При нарастании одышки возникает необходимость трахео-стомии. Для профилактики сопутствующих рубцовых процес­сов пищевода показано длительное бужирование.

    Прогноз. В легких случаях прогноз благоприятный. В тяже­
    лых — когда концентрированная кислота или щелочь попали в
    желудок, смерть больного наступает в течение нескольких дней
    от почечной недостаточности. л

    У выживших больных развиваются обширные рубцовые сте­нозы глотки, гортани, пищевода, требующие длительного хи­рургического лечения.

    4.12. Инородные тела пищевода

    Попадание инородных тел в пищевод носит в основном случайный характер, они проникают в пищевод вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Спо­собствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки — удержи­вание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно ино­родные тела могут заглатываться психически больными людьми.

    Характер инородных предметов может быть самый разнооб­разный — мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы и др.

    Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиоло­гических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает в этом отделе сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудная часть и, наконец, третье — кардиальная часть.

    Клиника. При инородных телах пищевода определяется их величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за гру­диной, усиливающаяся во время глотания пищи, ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища — голо­ва выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено.

    Диагностика. Обследование необходимо начинать с осмотра гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в неб­ных миндалинах, корне языка, в грушевидном кармане.

    При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный признак инородного тела или травмы в первом сужении пи­щевода — скопление пенистой слюны в грушевидном кармане на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтра­цию черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.

    Проба с глотком воды или кусочком хлеба может выявить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденное движение головой и всем корпусом. Информативно рентгенов­ское исследование пищевода с контрастом, позволяющее уста­новить не только инородные предметы, но и сужение или обтурацию пищевода. При наличии перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография помогает опре-

    318 " .

    яелить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой ниж­него отдела глотки. Затекание в средостение контрастной мас­сы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является при­знаком перфорации.

    Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с исполь­зованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриде-ля гибких фиброскопов.

    'Лечение. Эзофагоскопия является основным методом иссле­дования пищевода и удаления инородных тел. Методика про­ведения эзофагоскопии описана в главе 1.

    Осложнение. Острый предмет, вклиниваясь в стенку пище­вода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мы­шечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах пищевода, то на шее сразу появляются подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей.

    При гнойных периэзофагитах и медиастинитах отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии является показанием к опера­тивному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которое в зависимости от уровня поражения пище­вода может быть чресшейным и торакальным.

    1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   53


    написать администратору сайта