Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Глава 4 приятия, борьбу с нарушением дыхания, гемостатические препараты, антибиотикотерапию. Оказание помощи должно начинаться как можно раньше, сразу же на месте происшествия. При попадании термического или химического вещества на слизистую оболочку необходимо тщательно прополоскать полость рта теплой водой, ввести желудочный зонд и промыть пищевод и желудок большим количеством воды, примерно 10—12 л. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 10—12 стаканов воды, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Более эффективна нейтрализация ядовитого вещества, которая должна проводиться в течение первых 6 ч: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать выпить слабый раствор уксусной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, то необходимо прополоскать или выпить 2 % раствор гидрокарбоната натрия или окись магния. При ожоге нашатырным спиртом необходимо промыть желудок 0,1 % раствором хлористоводородной кислоты. Полезно выпить стакан молока или разбавленные в воде белки сырых яиц. Для обезболивания и борьбы с шоком больному вводят наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, про-медол и др.), седативные средства. Для детоксикации проводят трансфузионную терапию — глюкозоновокаиновая смесь, ге-модез, реополиглюкин и др., не менее 4—5 л. Для ограничения распространения воспалительного процесса, отека дыхательных путей и профилактики развития вторичной инфекции назначают кортикостероидную и антигистаминную терапию (преднизолон, гидрокортизон, тавегил), мочегонные препараты (маннитол, лазикс), антибиотикотерапию. При угрозе дыхательной недостаточности и для последующего дренажа дыхательных путей необходимо наложение тра-хеостомы. Учитывая нарушение глотания, болевую симптоматику, как правило, таким больным в течение первых 3—6 сут питание производят парентеральным путем, затем дают жидкую, кашицеобразную пищу. Ранний прием пищи способствует уменьшению развития рубцовых сужений пищевода. В период восстановительного процесса наиболее распространенным способом восстановления просвета гортани и пищевода является бужирование "возрастающими" бужами. Длительность дилатационных мероприятий должна индивидуализироваться в пределах 1—2 мес в зависимости от тяжести ожога и наклонности к рубцеванию. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным и многоэтапным пластическим операциям. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА 4.1. Клиническая анатомия гортани Гортань {larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается он под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей, которая хорошо смещается, что позволяет легко проводить пальпацию органа. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение. У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ гортани, или возвышение, — кадык, или Адамово яблоко (prominentialaryngea, s. pomumAda-mi). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпа-торное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область перстнещитовидной (lig. cricothyroi-deum), или конической, связки (lig. conicum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии. Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagineslaryngis), соединенные связками (рис. 4.1). Различают три одиночных и три парных хряща гортани. а Три одиночных:
* И три парных: 1) черпаловидные хрящи (cartilaginesarytenoidea); ^) рожковидные хрящи (cartilaginescorniculatae); Vклиновидные хрящи (cartilaginescuneiformisWrisbergi). 265     Рис. 4.1. Скелет гортани. а — вид спереди; б — вид сзади: 1 — щитовидный хрящ, 2 — перстневидный хрящ, 3 — надгортанник (надгортанный хрящ), 4 — черпаловидный хрящ, 5 — кольца трахеи, 6 — подъязычная кость. Перстневидный хрящ (cartilagocricoidea) является основой скелета гортани. По форме своей он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя — пластинкой (lamina), или печаткой. Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные поверхности для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно. Щитовидный хрящ (cartilagothyroidea) — самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом, и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют выступ гортани, у верхнего края его имеется верхняя щитовидная вырезка (incisurathyroideasuperior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щи- 266 Рис. 4.2. Щитовидный хрящ. товидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки — верхние и нижние рога (сотиа). Нижние — более короткие — служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (limaobliqua), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани. Надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (carti-lagoepiglottica), представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть — стебелек (petiolusepiglottidis) — посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи. Черпаловидные хрящи (cartilaginesarytenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью пластинки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания — голосовому отростку (processusvocalis) — прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному — мышечному отростку {processusmuscularis) — задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидно-го хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы. Клиновидные хрящи (cartilaginescuneiformesWrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки. Рожковидные хрящи (cartilaginescorniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и Рожковидные хрящи — это небольшие по размерам сесамовид-ные хрящи, непостоянные по форме и размерам. Суставы гортани. В гортани имеются два парных сустава. 267   Рис. 4.3. Связки гортани. а — вид спереди; 6 — вид сзади: 1 — латеральная щитоподъязычная, 2 — перст- нетрахеальная, 3 — перстнещитовидная, 4 — черпалонадгортанная складка. 1. Перстнещитовидный сустав (articulatiocricothyroidea) об разован боковой поверхностью перстневидного хряща и ниж ним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или ослабевает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса. 2. Перстнечерпаловидный сустав {articulatiocri- coarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной поверхностью пластинки перстне видного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели. Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:
1) черпалонадгортанная складка {plica aryepiglotticum); 268 8) язычно-надгортанная срединная и латеральная складки {plicaglossoepiglotticummedianumetlaterale). Щитоподъязычная срединная и латеральная связки являются частями щитоподъязычной мембраны {тет-branathyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная — с большими рогами подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани. Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края. Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости. Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей. Она расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани. Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани — эластический конус {conuselasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области его угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя перстнещитовидную связку. Эластический конус образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани. Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса, она покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processusvocalis) черпаловидного хряща сзади. Черпалонадгортанная складка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Язычно-надгортанная срединная и латеральная складки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления — правая и левая ямки надгортанника. Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы. 1- Наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом. 2. Внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга. Эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания. 269      Рис. 4.4. Мышцы гортани. а — наружные мышцы: 1 — грудино-подъязычная, 2 — подбородочно-подъ-язычная, 3 — шилоподъязычная, 4 — двубрюшная, 5 — грудино-щитовидная, 6 — щитоподъязычная, 7 — грудиноключично-сосцевидная, 8 — перстнещито-видная, 9 — лопаточно-подъязычная; б — внутренние мышцы: 1 — косая чер-паловидная мышца, 2 — черпалонадгортанная, 3 — поперечная черпаловидная; 4 — задняя перстнечерпаловидная, 5 — перстнещитовидная. Наружные мышцы. В зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы. 1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой — к костям скелета:
2.Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета: грудино-подъязычная (т. stemohyoideus); лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus); шилоподъязычная (т. stylohyoideus); двубрюшная {т. digastricus); подбородочно-подъязычная {т. geniohyoideus). Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основные функции. 270
Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антагонистов. Черпалонадгортанная мышца (т. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидный карман ко входу в пищевод. Щитонадгортанная мышца {т. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата, более многочисленна, чем предыдущая, и делится на группы мышц: суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабляющие голосовую щель. Латеральная перстнечерпаловидная мышца {т. cricoarytenoi-deuslateralis) — парная, начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель. Поперечная черпаловидная мышца {т. arytenoideustransversus) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети. Косая черпаловидная мышца {т. arytenoideusobliquus) — парная, начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом. Задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoarytenoideusposterior). Эта мышца начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками 271   отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.Щиточерпаловидная мышца (т. thyroarytenoideus) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловид-ный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди. Перстнещитовидная мышца {т. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим — к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается. Голосовая мышца {т. vocalis) трехглавая, составляет основную массу голосовой складки. Она начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании. Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверхностной пластинкой шейной фасции, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают гру-дино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы {тт. ster-nothyroideusetsternohyoideus). Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудино-подъязычной мышцей, а под ней располагаются грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу — со входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки. Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями:
Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (a. thyroideasuperior), которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь 272 верхнего гортанного нерва) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии {a. thyroideainferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncusthyrocervicalis). Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. thyroideasuperior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularisinterna), каудально — через нижнюю щитовидную вену (v. thyroideainferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Лимфатическая система гортани делится на:
Отделы разделены голосовыми складками. Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особенно в области вестибулярных складок и желудочков гортани. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль внутренней яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пред- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани со средостенными лимфатическими узлами. Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва (gangl. superiorn. vagi). Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (г externus) — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (г. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и Дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани. Нижний гортанный нерв (п. laryngeusinferior), смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продол- 273 жением правого и левого возвратных гортанных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты' Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева. Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла — gangl. cervicothoracicum(звездчатый узел — gangl. stellatum). |