Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Клиника. Клинические проявления и жалобы больного хроническим тонзиллитом зависят от его формы (см. табл. 3.1). При простой форме могут быть частые ангины 1—2 раза в год, но в промежуточные периоды общее состояние больного остается хорошим. Имеются местные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита, рассмотренные выше. Со стороны других органов нет выраженных нарушений, отсутствует интоксикация организма. При простой форме хронического тонзиллита возможно, но не обязательно, наличие сопутствующих заболеваний. К ним относятся заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом и протекающие как отдельные самостоятельные заболевания без заметного неблагоприятного влияния друг на друга [Преображенский Б.С, 1970]. Однако сопутствующие заболевания могут отягощать течение хронического тонзиллита через общую реактивность организма, и, наоборот, хронический тонзиллит может неблагоприятно отразиться на течении сопутствующих заболеваний. К сопутствующим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного тракта и др. 242 При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита могут быть гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность этих изменений может быть разная, поэтому различают I и II степень токсико-аллергических изменений. Токсико-аллергическая форма I. Возникает в результате клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма больного. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации, обусловленные частым попаданием в организм токсинов, ау-тоаллергенов и т.д. У больных с токсико-аллергическим тонзиллитом I степени могут появляться субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, общая слабость, болевые ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боли в суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области поясницы. Возможны сопутствующие заболевания, как и при простой форме хронического тонзиллита. У больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита возможны и некоторые гематологические сдвиги — увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови, а именно диспротеинемия. При объективном исследовании выявляют тахикардию, нарушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасис-толии. На ЭКГ имеются нарушения в проводниковой системе сердца, изменения ритма сердца, формы и величины зубцов, однако при отсутствии выраженных органических изменений сердца. Эти изменения бывают выражены в период обострения, носят, как правило, функциональный характер и проходят в период ремиссии заболевания. Токсико-аллергическая форма II. При этой форме общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, выделительной систем, опорно-двигательного аппарата встречаются в разных вариантах и являются признаками частых и интенсивных токсико-аллергических влияний, систематически исходящих из пораженных миндалин. Сдвиги лабораторных показателей, наблюдаемые в момент обострения тонзиллита, носят постоянный характер и сохраняются вне обострения. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой, почечной систем и др. регистрируются и при отсутствии обострения хронического тонзиллита. Характерным для этой формы тонзиллита является одновременное наличие сопряженных заболеваний. К числу сопряженных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиологическими отношениями с хроническим тонзиллитом, отно- 243  сятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифический полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний характерен общий возбудитель — р-гемолитический стрептококк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в основе этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно протекающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще всего именно в небных миндалинах. Кроме того, частые обострения хронического тонзиллита обусловливают тот аллергический фон, который является пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний.Лечение. При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы. Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивается следующими факторами:
Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита. При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят месячными курсами чаще 2—3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое лечение. При токсико-алаергической форме Iцелесообразно также начать с консервативной терапии, которую проводят 1—2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта также назначают хирургическое лечение. Наконец, при токсико-алаергической форме II хронического тонзиллита следует сразу применить радикальное хирургическое лечение — удаление миндалин. Консервативная терапия. Включает методы местного воздействия на миндалины и общеукрепляющую терапию. Наиболее распространенным и эффективным местным методом лечения является промывание лакун миндалин (разработан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под контролем зрения поочередно в каждую лакуну вводят тонкую специальную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 3.21), а также оказывают лечебное воздействие на микрофлору и паренхиму миндалины. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун миндалин, которое проводят через день. Промывание можно заканчивать введением в лакуны миндалин антибиотиков после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам и смазывать поверхность миндалины раствором Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Однако 244  Рис. 3.21. Промывание лакун миндалин. необходимо указать, что фармакологические свойства препаратов, в том числе и антибиотика, решающего значения в механизме действия лекарственных процедур не имеют. Основной эффект оказывают чисто механическое вымывание содержимого лакун, их санация и восстановление дренирующей функции. Методы полоскания слизистой оболочки глотки антисептиками, отсасывания, выдавливания содержимого лакун специальным крючком в лечебной практике используют редко, поскольку они малоэффективны и травматичны. Некоторые авторы предлагают применять методы введения лекарственных веществ в ткань самой миндалины и паратон-зиллярную (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют различные антибиотики, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Эффективность этих методик неопределенна, и одновременно сохраняется опасность внесения инфекции при прохождении иглы через инфицированные ткани миндалины. Среди различных методов консервативного лечения небных миндалин важное место занимают физиотерапевтические процедуры. При ультрафиолетовом облучении используют наружный способ (на область регионарных лимфатических узлов) и внут-риротовой метод непосредственного воздействия на миндалины через специальный тубус. Курс лечения состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммунологические процессы, оказывает антимикробный эффект. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздействие на под-нижнечелюстную область производят ежедневно, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызывают расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления. Используют ультразвуковые аэрозоли, с помощью которых производят направленное осаждение лекарственных препаратов на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарствен- 245  рИс. 3.22. Тонзиллэкто мия. а _ места введения анесте тика; б, в, г, д — этапы one ративного вмешательства. ных веществ можно применять 1 % раствор диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ и др. Проводят 8—12 процедур через день, по 10—15 мин каждая. Лечебную грязь и озокерит применяют в виде аппликаций (температура 42—45 °С), продолжительностью 15 мин, 10—12 воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти природные факторы обладают гипосенсибилизирующим, противовоспалительным эффектом. Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам служат декомпенсация сердечно-сосудистой системы, стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консервативного лечения при хроническом тонзиллите является применение средств, повышающих резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоров (полиок-сидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.). Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита в настоящее время применяют редко, и сохраняют они только исторический интерес. К ним относятся методы выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника — так называемая гальванокаустика. При этом производят выжигание лакун миндалин с целью превращения их в широкие каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторонами подобных вмешательств являются длительность и болезненность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6—7 дней, выраженный спаечно-рубцовый процесс, последующие рецидивы и др.). Ограниченно применяют криохирургический метод. Крио-тонзиллотомия — метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре —195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод можно использовать у больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по общесоматическому статусу. Следует учитывать, что криохирургический метод включает несколько этапов в течение 1,5 мес и при этом не всегда удается произвести полное удаление миндалин. Хирургические методы. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзил-лэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой (рис. 3.22). Показаниями к тонзиллэктомии являются следующие формы хронического тонзиллита: 246 247
Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются:
Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время менструаций, в последние недели беременности. Подготовка к операции, как и при других плановых оперативных вмешательствах, включает осмотр терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии — осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, HBS-антиген). Среди гематологических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. Кроме того, необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). У больных с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку. При гипертонической болезни необходимо назначение гипотензивных средств, у больных с сахарным диабетом для повышения окислительных процессов и профилактики гипергликемии в результате операционного стресса рекомендуется повысить прием углеводов и соответственно повысить количество вводимого инсулина, у больных с ревматизмом и нефритом операцию желательно проводить на фоне противорецидивного лечения антибиотиками (бициллин 1 500 000 ЕД внутримышечно). Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. Накануне операции назначают седативные средства, за 30— 248 ■ ■ ■ 40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом. В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз. При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Некоторые авторы предлагают добавлять к анестетику 0,1 % раствор адреналина, однако, учитывая побочные сосудистые эффекты, мы не рекомендуем этот препарат. Инъекции анестетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загораживать поле зрения, чаще всего из 5 точек:
Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается. Узким загнутым распатором или элеватором через претон-зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отводят несколько медиально и острым распатором (элеватором) отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать. Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком. После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в 249   верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Необходимо следовать старому правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. Как правило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэтому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с примесью крови. Оплевывание, отхаркивание, откашливание запрещают. В 1-е сутки после операции у больного может возникнуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью обезболивания назначают наркотические анальгетики. В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете и др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седатив-ные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня после операции полоскание горла не применяют, так как в этот период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разрешают легкое, не форсированное полоскание горла различными антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не рекомендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед. У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и др.) с целью профилактики обострения этих процессов рекомендуется в послеоперационном периоде провести курс пенициллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама операция должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопряженного заболевания. Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровоте- 250 чение может быть локальным или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера. Во время оперативного вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик марлевую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить операцию, затем лигировать сосуд. При кровотечении в послеоперационном периоде необходимо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии:
При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бывает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить. Если после этого кровотечение не останавливается, производят лигирование сосуда кетгутом. Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотечения анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раствора лидокаина) оказывается достаточной для остановки незначительного кровотечения. Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягивающие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого тампона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатичес-кую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно 2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривенно, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно. При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно, не теряя хладнокровия, указательным и средним пальцем ввес- 251  ти в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к кровоточащей нише специальным щечным зажимом, одна бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи на щеке (зажим Микулича). В очень редких случаях приходится перевязывать наружную сонную артерию, что обычно не вызывает каких-либо осложнений.3.7. Гипертрофия небных миндалин Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоид-ной ткани. Чаще встречается в детском возрасте. Причинами гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления или же гипертрофия является отражением врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Клиника. Увеличенные небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому) является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23):
Гипертрофия небных миндалин не является признаком воспалительного процесса, однако ее необходимо дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Кроме того, простую гипертрофию небных миндалин необходимо дифференцировать от опухолевых процессов — лимфосаркомы (как 252  Рис. 3.23. Оценка степени гипертрофии небных миндалин. правило, поражение одной миндалины), лимфогранулематоза, при котором наблюдается гиперплазия лимфоид-ной ткани наряду с реакцией со стороны лимфатических узлов. Для опухолевых процессов характерна асимметрия, повышенная плотность ткани, изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняет диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться внутриминдалико-вый "холодный" абсцесс, распознаванию которого могут помочь флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием. Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что наблюдается при II—III степени гипертрофии, производят частичное их удаление — тонзиллото-мию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы небных дужек. В большинстве случаев тонзиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за больным. Операцию производят в сидячем положении, с применением аппликационной анестезии (10 % раствор лидокаина). Обычно используют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной миндаликовой ткани. Иногда можно использовать и петлю Бохона, в этом случае Удаляемую часть миндалины фиксируют зажимом Кохера. Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов — аденотон-зиллотомия. (Подготовка к операции и послеоперационный Уход см. в разделе 3.8.) Необходимо помнить, что тонзиллотомия может приводить к рубцовой деформации лакун миндалин и нарушению их Дренирующей функции в послеоперационном периоде. 253   3.8. Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)Аденоидные вегетации (vegetatioadenoides) — патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины. Встречаются обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового созревания, после 14 лет, глоточная миндалина атрофируется и у взрослых встречается редко. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у девочек и мальчиков, по данным литературы, — от 3 до 45 %. Аденоидные вегетации локализуются в области свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распространяться по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они имеют неправильную форму и разделены глубокими расщелинами на несколько долек, напоминая петушиный гребень. Имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску. Морфологически аденоиды представлены соединительной тканью, между которыми располагаются лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Различают 4 степени гипертрофии глоточной миндалины: • I степень — аденоиды прикрывают '/з сошника; • II степень — прикрывают до Уг! • III степень — гипертрофированные миндалины закры- вают 2/3 сошника; • IV степень — хоаны закрыты полностью. Клиника. Обычно хорошо выражена и зависит от степени разрастания аденоидов. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к частым отитам. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и сопровождается "носовым оттенком". При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета, отмечаются полуоткрытый рот и сглаженность носо-губных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким, нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный "аденоидный" вид лица (habitus adenoideus). Значительным может быть влияние аденоидов на дыхательную функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлекторных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка это нарушение вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови с течением времени может проявиться постоянным чувством вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, их часто беспокоит головная боль. У детей, страдающих ги- 254 тоофией глоточной миндалины, с течением времени нару-аеяся формирование грудной клетки ("куриная грудь"), разбивается малокровие. Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слитой оболочки полости рта, развитию атрофического фарин-та ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних т! 'тельных путей. Нарушение аэрации полости носа и око-поносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой трубы с последующим инфицированием среднего уха и понижением слуха. Диагностика. Обычно не представляет больших затруднений. Характерны жалобы на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, полуоткрытый рот, особенно во время сна, нарушение слуха на одно или оба уха, склонность к отитам и заболеваниям верхних дыхательных путей — все это позволяет предположить наличие у ребенка аденоидов. Задняя риноскопия позволяет определить величину и расположение аденоидов. Достаточно информативно пальцевое исследование носоглотки, при этом определяется ее консистенция, величина, особенности строения свода и задней стенки носоглотки, что важно и для дифференциальной диагностики. Обзорная рентгенография в боковой проекции также позволяет определить степень гипертрофии глоточной миндалины. В последние годы широко используют эндоскопические методы диагностики. Эндоскопами прямого и бокового видения можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани. Дифференциальная диагностика. Аденоидные вегетации необходимо дифференцировать от ангиофибромы носоглотки, мозговой грыжи, антрохоанальных полипов. Ангиофиброма отличается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе, плотной консистенцией и выраженным сосудистым рисунком при задней риноскопии. Антрохоанальный полип исходит из верхнечелюстной или клиновидной пазухи, имеет ножку, гладкую поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при форсированном дыхании или пальпации. Мозговая грыжа исходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверхность, серовато-голубой цвет. Лечение. Зависит не только от степени гипертрофии миндалины, но и от клинических проявлений. Гипертрофия аденоидов III—IV степени является показанием к операции — аде-нотомии, при разрастаниях I—II степени показана консервативная терапия. В некоторых случаях, даже при незначительном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но отмечаются нарушение проходимости слуховой трубы, частые отиты, понижение слуха, ребенку показано оперативное вмешательство — аденотомия. И наоборот, 255   при увеличенных аденоидах, но без функциональных расстройств и признаков воспаления, аденотомия не показана, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры глоточной миндалины могут уменьшиться.Консервативные методы включают антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — препараты, содержащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфор-биум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме, поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение — аденотомию —проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с предварительным обследованием, включающим клинический анализ крови, время кровотечения и время свертываемости, анализ мочи, по показаниям и другие анализы, осмотр педиатра (терапевта) и санацию полости рта. Операцию производят кольцевидным ножом — аденотомом Бекманна — под аппликационной анестезией, а в некоторых случаях и под кратковременным наркозом с применением эндоскопов. Существует пять размеров аденотомов, по величине носоглотки подбирают соответствующий размер. Ребенка фиксируют простыней и усаживают на колени помощника. Ноги ребенка зажимают между колен, а руками фиксируют его голову (рис. 3.24, а). Шпателем прижимают язык ко дну рта, аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника. При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аденоидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого коротким и быстрым движением нож аденотома смещают книзу по задней стенке носоглотки (рис. 3.24, б). При этом аденоиды срезают у основания и выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе половины носа. В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в нижний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. В связи с возможностью таких осложнений предложены аде-нотомы, снабженные корзинкой или зубчиками, которые удерживают срезанные аденоиды. После операции небольшое кровотечение быстро останавливается и ребенка отпускают домой через 2—3 ч после контрольного осмотра глотки. Рекомендуется постельный режим в течение 1-х суток, полужидкая негорячая пища, следует избегать физических нагрузок, резких движений. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, лейкоз), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, 256  Рис. 3.24. Аденотомия. а — положение ребенка и медсестры при проведении аденотомии; б — положение аденотома (вид сбоку). увеличение вилочковой железы. После острых воспалительных заболеваний дыхательных путей и перенесенных ангин операцию можно производить спустя 1—1,5 мес. В некоторых случаях остатки аденоидной ткани могут гипертрофироваться, особенно у детей младшего возраста, и тогда возникает необходимость повторного хирургического вмешательства. В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом с визуальным контролем операционного поля эндоскопами под различным углом зрения. Осложнения при аденотомии — наиболее частым является кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде, требующее повторной аденотомии для удаления остатков аденоидной ткани, назначения гемостатической терапии. Возможно инфицирование послеоперационной раны с развитием бокового или заглоточного абсцесса, повреждение глоточного отверстия слуховой трубы, попадание аденоидной ткани в дыхательные пути. 257  3.9. Инородные тела глоткиИнородные тела верхних дыхательных путей и, в частности, глотки встречаются часто. Причинами их попадания в глотку могут быть невнимательность и поспешность при приеме пищи, разговор или смех во время еды, кашель, чиханье во время еды. Дети, оставленные без присмотра, берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей инородными телами могут быть зубные протезы. Наконец, в условиях жаркого климата инородными телами становятся попадающие вместе с выпиваемой жидкостью пиявки или другие мелкие насекомые. Инородные тела бывают различной природы и формы: рыбьи, куриные кости, мелкие металлические предметы, кусочки фруктов, стекло и др. В зависимости от формы и величины инородные тела могут застревать в ткани небных миндалин, в боковых валиках глотки, язычной миндалине, ямках надгортанника, грушевидном кармане и т.д. Диагностика. Основывается на жалобах больного, данных анамнеза и инструментального осмотра (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Для уточнения локализации инородного тела большую помощь оказывает рентгенографическое исследование, ощупывание пальцем подозрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной проглоченным инородным телом. В таких случаях необходим динамический контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение нескольких дней. Клиника. Клиническая картина складывается из жалоб больного на ощущение комка в горле, наличия болей в горле, усиливающихся при глотании. При крупных инородных телах, застревающих в ротоглотке, возможна обтурация дыхательных путей с последующей асфиксией и летальным исходом. Особые трудности возникают при подозрении на попадание инородного тела в нижний отдел глотки, например в грушевидный карман или вблизи перехода глотки в пищевод. Одним из признаков инородного тела, скрытого в грушевидном кармане, служит задержка в нем слюны ("слюнное озерцо"). В таких случаях, кроме обычной ларингоскопии и гортанных щипцов, используют прямые методы с применением жестких эзофагоскопов. В некоторых случаях инородное тело глотки может вызвать флегмону или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкожную эмфизему и медиастинит, что требует соответствующего хирургического вмешательства. Лечение. Необходимо удаление инородного тела глотки, как 258 правило, после предварительной анестезии слизистой оболочки Ю % раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить гортанными или носоглоточными щипцами, иногда пинцетом. При необходимости раневую поверхность смазывают анестетиками, назначают полоскание растворами антисептиков, местную противовоспалительную терапию. 3.10. Ранения глотки Различают ранения глотки наружные и внутренние, проникающие и непроникающие, изолированные и сочетанные. При наличии только входного отверстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные. Внутренние ранения чаще встречаются в мирное время, а наружные — в военное. Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются сочетанными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица и шеи. При инфицировании мягких тканей в глубоких межмышечных и фасциальных пространствах могут возникнуть воспалительные, гнойные процессы, которые распространяются в средостение, вызывая медиастинит. Внутренние ранения глотки, как правило, бывают изолированными, протекают более легко и возникают при повреждении органа через естественные пути, например, осколком кости, инородным телом. Внутренние ранения обычно не представляют большой опасности, поскольку повреждения неглубокие, в пределах слизистой оболочки стенки. Ранения носоглотки. Повреждения верхнего отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранением окружающих тканей и органов. Как правило, это колотые или огнестрельные травмы, которые могут повреждать шейные позвонки, глазницу, продолговатый и спинной мозг, сонные артерии, яремные вены, что часто несовместимо с жизнью. Диагностика. Основывается на данных анамнеза, наружного осмотра, пальпации, фарингоскопического и рентгенологического исследований. При инструментальном исследовании можно увидеть участок нарушения целостности слизистой оболочки, следы геморрагии, сужение различных отделов глотки за счет отека, инфильтрацию слизистой оболочки, инородное тело и др. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить границы поврежденной зоны, установить положение костных отломков, выявить и определить положение инородных тел. При глубоких ранениях в области гортаноглотки показано рентгеноконтрастное исследование. Клиника. Зависит от вида ранения, локализации повреждения. При сочетанных наружных ранениях в первый момент 259  после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания, речевой функции, болевая симптоматика. Кровь, попадая в дыхательные пути, может служить причиной асфиксии, аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение иногда приводит к сдавлению дыхательных путей, инфицированию с последующим абсцедированием.Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и глоточных отверстий слуховых труб, при котором возможно затекание крови в барабанную полость (ге-матотимпанум). При этом при отоскопии характерно выпячивание и синюшность барабанной перепонки. Появление эмфиземы мягких тканей вследствие попадания воздуха в межтканевое пространство — один из частых и характерных признаков проникающего ранения дыхательных пу- л * тей. Появление эмфиземы определяется по припуханию и кре- ]| питации мягких тканей. Эмфизема также может способство- fj вать распространению инфекции в связи с тем, что при этом происходит расслаивание тканей. Межтканевая эмфизема может быстро нарастать, особенно при кашле. При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется отклонением языка в сторону ранения. Повреждение возвратного или нижнего гортанного либо блуждающего нерва, как правило, сопровождается параличом гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В редких случаях возможно ранение шейного отдела симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов — энофтальмом, сужением глазной щели и миозом на стороне поражения (синдром Горнера). При ранениях носоглотки наиболее важными симптомами являются кровотечение (из ветвей верхнечелюстной артерии) и затруднение носового дыхания. Возможен травматический остеомиелит верхних шейных позвонков или тела клиновидной кости. Лечение. Лечебные мероприятия необходимо начинать с первичной хирургической обработки раны, куда входят меры по остановке кровотечения, туалету и ревизии раны, удалению инородных тел и обрывков тканей, противошоковые мероприятия и введение противостолбнячной сыворотки. Инородные тела из различных отделов глотки удаляют с использованием инструментальных методов осмотра. При повреждении носоглотки производят заднюю тампонаду носа. В некоторых случаях при недостаточности задней тампонады, как и при сильном кровотечении из других отделов глотки, приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Перевязка последней даже с обеих сторон не вызывает каких-либо зна- 260 чимых нарушений кровоснабжения головного мозга и лица. В критических случаях приходится решать вопрос о перевязке общей сонной артерии, что может вызвать ишемию мозга и часто смерть больного, этот вопрос нужно решать с ангиохи- рургами. При нарушении дыхания для предотвращения попадания крови и пищи в дыхательные пути и для профилактики аспирационной пневмонии производят трахеостомию. Учитывая частое нарушение глотательной функции, а также с целью профилактики аспирационной пневмонии, застоя пищи и слюны необходимо с первых дней наладить кормление через мягкий желудочный зонд, вводимый через нос на 1—2 нед. Наконец, в зависимости от выраженности раневого процесса и реакции организма необходима комбинированная противовоспалительная, детоксикационная, трансфузионная, проти-воотечная терапия и анальгетики. 3.11. Ожоги глотки и пищевода Ожоги глотки возникают при термических и химических поражениях, чаще в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей, пищевода и желудка. Термические ожоги чаще наблюдаются при случайном проглатывании горячей пищи, кипятка, реже при попадании в дыхательные пути горячего воздуха, пара. При термических ожогах, например на производстве, обычно одновременно страдают лицо, глаза, конечности и другие участки тела, вследствие чего ухудшается и общее состояние больного. Более тяжело протекают ожоги, вызванные химическими веществами — концентрированными растворами кислот, щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Наиболее тяжелые химические ожоги вызываются воздействием концентрированной серной, хлористоводородной (соляной), уксусной и азотной кислот, а также едким натром и калием. Ожоги органическими кислотами, как и нашатырным спиртом, менее глубоки и опасны. Кислоты и щелочи при соприкосновении с тканями отнимают воду у белков и денатурируют их, проникая в глубь ткани, вследствие чего образуется плотный или рыхлый струп. В тех случаях, когда некротические повреждения ограничиваются слизистой оболочкой, возникает поверхностный спаечно-руб-Цовый процесс, который не нарушает эластичности всей стенки. При глубоком проникновении химического вещества, некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие РУбцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате него в участке повреждения резко ограничиваются эластич-ость и растяжимость стенок пищевода и глотки. Рубцовые 261  изменения при этом могут распространяться и на медиасти-нальную клетчатку, образуя обширный трубчатый стеноз.Формирование рубцовой стриктуры заканчивается обычно через 1—2 мес после ожога, однако в некоторых случаях этот срок может быть удлинен. Чаще всего рубцовые процессы наиболее выражены в области физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость — позади перстневидного хряща, на уровне дуги аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода. Характерно, что в большинстве случаев послеожоговые рубцовые сужения локализуются в одном отделе пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае просвет его представляет не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участком пищевода, как правило, образуется расширение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем растягиваются, после чего пищевод в этом месте становится мешкообразным. В таком мешкообразном расширении пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода. При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях, обычно охватывающие в первую очередь выстоящие места глотки — дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные складки, надгортанник: • I степень — эритема — выраженная гиперемия слизи- стой оболочки; • II степень — образование пузырей — неравномерное по- беление слизистой оболочки с образованием пузырей; • III степень — некроз — серовато-белые участки деструк- тированных тканей возвышаются над ги-перемированной слизистой оболочкой. Клиника. Зависит от степени ожога, распространенности процесса и природы вещества, вызвавшего ожог. Ожоги, ограничивающиеся только полостью рта и глотки, менее опасны, чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пищевод. Особой тяжестью отличаются ожоги глотки у маленьких детей вследствие затруднения дыхания из-за отека черпалонад-гортанных складок и надгортанника и последующего стеноза дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии поражения самой гортани. Непосредственно после ожога появляются сильные боли в глотке, усиливающиеся при глотании, что заставляет больного воздерживаться даже от проглатывания слюны, которая скап- 262 ливается во рту. Усиленная саливация часто сопровождается тошнотой, приступами рвоты. Если боли в горле сочетаются с загрудИнными и подложечными — это указывает на распространение ожога до пищевода и желудка. На слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы: белые — при термическом ожоге, ожоге уксусной кислотой и щелочью, желтые — при ожоге азотной кислотой, а при ожоге серной и хлористоводородной кислотой — черные, темно-бурые. При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3—4-й день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного при этом страдает мало. При ожогах II степени имеются ожоговые пузыри с некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки и последующими эрозиями, которые заживают с незначительными поверхностными рубцами, не нарушающими функцию органа. При ожогах III степени повреждаются слизистая оболочка и подлежащая ткань на различную глубину с тяжелой интоксикацией. Последующий некроз тканей и образование язв приводят к гранулированию и выраженному рубцеванию гортаноглотки и пищевода с нарушением их функции. Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как перфорация его стенки, медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение, нарушение дыхания в связи со стенозом в области гортаноглотки, особенно в детском возрасте. Очень часто больной умирает от общей интоксикации. Прежде всего поражаются почки, поэтому необходимы повторные исследования мочи и соответствующие реабилитационные мероприятия, вплоть до диализа крови. Диагностика. Основывается на подробных сведениях из анамнеза заболевания, данных фарингоскопической картины. Эзофагоскопию в ранних стадиях производить опасно. После формирования рубцовых деформаций гортани и пищевода, на 14— 15-й день, можно производить рентгенологическое исследование с контрастным веществом, эзофагоскопию, которая позволяет судить о степени деформации, ее распространенности. Для судебно-медицинской экспертизы важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах больного в течение первых 2 сут после происшествия, после чего отделяемое теряет свои специфические черты. Лечение преследует две цели: непосредственное спасение жизни больного и предупреждение последующего стенозиро-вания пищевода. Больным с ожогами глотки показана экстренная госпитализация. Терапия включает нейтрализацию ядовитого вещества, противошоковые и детоксикационные меро- 263  |
