Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспаление. В "ложной" капсуле миндалины и отходящих от нее соединительнотканных перемычках — трабекулах, под влиянием хронического воспаления в лакунах и ангин возникают мор-фогиотологические и склеротические изменения. Нередко развитию хронического тонзиллита способствует наличие хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вследствие чего происходит инфицирование нижележащих путей стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания, в результате миндалины подвергаются местному охлаждению, а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует возникновению и прогрессированию хронического тонзиллита. Миндалины обеспечивают общие и местные иммунные реакции, участвуя в выработке антител при контакте с бактериальным агентом. Сами небные миндалины по своей анатомической организации обладают идеальными условиями для взаимодействия бактериального агента с клетками, вырабатывающими антитела. Патоморфология. При хроническом тонзиллите не выявляют достаточно характерных или специфических изменений, позволяющих судить о хроническом воспалении. Лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, поэтому морфологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хронического тонзиллита биопсия и последующие гистологические исследования не используются. Различают изменения со стороны эпителиального покрова, стенок лакун и крипт миндалин, паренхимы миндалин, а также паратонзиллярной клетчатки. Поражение эпителия и стенок лакун и крипт проявляется в отторжении эпителия на значительных участках, массивной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в просвете лакун обнаруживается жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморфно-ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз гриба, частиц пищи и др. Изменения паренхимы миндалины выражаются процессами как гиперплазии, так и инволюции фолликулов, образованием инфильтратов с последующим возникновением микроабсцессов. В заключительных стадиях активного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани, заме- 237   щающей лимфаденоидную ткань, от которой остаются отдельные островки.В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдаются процессы разрастания соединительной ткани, а в последующем гиалиноз этой ткани. Эти процессы, сопровождаются образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины. Многочисленные классификации хронического тонзиллита основаны на клинических, патоморфологических, симптоматических признаках [Луковский Л.А., 1941; Ундриц В.Ф., 1954; Солдатов И.Б., 1976, и др.]. В наибольшей мере современным представлениям о хронической очаговой инфекции, о токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном (1974)-табл. 3.1. Таблица 3.1. Классификация хронического тонзиллита (по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну)
Продолжение
238 239     Рис. 3.20. Местные признаки хронического тонзиллита, а — признак Зака; б — признак Преображенского (1) и Гизе (2); в — казе-озные пробки в лакунах. Диагностика. Необходимо отметить, что ни один из существующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов. Нельзя диагностировать хронический тонзиллит в момент обострения (ангины), поскольку все жалобы и фарингоскопические признаки будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются данные анамнеза, указывающие на частые перенесенные ангины. Обычно обострения хронического тонзиллита бывают 2—3 раза в год, реже ангины возникают 5—6 раз, однако даже однократные ежегодные ангины следует считать частыми. Нередко больные любое побаливание в горле без других признаков склонны трактовать как ангину, поэтому в каждом конкретном случае необходимо уточнять характер перенесенного воспаления, особенности лечения и др. Встречаются и так называемые безангинные формы, когда на фоне выраженных фарингоскопических признаков хронического процесса ангин у больного не бывает. В таких случаях допустимо считать, что хронический процесс в миндалинах течет на фоне измененной реактивности организма. Другими словами, отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии хронического тонзиллита, считают, что "безангинная форма" хронического тонзиллита бывает у 4 % больных. Фарингоскопическое исследование позволяет выявить местные признаки длительного воспаления в миндалинах. Изменения со стороны дужек возникают в результате длительных воспалительных процессов и раздражения гнойным содержимым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения. К этим признакам относят: ▲ Сращения и спаянность небно-язычных и небно-глоточ- ных дужек с самой миндалиной. Зонд или элеватор, введенный между дужками и тканью миндалины, натал кивается на спаянность между краями дужек и миндали ной или облитерацию верхнего полюса миндалины (над- миндаликовая ямка). а Признак Зака — отечность в области верхнего угла, образованного небно-язычными и небно-глоточными дужками (рис. 3.20, а).
240 Эти признаки могут быть не всегда выражены, а при одновременном наличии хронического фарингита не имеют принципиального значения. ▲ Величина миндалин не играет существенной роли в диагностике хронического тонзиллита и может варьировать в зависимости от индивидуальных и конституциональных особенностей. У детей и реже у взрослых гипертрофия небных миндалин может являться вариантом развития, выражением лимфатической конституции или аллергического состояния. Однако гиперплазия миндалин может способствовать развитию хронического тонзиллита, что объясняется чрезмерным сдавлением миндалин между дужками, травматизацией пищевым комком и т.д. А Важным, но не обязательным признаком хронического тонзиллита является наличие в лакунах миндалин жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого с неприятным запахом (рис. 3.20, в). Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Обнаружить содержимое лакун удается с по- 241   мощью метода выдавливания. Для этого одним шпателем врач отдавливает язык книзу, как при фарингоскопии, а другим шпателем мягко надавливает на небно-язычную дужку так, что сдавливает область прикрепления миндалины к боковой стенке глотки. Этим методом необходимо пользоваться осторожно, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую оболочку миндалины или небной дужки. Наличие гноя в лакунах является существенным признаком хронического тонзиллита. Методы зондирования, диагностического вымывания или отсасывания содержимого используются реже.Одним из симптомов хронического тонзиллита является увеличение или болезненность регионарных лимфатических узлов вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и у угла нижней челюсти. Этот признак имеет важное значение лишь в том случае, если нет других воспалительных процессов в области головы. Лабораторные методы диагностики, такие как анализы крови, бактериологические, цитологические исследования и др., также не играют существенной роли для диагностики заболевания. Таким образом, при диагностике хронического тонзиллита необходимо основываться не на одном каком-либо симптоме, хоть и ярко выраженном, а на сумме местных и общих признаков, данных анамнеза, объективных признаков и др., которые позволяют установить точный диагноз. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||