Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 30 из 53

Глава 5

Non scholae, sed vitae discimus.

Мы учимся не для школы, но

для жизни.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

развивается позже. Наружное и среднее ухо начинают разви­ваться на 5-й неделе внутриутробного развития из I и II жа­берных щелей. К. моменту рождения у плода уже имеется полностью сформированная барабанная полость с шестью стенками. Просвет ее выполнен миксоидной тканью, которая обычно рассасывается лишь через 6 мес и может быть хорошей питательной средой для развития инфекции.


5.1. Клиническая анатомия уха

Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего (рис. 5.1). Раньше всего, уже на 4-й неделе внут­риутробного развития, начинается формирование зачатка внут­реннего уха. Первоначально оно представлено в виде ограни­ченного утолщения эктодермы в области ромбовидного мозга. К 9-й неделе развития плода внутреннее ухо уже сформирова­но, однако рост лабиринта в основном заканчивается к концу 1-го года жизни. Во внутреннем ухе расположены два вида рецепторов — кохлеарный (улитковый) и вестибулярный, соот­ветственно различают кохлеарный (улитковый) и вестибуляр­ный отделы внутреннего уха. Филогенетически более древним является вестибулярный отдел внутреннего уха, кохлеарный



Рис. 5.1. Фронтальный разрез уха.

1 — наружный слуховой проход; 2 — барабанная перепонка; 3 — барабанная полость; 4 — слуховая труба; 5 — улитка; б — мешки преддверия; 7 — ампула полукружного канала; 8 — преддверно-улитковый нерв.

320

5.1.1. Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым проходом.



Ушная раковина — auricula(рис. 5.2) располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. Основу ее составляет пластинка эластическо­го хряща толщиной 0,5—1 мм, покрытая с обеих сторон над­хрящницей и кожей, только нижняя часть ушной раковины — мочка (lobulus) — лишена хрящевого остова и образована жи­ровой клетчаткой, покрытой кожей. Наружная поверхность ушной раковины вогнутая, кожа на ней плотно сращена с надхрящницей; внутренняя поверхность раковины выпуклая, здесь более развита соединительная ткань между кожей и над­хрящницей. Свободный край ушной раковины представлен в виде закругленного валика — завитка (helix), который начина­ется своей ножкой (cmshelicis) над входом в на­ружный слуховой проход (meatusacusticusextemus) и тянется кверху, затем кзади и вниз. Внутри и параллельно завитку в ви­де валика располагается противозавиток (anthe-lix), между ними имеется продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от противозавитка находит­ся углубление, которое обозначается как полость

321

Рис. 5.2. Ушная раковина. 1 — мочка; 2 — завиток; 3 — ножка завитка; 4 — наружный слуховой проход; 5 — противо-завиток; 6 — ладья; 7 — полость Ушной раковины; 8 — козелок; 9— противокозелок.

ушной раковины (cavumconchae), воронкообразно углубляясь, оно ведет во вход в наружный слуховой проход. Спереди на­ходится выступающая часть наружного слухового прохода — козелок (tragus), а сзади другой выступ — противокозелок (ап-titragus), внизу между ними имеется глубокая межкозелковая вырезка (incisuraintertragica).

Ушная раковина человека прикрепляется связками и мыш­цами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, мышечный аппарат раковины у человека носит рудиментарный характер. В окружности входа в наружный слуховой проход кожа покрыта волосами (особенно заметными у пожилых людей) и содержит сальные железы.

Непосредственным продолжением полости раковины (cavumconchae) является наружный слуховой проход (рис. 5.3, а), про­тяженность которого у взрослых составляет около 2,5 см, про­свет округлой или эллиптической формы, имеет диаметр при­близительно 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход состоит у человека из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего костного. Он заканчивается у барабанной пере­понки, разграничивающей наружное и среднее ухо. Перепон­чато-хрящевой отдел составляет ²/з длины наружного слухово­го прохода, костный — У₃. Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща ушной раковины, причем этот хрящ имеет вид желоба, открытого кзади и кверху. Пере­пончатая часть его образована плотной соединительной тка­нью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими санто-риниевыми щелями (incisuraeSamorini), закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход сни­зу граничит с околоушной слюнной железой и этим определя­ется возможность перехода воспалительного процесса из на­ружного уха на околоушную железу и наоборот.

Перепончато-хрящевой отдел соединен с костной частью наружного слухового прохода плотной фиброзной тканью. Примерно в середине костного отдела располагается самая узкая часть наружного слухового прохода — перешеек (isthmus). Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фрон­тальной плоскостях, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки он выпрямляется оттягиванием кзади и кверху ушной раковины вместе с наружной частью слухового прохода. У детей при осмотре ушная раковина оттягивается кзади и вниз.

Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1—2 мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) желе­зы, последние представляют собой видоизмененные сальные железы. Секрет серных и сальных желез, а также чешуйки отторгнутого эпидермиса образуют ушную серу, которая выде­ляется при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела

322



Рис. 5.3. Наружное ухо взрослого (а) и новорожденного (б).

в момент жевания. Избыток серы и нарушение ее нормальной эвакуации приводят к формированию серной пробки. В кост­ном отделе кожный покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей, постепенно истончается до 0,1 мм и на бара­банную перепонку переходит в виде эпидермиса.

Передняя стенка наружного слухового прохода граничит с височно-нижнечелюстным суставом, причем движения челюс­ти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. При наличии воспалительного процесса в области передней стенки жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и удар в подбородок могут привести к перелому передней кост­ной стенки слухового прохода.

Верхняя костная стенка отделяет наружный слуховой проход от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой области может сопровождаться кровотечением и ликвореей из слухового прохода.

Задняя стенка наружного слухового прохода отделяет его от сосцевидных ячеек, в основании этой стенки проходит лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки является передней стенкой сосцевидной пещеры. При мастоидите в процесс во­влекаются задняя и верхняя стенки, что проявляется их "на-висанием", затрудняющим обзор барабанной перепонки.

Нижняя стенка отграничивает наружный слуховой проход от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя стенка удлинена по сравнению с верхней на 4—5 мм.

У новорожденного и в первые месяцы жизни наружный слуховой проход представлен в виде щели за счет того, что

323

костная часть не развита и верхняя стенка почти вплотную прилежит к нижней. Барабанная перепонка детей первого года жизни образует острый угол с осью слухового прохода и рас­полагается почти горизонтально (рис. 5.3, б).

Кровоснабжение. Осуществляется из системы наружной сон­ной артерии. Ушная раковина снабжается кровью из задней ушной и поверхностной височной артерий (a. auricularisposterioret temporalissuperfacialis). Эти же сосуды, а также глубокая ушная артерия (a. auricularisprofunda) — ветвь верхнечелюстной арте­рии (a. maxillaris), обеспечивающая кровью более глубокие от­делы и барабанную перепонку, образуют сплетение вокруг на­ружного слухового прохода. Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы.

Венозный отток. Осуществляется кпереди в задненижне-челюстную вену (v. retromandibularis) и кзади в заднюю ушную вену (v. auricularisposterior).

Лимфа из наружного уха оттекает в направлении узлов, расположенных кпереди от козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, ко­торые при воспалении наружного слухового прохода увеличи­ваются и становятся болезненными при пальпации.

Иннервация. Осуществляется ветвями тройничного нерва (ушно-височный нерв — п. auriculotemporalis: ветвь нижнечелюст­ного нерва — п. mandibularis) и шейного сплетения, а также ушной ветвью блуждающего нерва (г. auricularisn. vagi). Вслед­ствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок наружного слухового прохода у некоторых людей на­блюдается кашель. Двигательная иннервация рудиментарных мышц ушной раковины, функциональная роль которых ни­чтожна, обеспечивается задним ушным нервом (п. auricularispos­terior) — веточкой лицевого нерва {п. facialis).

ш Барабанная перепонка (membranatympani) разделяет на­ружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупро­зрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытя­нутый сверху вниз. Вертикальный размер барабанной перепонки примерно 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь около 55—60 мм². У детей размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослых, однако она имеет более округлую форму и значительно толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки. По отношению к оси наружного слухового прохода барабан­ная перепонка располагается косо, образуя острый угол около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь ба­рабанной полости, так что центральный ее отдел — пупок (umbo) соответствует месту наибольшего втяжения. В раз-

324

ных участках барабанная перепонка неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости: в центре — на 1 — 1,5 мм, в передненижнем отделе — на 4—5 мм, в зад-ненижнем — до 6 мм.

Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящевого барабанного кольца — волокнисто-хрящевое кольцо (annulusfibrocartilagineus), однако вверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке (incisuratympanica, или ривинусова вырезка — insicuraRivinus). Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90 % ее площади, обозначают как натянутую ее часть (parstensa), а небольшой участок, расположенный в области барабанной вырезки, носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны (parsflaccida, s. membranaShrapnelli).

Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), внутреннего — эпителиального, являющегося продолжением слизистой обо­лочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Радиальными волокнами к барабанной перепонке прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внут­ренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронко­образное углубление — пупок барабанной перепонки (umbomem-branaetympani). Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый сна­ружи короткий отросток — processusbrevis (латеральный отрос­ток — processuslateralis), от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя молоточковые складки (plicamallearisanterioretposterior), разделяющие натянутую и ненатя­нутую части барабанной перепонки.

При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различаются ряд "опознавательных" пунктов:

• 
  рукоятка;
  
• 
  короткий отросток;
  
• 
  передняя и задняя молоточковые складки;
  
• 
  пупок;
  
• 
  световой конус, образующийся в результате отражения
  света, падающего на поверхность барабанной перепонки.
  

Для удобства описания выявленных при отоскопии измене­ний барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта, образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоят­ки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок. Различают передневерхний, задневерх-

325

ний, передненижний и задненижний квадранты. Световой конус, имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, рас­полагается в передненижнем квадранте.

Кровоснабжение. Со стороны наружного уха осуществляется из глубокой ушной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии) и со стороны среднего уха — из передней барабанной артерии (a. tympanicaanterior). Сосуды барабанной перепонки располо­жены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутрен­ней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной пере­понки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабан­ной перепонки анастомозируют между собой. Вены барабан­ной перепонки впадают в наружную яремную вену, в попе­речный синус и в менингеальные вены.

Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиуш-ным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки — от ушной ветви блуждающего нерва (г. auricularisn. vagi), а также барабанным нервом (ветвь языко-глоточного нерва) и ушно-височным нервом {п. auriculotem-poralis).

5.1.2. Клиническая анатомия среднего уха

Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:

• 
  барабанная полость {cavitas tympanica);
  
• 
  слуховая труба {tuba auditiva);
  
• 
  вход в пещеру (aditus ad antrum);
  
• 
  сосцевидная пещера (antrum mastoideum) и связанные с
  ней сосцевидные ячейки (cellulae mastoidea).
  

Центральное положение как по своему топографическому по­ложению, так и по значению в клинике занимает барабанная полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вен­тилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки.

Барабанная полость (cavitastympanica). Представляет про­странство, заключенное между барабанной перепонкой и ла­биринтом (рис. 5.4). По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму объемом около 1 см³, с наибольшим верхненижним размером (высота) и наимень­шим — между наружной и внутренней стенкой (глубина). В ба­рабанной полости различают шесть стенок:

• 
  наружную и внутреннюю;
  
• 
  верхнюю и нижнюю;
  
• 
  переднюю и заднюю.
  

326



Рис. 5.4. Схематическое изображение барабанной полости. 1 — латеральный полукружный канал; 2 — лицевой канал; 3 — крыша барабан­ной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы, напрягающей ба­рабанную перепонку; 6 — барабанное отверстие слуховой трубы; 7 — сонный канал; 8 — мыс; 9 — барабанный нерв; 10 — верхняя луковица внутренней яремной вены; 11 —окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидаль­ное возвышение; 14 — вход в пещеру.



Рис. 5.5. Латеральная стенка барабанной полости (вид изнутри). 1 — надбарабанное углубление; 2 — верхняя связка молоточка; 3 — рукоятка молоточка; 4 — барабанная перепонка; 5 — барабанное отверстие слуховой трубы; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — второе колено лицевого нерва; 8 — барабанная струна; 9 — наковальня.

327




Рис. 5.6. Медиальная стенка барабанной по­лости и слуховая труба. 1 — мыс; 2 — стремечко в нише окна преддверия; 3 — окно улитки; 4 — пер­вое колено лицевого нер­ва; 5 — ампула латерально­го (горизонтального) по­лукружного канала; 6 — ба­рабанная струна; 7 — стре­менной нерв.

Латеральная (наружная) стенка (рис. 5.5) представлена ба­рабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от на­ружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами.

Кверху от барабанной перепонки в образовании латераль­ной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная вырезка) прикрепляется барабанная пере­понка. Ниже уровня прикрепления у барабанной перепонки также имеется небольшой костный порожек. В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную по­лость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний.

Верхний отдел — надбарабанное углубление, аттик, или эпи-тимпанум (epitympanum) — располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и ненатянутая часть барабанной перепонки. В надбарабанном углублении помещается сочленение молоточ­ка с наковальней, которое делит его на наружный и внутрен­ний отделы. В нижней части наружного отдела надбарабанного углубления, между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка, находится верхнее углубление барабан­ной перепонки, или карман Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака переднее и заднее углубления барабанной перепонки (передний и задний карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива.

Средний отдел барабанной полости — мезотимпанум (meso-

328

tympanum) — наибольший по размерам, соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки.

Нижний отдел — гипотимпанум (hypotympanum) — углубле­ние ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка бара­банной полости (рис. 5.6) разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ — мыс (рго-montorium), образованный латеральной стенкой основного за­витка улитки. На поверхности мыса располагается барабанное сплетение (plexustympanicus). В формировании барабанного спле­тения участвуют барабанный нерв (п. tympanicus) — ветвь языко-глоточного нерва (п. glossopharyngeus), тройничный нерв (п. tri-geminus), лицевой нерв {п. facialis), а также симпатические во­локна от внутреннего сонного сплетения (plexuscaroticusintemus).

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestravestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размером 3x1,5 мм. Окно преддве­рия прикрыто основанием стремени (basisstapedis), прикреплен­ным к краям окна с помощью кольцевой связки (lig. annularestapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestracochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой — membranatympanisecundaria(мембрана окна улит­ки). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската мыса.

Непосредственно над окном преддверия в костном лицевом (фаллопиевом) канале проходит горизонтальный отдел лицево­го нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы латераль­ного (горизонтального) полукружного канала.

Топография лицевого нерва (п. facialis — VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с пред-дверно-улитковым нервом (п. vestibulocochlearis) и промежуточ­ным нервом (п. intermedius) во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от сек­реторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (п. petrosusmajor), иннервирующий слезную железу, а так­же слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабан­ную полость имеется узел коленца (gangl. geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточ­ного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обо­значается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа латерального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentiapyrami-dalis) меняет направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения

329

лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius) — стременной нерв (п. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chordatympani). Она проходит меж­ду молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через каменисто-барабанную щель (fissurapetrotympanica, s. Glaseri), давая вкусо­вые волокна к передним ²/з языка на своей стороне, секретор­ные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудис­тым сплетениям. Стенка лицевого канала в барабанной полос­ти очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича мышц, иннервиру-емых лицевым нервом. Различные варианты расположения ли­цевого нерва в барабанном и сосцевидном его отделах следует учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе опе­рации.

Кпереди и над окном преддверия расположен улитковый отросток (processuscochleariformis), через который перегибается сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (т. ten­sortympani).

Передняя стенка барабанной полости — трубная, или сонная (pariestubarias. caroticus). Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабанное отверс­тие слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над которым открывается полуканал мышцы, напрягающей бара­банную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образо­вана тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен­ней сонной артерии, проходящей в сонном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость и может перейти вос­палительный процесс из барабанной полости на сонную арте­рию.

Задняя стенка барабанной полости — сосцевидная (pariesmas-toideus). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру (aditusadantrum), через который надбарабанное про­странство сообщается с сосцевидной пещерой (antrummastoide-ит) — постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение (eminentiapyramidalis), заключающее в себе стременную мышцу, сухожилие которого выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидаль­ного возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна.

Верхняя стенка — крыша барабанной полости (tegmentym­pani). Это костная пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяю­щая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым

330

твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабан­ной полости. Это может способствовать развитию внутриче­репных осложнений при отитах. У детей первых лет жизни на границе каменистой и чешуйчатой частей височной кости в области крыши барабанной полости имеется незаращенная каменисто-чешуйчатая щель (fissurapetrosquamosa), что обу­словливает возможность возникновения мозговых симптомов (менингизм) при остром среднем отите. В последующем на месте этой щели формируется каменисто-чешуйчатый шов — suturapetrosquamosa.

Нижняя стенка барабанной полости — яремная (pariesjugu-laris) — граничит с лежащей под ней верхней луковицей внут­ренней яремной вены (bulbusvenaejugularis). Дно полости распо­ложено на 2,5—3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица вдается в барабанную полость, тем более вы­пуклую форму имеет дно и тем оно тоньше. Иногда здесь наблюдаются дефекты кости — дегисценции, тогда верхняя лу­ковица внутренней яремной вены выпячивается в барабанную полость и может быть поранена при выполнении парацентеза.

Слизистая оболочка барабанной полости является продол­жением слизистой оболочки носоглотки и представлена одно­слойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Покрывая слу­ховые косточки и связки, слизистая оболочка образует много сообщающихся карманов, синусов. Два наиболее значимых в клиническом отношении — барабанный и лицевой синусы. Ба­рабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до верхней луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен медиально лицевым каналом, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.

В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек (рис. 5.7) представляют связанные между собой суставами:

• 
  молоточек (malleus);
  
• 
  наковальня (incus);
  
• 
  стремя (stapes).
  

Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна пред­дверия. Основной массив слуховых косточек — головка и шей­ка молоточка, тело наковальни — находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и го­ловку, а также передний и латеральный отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепо­нки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка расположена во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с

331

_I

Рис. 5.7. Слуховые косточки.

1 — молоточек; 2 — наковальня; 3 —

стремя.

головкой стремени. Масса на­ковальни 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки и го­ловку. Кольцевая связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, доста­точно эластична и обеспечи­вает хорошую подвижность преимущественно передних

отделов основания стремени. Масса стремени около 2,5 мг, площадь основания 3—3,5 мм². Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их по­движность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.

Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функ­ции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, на­прягающей барабанную перепонку, — т. tensortympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше барабанного от­верстия слуховой трубы, ее сухожилие первоначально направ­лено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улитковый отросток, в латеральном направлении пересе­кает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется нижнече­люстным нервом (ветвью тройничного нерва).

Стременная мышца находится в костном влагалище пира­мидального возвышения, из отверстия которого в области вер­хушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннер­вируется стременным нервом (п. stapedius) — ветвью лицевого нерва.