Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
![]()
|
Non scholae, sed vitae discimus. Мы учимся не для школы, но для жизни. ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА развивается позже. Наружное и среднее ухо начинают развиваться на 5-й неделе внутриутробного развития из I и II жаберных щелей. К. моменту рождения у плода уже имеется полностью сформированная барабанная полость с шестью стенками. Просвет ее выполнен миксоидной тканью, которая обычно рассасывается лишь через 6 мес и может быть хорошей питательной средой для развития инфекции. ![]() Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего (рис. 5.1). Раньше всего, уже на 4-й неделе внутриутробного развития, начинается формирование зачатка внутреннего уха. Первоначально оно представлено в виде ограниченного утолщения эктодермы в области ромбовидного мозга. К 9-й неделе развития плода внутреннее ухо уже сформировано, однако рост лабиринта в основном заканчивается к концу 1-го года жизни. Во внутреннем ухе расположены два вида рецепторов — кохлеарный (улитковый) и вестибулярный, соответственно различают кохлеарный (улитковый) и вестибулярный отделы внутреннего уха. Филогенетически более древним является вестибулярный отдел внутреннего уха, кохлеарный ![]() Рис. 5.1. Фронтальный разрез уха. 1 — наружный слуховой проход; 2 — барабанная перепонка; 3 — барабанная полость; 4 — слуховая труба; 5 — улитка; б — мешки преддверия; 7 — ампула полукружного канала; 8 — преддверно-улитковый нерв. 320 5.1.1. Клиническая анатомия наружного уха Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым проходом. ![]() Ушная раковина — auricula(рис. 5.2) располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. Основу ее составляет пластинка эластического хряща толщиной 0,5—1 мм, покрытая с обеих сторон надхрящницей и кожей, только нижняя часть ушной раковины — мочка (lobulus) — лишена хрящевого остова и образована жировой клетчаткой, покрытой кожей. Наружная поверхность ушной раковины вогнутая, кожа на ней плотно сращена с надхрящницей; внутренняя поверхность раковины выпуклая, здесь более развита соединительная ткань между кожей и надхрящницей. Свободный край ушной раковины представлен в виде закругленного валика — завитка (helix), который начинается своей ножкой (cmshelicis) над входом в наружный слуховой проход (meatusacusticusextemus) и тянется кверху, затем кзади и вниз. Внутри и параллельно завитку в виде валика располагается противозавиток (anthe-lix), между ними имеется продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от противозавитка находится углубление, которое обозначается как полость 321 Рис. 5.2. Ушная раковина. 1 — мочка; 2 — завиток; 3 — ножка завитка; 4 — наружный слуховой проход; 5 — противо-завиток; 6 — ладья; 7 — полость Ушной раковины; 8 — козелок; 9— противокозелок. ![]() Ушная раковина человека прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, мышечный аппарат раковины у человека носит рудиментарный характер. В окружности входа в наружный слуховой проход кожа покрыта волосами (особенно заметными у пожилых людей) и содержит сальные железы. Непосредственным продолжением полости раковины (cavumconchae) является наружный слуховой проход (рис. 5.3, а), протяженность которого у взрослых составляет около 2,5 см, просвет округлой или эллиптической формы, имеет диаметр приблизительно 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход состоит у человека из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего костного. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо. Перепончато-хрящевой отдел составляет 2/з длины наружного слухового прохода, костный — У3. Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща ушной раковины, причем этот хрящ имеет вид желоба, открытого кзади и кверху. Перепончатая часть его образована плотной соединительной тканью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими санто-риниевыми щелями (incisuraeSamorini), закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход снизу граничит с околоушной слюнной железой и этим определяется возможность перехода воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу и наоборот. Перепончато-хрящевой отдел соединен с костной частью наружного слухового прохода плотной фиброзной тканью. Примерно в середине костного отдела располагается самая узкая часть наружного слухового прохода — перешеек (isthmus). Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фронтальной плоскостях, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки он выпрямляется оттягиванием кзади и кверху ушной раковины вместе с наружной частью слухового прохода. У детей при осмотре ушная раковина оттягивается кзади и вниз. Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1—2 мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) железы, последние представляют собой видоизмененные сальные железы. Секрет серных и сальных желез, а также чешуйки отторгнутого эпидермиса образуют ушную серу, которая выделяется при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела 322 ![]() Рис. 5.3. Наружное ухо взрослого (а) и новорожденного (б). в момент жевания. Избыток серы и нарушение ее нормальной эвакуации приводят к формированию серной пробки. В костном отделе кожный покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей, постепенно истончается до 0,1 мм и на барабанную перепонку переходит в виде эпидермиса. Передняя стенка наружного слухового прохода граничит с височно-нижнечелюстным суставом, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. При наличии воспалительного процесса в области передней стенки жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и удар в подбородок могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода. Верхняя костная стенка отделяет наружный слуховой проход от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой области может сопровождаться кровотечением и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка наружного слухового прохода отделяет его от сосцевидных ячеек, в основании этой стенки проходит лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки является передней стенкой сосцевидной пещеры. При мастоидите в процесс вовлекаются задняя и верхняя стенки, что проявляется их "на-висанием", затрудняющим обзор барабанной перепонки. Нижняя стенка отграничивает наружный слуховой проход от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя стенка удлинена по сравнению с верхней на 4—5 мм. У новорожденного и в первые месяцы жизни наружный слуховой проход представлен в виде щели за счет того, что 323 ![]() ![]() Кровоснабжение. Осуществляется из системы наружной сонной артерии. Ушная раковина снабжается кровью из задней ушной и поверхностной височной артерий (a. auricularisposterioret temporalissuperfacialis). Эти же сосуды, а также глубокая ушная артерия (a. auricularisprofunda) — ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), обеспечивающая кровью более глубокие отделы и барабанную перепонку, образуют сплетение вокруг наружного слухового прохода. Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы. Венозный отток. Осуществляется кпереди в задненижне-челюстную вену (v. retromandibularis) и кзади в заднюю ушную вену (v. auricularisposterior). Лимфа из наружного уха оттекает в направлении узлов, расположенных кпереди от козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, которые при воспалении наружного слухового прохода увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Иннервация. Осуществляется ветвями тройничного нерва (ушно-височный нерв — п. auriculotemporalis: ветвь нижнечелюстного нерва — п. mandibularis) и шейного сплетения, а также ушной ветвью блуждающего нерва (г. auricularisn. vagi). Вследствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок наружного слухового прохода у некоторых людей наблюдается кашель. Двигательная иннервация рудиментарных мышц ушной раковины, функциональная роль которых ничтожна, обеспечивается задним ушным нервом (п. auricularisposterior) — веточкой лицевого нерва {п. facialis). ш Барабанная перепонка (membranatympani) разделяет наружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупрозрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытянутый сверху вниз. Вертикальный размер барабанной перепонки примерно 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь около 55—60 мм2. У детей размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослых, однако она имеет более округлую форму и значительно толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки. По отношению к оси наружного слухового прохода барабанная перепонка располагается косо, образуя острый угол около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что центральный ее отдел — пупок (umbo) соответствует месту наибольшего втяжения. В раз- 324 ных участках барабанная перепонка неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости: в центре — на 1 — 1,5 мм, в передненижнем отделе — на 4—5 мм, в зад-ненижнем — до 6 мм. Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящевого барабанного кольца — волокнисто-хрящевое кольцо (annulusfibrocartilagineus), однако вверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке (incisuratympanica, или ривинусова вырезка — insicuraRivinus). Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90 % ее площади, обозначают как натянутую ее часть (parstensa), а небольшой участок, расположенный в области барабанной вырезки, носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны (parsflaccida, s. membranaShrapnelli). Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), внутреннего — эпителиального, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Радиальными волокнами к барабанной перепонке прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внутренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок барабанной перепонки (umbomem-branaetympani). Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый снаружи короткий отросток — processusbrevis (латеральный отросток — processuslateralis), от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя молоточковые складки (plicamallearisanterioretposterior), разделяющие натянутую и ненатянутую части барабанной перепонки. При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различаются ряд "опознавательных" пунктов:
Для удобства описания выявленных при отоскопии изменений барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта, образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоятки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок. Различают передневерхний, задневерх- 325 ![]() ![]() Кровоснабжение. Со стороны наружного уха осуществляется из глубокой ушной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии) и со стороны среднего уха — из передней барабанной артерии (a. tympanicaanterior). Сосуды барабанной перепонки расположены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутренней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной перепонки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабанной перепонки анастомозируют между собой. Вены барабанной перепонки впадают в наружную яремную вену, в поперечный синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиуш-ным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки — от ушной ветви блуждающего нерва (г. auricularisn. vagi), а также барабанным нервом (ветвь языко-глоточного нерва) и ушно-височным нервом {п. auriculotem-poralis). 5.1.2. Клиническая анатомия среднего уха Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:
Центральное положение как по своему топографическому положению, так и по значению в клинике занимает барабанная полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки. Барабанная полость (cavitastympanica). Представляет пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом (рис. 5.4). По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму объемом около 1 см3, с наибольшим верхненижним размером (высота) и наименьшим — между наружной и внутренней стенкой (глубина). В барабанной полости различают шесть стенок:
326 ![]() Рис. 5.4. Схематическое изображение барабанной полости. 1 — латеральный полукружный канал; 2 — лицевой канал; 3 — крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 6 — барабанное отверстие слуховой трубы; 7 — сонный канал; 8 — мыс; 9 — барабанный нерв; 10 — верхняя луковица внутренней яремной вены; 11 —окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальное возвышение; 14 — вход в пещеру. ![]() Рис. 5.5. Латеральная стенка барабанной полости (вид изнутри). 1 — надбарабанное углубление; 2 — верхняя связка молоточка; 3 — рукоятка молоточка; 4 — барабанная перепонка; 5 — барабанное отверстие слуховой трубы; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — второе колено лицевого нерва; 8 — барабанная струна; 9 — наковальня. 327 ![]() Р ![]() Латеральная (наружная) стенка (рис. 5.5) представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами. Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная вырезка) прикрепляется барабанная перепонка. Ниже уровня прикрепления у барабанной перепонки также имеется небольшой костный порожек. В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление, аттик, или эпи-тимпанум (epitympanum) — располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и ненатянутая часть барабанной перепонки. В надбарабанном углублении помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела надбарабанного углубления, между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка, находится верхнее углубление барабанной перепонки, или карман Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака переднее и заднее углубления барабанной перепонки (передний и задний карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива. Средний отдел барабанной полости — мезотимпанум (meso- 328 tympanum) — наибольший по размерам, соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум (hypotympanum) — углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка барабанной полости (рис. 5.6) разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ — мыс (рго-montorium), образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса располагается барабанное сплетение (plexustympanicus). В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный нерв (п. tympanicus) — ветвь языко-глоточного нерва (п. glossopharyngeus), тройничный нерв (п. tri-geminus), лицевой нерв {п. facialis), а также симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения (plexuscaroticusintemus). Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestravestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размером 3x1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basisstapedis), прикрепленным к краям окна с помощью кольцевой связки (lig. annularestapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestracochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой — membranatympanisecundaria(мембрана окна улитки). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската мыса. Непосредственно над окном преддверия в костном лицевом (фаллопиевом) канале проходит горизонтальный отдел лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы латерального (горизонтального) полукружного канала. Топография лицевого нерва (п. facialis — VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с пред-дверно-улитковым нервом (п. vestibulocochlearis) и промежуточным нервом (п. intermedius) во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (п. petrosusmajor), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость имеется узел коленца (gangl. geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа латерального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentiapyrami-dalis) меняет направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения 329 ![]() Кпереди и над окном преддверия расположен улитковый отросток (processuscochleariformis), через который перегибается сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (т. tensortympani). Передняя стенка барабанной полости — трубная, или сонная (pariestubarias. caroticus). Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабанное отверстие слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над которым открывается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в сонном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость и может перейти воспалительный процесс из барабанной полости на сонную артерию. Задняя стенка барабанной полости — сосцевидная (pariesmas-toideus). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру (aditusadantrum), через который надбарабанное пространство сообщается с сосцевидной пещерой (antrummastoide-ит) — постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение (eminentiapyramidalis), заключающее в себе стременную мышцу, сухожилие которого выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидального возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхняя стенка — крыша барабанной полости (tegmentympani). Это костная пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым 330 твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости. Это может способствовать развитию внутричерепных осложнений при отитах. У детей первых лет жизни на границе каменистой и чешуйчатой частей височной кости в области крыши барабанной полости имеется незаращенная каменисто-чешуйчатая щель (fissurapetrosquamosa), что обусловливает возможность возникновения мозговых симптомов (менингизм) при остром среднем отите. В последующем на месте этой щели формируется каменисто-чешуйчатый шов — suturapetrosquamosa. Нижняя стенка барабанной полости — яремная (pariesjugu-laris) — граничит с лежащей под ней верхней луковицей внутренней яремной вены (bulbusvenaejugularis). Дно полости расположено на 2,5—3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно и тем оно тоньше. Иногда здесь наблюдаются дефекты кости — дегисценции, тогда верхняя луковица внутренней яремной вены выпячивается в барабанную полость и может быть поранена при выполнении парацентеза. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая оболочка образует много сообщающихся карманов, синусов. Два наиболее значимых в клиническом отношении — барабанный и лицевой синусы. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до верхней луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен медиально лицевым каналом, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом. В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек (рис. 5.7) представляют связанные между собой суставами:
Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка расположена во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с 331 I ![]() Рис. 5.7. Слуховые косточки. 1 — молоточек; 2 — наковальня; 3 — стремя. головкой стремени. Масса наковальни 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую подвижность преимущественно передних отделов основания стремени. Масса стремени около 2,5 мг, площадь основания 3—3,5 мм2. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек. Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, — т. tensortympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше барабанного отверстия слуховой трубы, ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улитковый отросток, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется нижнечелюстным нервом (ветвью тройничного нерва). Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется стременным нервом (п. stapedius) — ветвью лицевого нерва. |