Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
Классификация. Существует несколько классификаций воспалительных заболеваний околоносовых пазух, наиболее рациональной для клинической практики является модифицированная классификация Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т., 1974]. А. Экссудативные (острая или хроническая) формы: 1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном кон сервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, ин- фундибулотомия и др.). 1 ;. 136 ....... ■■■.:■., , Б. Продуктивная форма: 1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение, как правило, хирургическое на фоне приема гипосенсибилизирующих средств. В. Альтеративная форма: 1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4) казеозная. Лечение хирургическое. Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм синуситов. Д. Вазомоторный и аллергический синусит. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов комплексного обследования. Ориентироваться только на данные рентгенологического исследования неверно, так как затемнение пазух может быть следствием перенесенного в прошлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, иногда (примерно 12 % случаев) при наличии воспаления в пазухах рентгенограмма может быть без изменений. Обследование проводят примерно по следующей схеме.
Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух в настоящее время наиболее популярны и достаточно информативны. При исследовании применяют различные укладки, позволяющие наиболее точно установить характер патологии пазух. Подробнее см. в разделе 1.1. КТ и МРТ в коронарной и аксиальной проекциях применяют в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентгенографии. Эти методы наиболее информативны (золотой стандарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) отобразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру, плотность с высоким разрешением — толщина среза 1—2 мм. МРТ обладает еще большей разрешающей способностью в выявлении мягкотканных образований. Ультразвуковое исследование (ультразвуковая биолокация) также используют для диагностики заболеваний околоносовых пазух, хотя разрешающая способность метода уступает таковой Рентгеновского, его осуществляют с помощью высокочастотных звуковых волн в диапазоне 1,5—10 мГц. Отраженные эхом 137  от патологического очага звуковые волны воспроизводятся на экране осциллографа. Телевизионное изображение теней позволяет оценить степень затемнения пазухи и ее структурные особенности.Эндоскопическое исследование и эндофотографирование — современные объективные и высокоинформативные методы визуальной оценки и документирования состояния сложного рельефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жесткие и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют определить невидимые невооруженным глазом изменения на стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, служат методами ранней диагностики патологических процессов. 2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Острый гайморит (highmoritisacuta) — острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух. Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела 2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают бактериальную флору. Основным возбудителем острого синусита считают Streptococcuspneumoniae, который обладает высокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают Haemophilusinfluenzae(гемофильная палочка), Moraxellacatarrhalis, Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes, анаэробы, вирусы, грибы. В последнее время выделяют так называемый нозокомиалъ-ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается преимущественно после длительной назотрахеальной интубации. Основными его возбудителями служат Pseudomonasaeruginosaи другие грамотрицательные бактерии. Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном развития инфекции в пазухе. Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление 138 болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гнойный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита. Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания может быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение. Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носовой раковины с гнойными выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в противоположную пораженной пазухе сторону удается проследить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Информативно использование современных оптических систем — жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения, позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выделения и др. По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от фронтита и этмоидита, а также определить особенности патологического процесса в пазухе, необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, которая в настоящее время является обязательным и достаточно информативным методом диагностики воспаления пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис. 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи. Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее популярным и эффективным способом эвакуации гнойного содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис. Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа (особенно в области среднего носового хода) с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного со- 139    Рис. 2.23. Методы лучевой диагностики патологии ОКОЛОНОСОВЫХ пазух. а — рентгенограмма околоносовых пазух в норме; б — рентгенограмма — гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи; в — компьютерная томограмма — гнойный гайморит справа. Рис. 2.24. Пункция верхнечелюстной пазухи, а — расположение иглы под нижней носовой раковиной; б — схема тока жидкости при пункции. устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить выход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи-на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки полости носа. После установления иглы Куликовского под нижней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой части носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стенке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза 140 на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной силой легкими вращательными движениями иглой производят прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептическим препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое пазухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и 141   вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в подставленный лоток. Если проколоть стенку не удается, то прокол не следует форсировать, применяя большую силу, необходимо изменить положение иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка. В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носовой ход и промывание производят через две иглы. Наличие патологического содержимого в промывной жидкости позволяет достоверно распознать характер заболевания. Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко. Как правило, они связаны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кровотечение останавливают тампоном, введенным в полость носа. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. Очень редким, но тяжелым осложнением может быть воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Она возникает лишь в том случае, если после прокола в пазуху нагнетается воздух. В литературе описаны единичные случаи такого осложнения. Поэтому необходимо соблюдать соответствующие правила; в частности, перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после промывания не следует продувать пазуху. Для проверки правильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения сделать не удается. В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено такими анатомическими особенностями, как выпячивание медиальной или передней стенки пазухи внутрь. При этом расстояние между медиальной и нижнеглазничной или передней стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3—4 мм). Поэтому перед пункцией пазухи необходимо провести рентгенографическое исследование, которое поможет определить и учесть те или иные особенности строения пазухи. Лечение. При остром гайморите оно направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение местных средств и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организма), физиотерапевтические процедуры. Местно используют различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, 142 пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудосуживающие растворы можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолити-ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными противовоспалительными препаратами, например биопарок-сом. При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследования, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем. При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний необходимо решать вопрос о применении хирургических методов санации пазухи. В последние годы широкое распространение получили бес-пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и B.C. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий Рис. 2.25. Синус-катетер "ЯМИК".   околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носоглотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывают патологический секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарственным веществом или контрастирующим раствором.При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося интоксикацией организма, показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, обладающими активностью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил-лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом и др. Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к препаратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы остаются чувствительными к цефалоспоринам. При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначения антибиотиков целесообразно применить другой антибиотик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней. Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп-растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце-тамоловой группы. Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюстных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др. 2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Хронический гайморит (highmoritischronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, является продолжением острого процесса. Острый воспалительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму. Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже — катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др. Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела 2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хронического гайморита лежит обструкция естественного соустья 144 верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из синуса выделяется S. pneumoniae, H. influenzae(характерные и для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наиболее распространенными возбудителями в этом случае являются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporiumи др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации. Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессиональные факторы. Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-аталъного комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита. В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте являются более выраженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встречаются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыхания, как правило, приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, сопровождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В происхождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней второго малого коренного, первого и второго больших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспалительные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в результате перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зубов. При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд- 145  рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кости с образованием костного дефекта. Основным симптомом таких кист является головная боль различной интенсивности. |