Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 10 из 53

Лечение. Искривления перегородки носа лечат хирургичес­ки. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) вмешательств: классическую радикальную операцию — подсли-зистую резекцию перегородки носи по Киллиану и более щадящую методику — круговую резекцию по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа — " септопластика".

Реконструктивные вмешательства на перегородке носа тех­нически достаточно сложны. При операциях применяют мест­ную инфильтрационную анестезию, однако основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможны послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений служит щадящее, бережное выполнение операций и высокая квалификация хирурга.

Подслизистую резекцию перегородки носа производят в усло­виях стационара после предварительного амбулаторного обсле­дования. Суть операции заключается в поднадхрящнично-под-надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носо­вых ходов и соответственно улучшения носового дыхания.

В качестве инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением 0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл рас­твора). За 10 мин перед операцией больному желательно вста­вить в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адрена­лина и аппликационным анестетиком. Эта процедура в последу­ющем позволяет выполнить операцию практически бескровно.

В левой половине носа делают дугообразный разрез слизи­стой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя на 4—5 мм от наружного края четырехугольного хряща пере­городки носа (полупроникающий разрез). Слишком далеко кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход опе­рации. При смещении переднего края хряща перегородки носа

102

р_ис. 2.15. Подслизис-тая резекция перего­родки носа. Момент отсепаровки надхрящ­ницы от хряща.

разрез проводят по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают слизистую оболочку левой стороны перегород­ки вместе с надхрящницей (рис. 2.15). Это важный момент — войти в "правильный" слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Даль­нейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция, должно все время проводиться под контролем зрения.

После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рас­секают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движе­ниями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами удаляют и деформированные участки костного скелета перего­родки носа. При удалении больших фрагментов костно-хряще-вого скелета перегородки носа рекомендуют выпрямленные фрагменты реимплантировать между листками слизистой обо­лочки, которые затем укладывают по средней линии (септо­пластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходи­мости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют.

В послеоперационном периоде проводят туалет носа, удаля­ют грануляции, сгустки крови. В течение 7—10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восста­навливается.

Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку может произойти западение наружного носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 6—8 мм. Также необходимо сохранять полоску вдоль переднего края четырех­угольного хряща около 3—4 мм, предохраняющую опущение кончика носа в послеоперационном периоде.

103

При круговой резекции по Воячеку соблюдают щадящий прин­цип и удаляют только те участки перегородки носа, которые нельзя посредством смещения поставить в срединное положе­ние. Поэтому эти типы операций называются консервативной септопластикой.

Часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях септопластика сопровождается одной из дополнительных опе­раций: щадящей нижней конхотомией, когда наряду с рекон­струкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую рако­вину по ее краю; вазотомией — отсепаровкой слизистой обо­лочки носовых раковин от костного остова с целью после­дующего ее рубцевания и сокращения; при подслизистой кон-хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины после предварительного отсепарования слизистой оболочки, при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую рако­вину у ее основания и прижимают к латеральной стенке.

2.4.2. Синехии и атрезии полости носа

Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, атрезии — врожденное или приобретенное заращение носовых ходов.

Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующе­му комплексу клинических признаков. Наиболее частой при­чиной возникновения синехии и атрезии являются травмы слизистой оболочки полости носа, последствия хирургических вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого скелета и др.

Лечение. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива сращений между раневыми поверхностями вводят на длительное время (до 6 мес и более) резиновые полоски, трубки, мазевые турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан более сложные, их иногда выполняют в несколько этапов, часто с подходом со стороны полости рта через твердое небо.

2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа

Гематома перегородки носа — травматическое или спонтан­ное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хря­щом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызы­вающее сужение общего носового хода и нарушение носового ды­хания.

104

Причиной гематомы перегородки носа являются, как пра­вило, травматическое повреждение (бытовое, постоперацион­ное и др-) без разрыва слизистой оболочки, при котором со­здается возможность скопления крови. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы.

Клиника. Характеризуется нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа. При односторонней или незначительно выра­женной двусторонней гематоме носовое дыхание может оста­ваться свободным, общее состояние не нарушается, поэтому больные иногда не обращают на это внимание.

При передней риноскопии можно наблюдать инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов пере­городки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции, суживающие общий носовой ход.

Невыраженность клинических проявлений объясняет позд­нее обращение таких больных к врачу, когда гематома уже нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсце­дировании (4—7-й день после травмы) отмечается выраженный воспалительный отек слизистой оболочки, болезненный при дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перего­родки носа. Возникший таким образом хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепные осложнения (ме­нингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).

Диагностика. Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно исследовать его микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пунк­ции и передней тампонаде соответствующей стороны носа.

Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и доста­точно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плос­костях во избежание формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что дает возможность орошать и промывать ее растворами анти­биотиков, или резиновые полоски. На 6—7 дней внутрь назна­чают антибиотики широкого спектра действия.

Перфорация перегородки носа. Обычно она возникает в пе-редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Причинами

105

Рис. 2.16. Перфорация перегородки носа.

перфорации являются, как правило, оперативные вмешатель­ства, травмы носа, атрофическйй ринит, абсцесс перегородки носа. Реже встречаются перфорации после специфических про­цессов — сифилиса, туберкулеза и др.

При хирургических вмешательствах неосторожная грубая отсепаровка слизистой оболочки может вызвать ее сквозные разрывы, что приводит к формированию стойкой перфорации перегородки носа. При атрофических процессах слизистая обо­лочка в передних отделах истончается, становится сухой, по­крывается корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Это­му процессу способствует воздействие вредных факторов внеш­ней среды — производственной пыли, сухого, горячего воздуха и др.

Клиника. Больного беспокоит нарушение носового дыхания, возможны наличие неприятного посвистывания через отверс­тие в перегородке носа, образование обильных корок вокруг перфорации.

Лечение. Оно состоит в исключении влияния вредных фак­торов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболоч­ки. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные масла), систематически 1—2 раза в день орошают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода.

В ряде случаев можно применить хирургическое лечение, к которому в последнее время расширены показания в связи с внедрением микроэндоскопических оперативных методов. Под контролем эндоскопов применяют различные варианты плас­тики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки полости носа. Однако хирургическая пластика в условиях ише­мии тканей наряду с техническими сложностями может при­вести к несостоятельности операции и дальнейшему увеличе­нию перфорационного отверстия.

106

2.4.4. Носовые кровотечения

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми видами кровотечений, встречающихся в практике любого вра­ча. По данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотече­ние служит симптомом какого-либо общесоматического забо­левания и только в 15 % оно может быть вызвано заболевания­ми полости носа и околоносовых пазух.

В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, раз­личают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) но­совые кровотечения.

Травматические кровотечения возникают после различных бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа, огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочки может быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотече­ние, и значительной, сопровождающейся повреждением ре­шетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угро­жающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровоте­чения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлис­тая сосудистая сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофических процессов или после септопластики часто воз­никают перфорации перегородки носа, которые также могут быть источником кровотечений.

Симптоматическое кровотечение служит признаком какого-либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки: гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагичес­кая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания ор­ганов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и Др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией проводят дополнительные исследования, такие как биопсия из области кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма и др.

К симптоматическим кровотечениям относятся также ге­моррагии, вызванные опухолями и воспалительными процес­сами самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачест­венные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опу­холи (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, а также язвы сифилитической, туберкулезной или другой при­роды.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль

107

и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (осо­бенно авитаминоз С), пониженное атмосферное давление, большие физические нагрузки, перегрев организма и др. Встре­чаются также викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотече­ния.

Клиника. При носовом кровотечении она очевидна: выделе­
ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа или
стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании
головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей
в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по
задней стенке глотки. При передней риноскопии иногда уда­
ется идентифицировать место кровотечения, обычно в перед­
ней трети перегородки носа, если же источник кровотечения
находится в глубоких отделах полости носа, то определить его
не удается. ,

Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у не­которых больных отмечаются продромальные явления — го­ловная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, уме­ренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из кис-сельбахова места; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Такое кро­вотечение часто прекращается самостоятельно или после при­жатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрос­лого человека. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

При тяжелых носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие крово­течения представляют непосредственную угрозу жизни боль­ного.

Чаще всего выраженное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви клино­видно-небной или решетчатых артерий, которые отходят соот­ветственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из осо­бенностей посттравматических кровотечений является их склон­ность к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами определения ре­акции организма на потерю крови (косвенно объема кровопо-тери) служат жалобы больного, характер кожных покровов

108

лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 200 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопро­вождаться незначительными отклонениями у взрослого чело­века (у ребенка — опасными): побледнение кожи лица, учаще­ние пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (ПО/ 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглоби­на в 1—2-е сутки остается в норме, затем он может слегка понизиться или изменений не произойдет. Многократные уме­ренные или даже незначительные кровопотери в течение дли­тельного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтичес-кой системы, появляются отклонения от нормы основных по­казателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения могут привести к смерти больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давле­ние. Применение тех или иных терапевтических лечебных ме­тодов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируе­мой картины развития заболевания.

Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности прово­димых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имею­щегося кровотечения и 2) предупреждение рецидивов.

При незначительных кровотечениях из передних отделов носа простым и достаточно эффективным способом остановки кровотечения является введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем при­давливают крыло носа, больному придают сидячее, без запро­кидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь со льдом.

При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина с дополнительным прижиганием этого участка 40— 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксус-ной кислотой. Нитрат серебра может быть и в виде кристал­ликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного в пламени спиртовки зондика в виде "жемчужины" и под контролем зрения прижигают кровоточащее место. При иден­тификации определенного сосуда, являющегося источником кровотечения, эффективны способы электрокоагуляции сосуда под контролем эндоскопа.

При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова мес­та эффективным методом их прекращения является отслойка

109

Рис. 2.17. Передняя тампонада носа.

слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами поднадхрящнично с последующей тампонадой.

При умеренно выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны, в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины но­са. В настоящее время этот способ применяют наиболее часто, он является эффективным методом остановки носовых крово­течений. Предварительно с целью обезболивания 2—3 раза слизистую оболочку носа смазывают аппликационным анесте­тиком (5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.). Суще­ствуют различные способы передней тампонады — по Микуличу, Волчеку, Лихачеву. Общепринят петлевой метод по Микуличу, который производят с помощью марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчатого пинцета и гемо-статической пасты или же с помощью турунды, пропитанной индифферентной мазью (левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование осуществляют петлевым укладыванием турун­ды на дно носа от его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Таким образом весь тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.

Иногда, когда после тампонады одной половины носа кро­вотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут после предварительного пропитывания его 3 % раствором пе­рекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, ежедневно пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.