Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
77   Рис. 2.9. Микрофото мерцательного эпителия. х2600. Рис. 2.Ю. Обонятельная' область полости носа.
   ширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой. При воздействии; определенных раздражителей (холодный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, содержащая пещеристые венозные сплетения, может мгновенно набухать или сокращаться, тем самым суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздействие на дыхательную функцию.У детей кавернозная ткань достигает полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке перегородки носа иногда встречается рудимент обонятельного органа — со-шниково-носовой орган (Якобсона), располагающийся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки носа, где могут образовываться кисты, а также возникать воспалительные процессы. Обонятельная область (reg. olfactoria) расположена в верхних отделах полости носа от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Эпителиальный покров слизистой оболочки в этой области состоит из обонятельных биполярных клеток — веретенообразных, базальных и поддерживающих. Местами встречаются клетки мерцательного эпителия, выполняющие очистительную функцию. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с утолщением посередине, где находится круглое ядро. От обонятельных клеток отходят тонкие нити — около 20 (filaeolfac-toriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу (bulbusolfactorius), а затем в обонятельный тракт (tr. olfactorius) (рис. 2.10). Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными же- 78  Рнс. 2.11. Кровоснабжение полости носа. 1 _ клиновидно-небная артерия; 2 — решетчатые артерии. лезами (боуменовы железы). Секрет способствует восприятию обонятельного раздражения. Кровоснабжение полости носа (рис. 2.11). Наиболее крупная артерия носовой полости — клиновидно-небная (a. sphenopalat-ina) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно-небное отверстие (for. sphenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasalesposterioreslateralesetsepti). Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжаются глазной артерией (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. От нее через решетчатую пластинку в полость носа отходят:
79    Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети — кисселъбахово место {locusKiesselbachi). Здесь слизистая оболочка нередко истончена, в этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.Венозные сосуды. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения {plexuspterygoideus) и далее пещеристого синуса {sinuscavernosus), располагающегося в средней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений. Отток лимфы. Цз передних отделов носа он осуществляется в поднижнечел^Ьстные, из средних и задних отделов — в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Возникновение ангины по,сле операции в полости носа можно объяснить вовлечениемх в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространствами. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа. В полости носа различают иннервацию:
Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом {п. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чувствительных клеток обонятельной области (I нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу {bulbusolphactorius). Здесь начинается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта, проходят через парагиппокампалъную извилину {gymsparahippocampalis), заканчиваются в коре гиппокампа {hippocampus), являющейся корковым центром обоняния. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой {глазной нерв — п. ophthalmicus) и второй {верхнечелюстной нерв — п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонеб-ным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в основном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв {п. infraorbitalis) к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви 80 тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который начинается от внутреннего сонного сплетения (верхний шейный симпатический узел). 2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух К околоНосовым пазухам {sinusparanasalis) относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухоносных пазух:
В клинической практике околоносовые пазухи подразделяют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа передних пазух осуществляется через средний, а задних — через верхний носовой ход, что важно в плане диагностики. Заболевания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются значительно реже, чем передних. Верхнечелюстные пазухи {sinusmaxillaris). Они парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см^. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм; оболочка представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует так, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки. Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена костной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дугашкатуру слизистой оболочки. 81     В пазухе выводное отверстие располагается в верхних отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре эндоскопами в задних отделах полулунной расщелины обнаруживают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (for. accesorius), через которое полипозно-измененная слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглотку, образуя хоанальный полип.Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта стенка является наиболее плотной в верхнечелюстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна ощупыванию. Плоское костное углубление на передней поверхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, ямкой (fossacanina), которая представляет собой наиболее тонкую часть передней стенки. Ее глубина может варьировать, но в среднем составляет 4—7 мм. При выраженной клыковой ямке передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной стенки. Это необходимо учитывать при пункции пазухи, потому что в таких случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным осложнениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглазничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв (п. infraorbitalis). Верхняя, или глазничная, стенка является наиболее тонкой, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит подглазничный канал, иногда отмечается непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Это следует учитывать при выскабливании слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (медиальные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, в связи с чем хирургический подход к ним удобен и через верхнечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, связанного с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти области и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз пещеристого синуса, флегмона глазницы. Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней челюсти {tubermaxillae) и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение. Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При уве- 82  Рис. 2.12. Анатомическое соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов. личении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается высто-яние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита (рис. 2.12). Иногда на стенках верхнечелюстной пазухи есть костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе пазухи нередко имеют различную величину. Пазухи решетчатой кости (sinusethmoidales). Состоят из отдельных сообщающихся ячеек, разделенных тонкими костными пластинками. Количество, объем и расположение решетчатых ячеек подвержены значительным вариациям, но в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Решетчатый лабиринт с каждой стороны представляет собой единую решетчатую кость, которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого лабиринта латерально граничат с медиальной стенкой глазницы. Частым вариантом расположения решетчатых ячеек является распространение их в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат с передней черепной ямкой, а решетчатая пластинка (laminacribrosa) лежит ниже свода ячеек решетчатого лабиринта. Поэтому при вскрытии их ужно строго придерживаться латерального направления, что-ы не проникнуть в полость черепа через решетчатую плас-™"нку (lam. cribrosa). Медиальная стенка решетчатого лабирин-является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины. 83    В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать распространению патологических процессов в глазницу, полость черепа, зрительный нерв. Лобные пазухи (sinusfrontalis). Они парные, находятся в чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабельны, в среднем объем каждой пазухи составляет 4,7 см3, на сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На нижней стенке пазухи, кпереди у перегородки находится отверстие канала лобной пазухи, с помощью которого она сообщается с полостью носа. Канал может иметь длину около 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полулунной расщелины в среднем носовом ходе. Иногда пазухи распространяются латерально, могут иметь бухты и перегородки и быть большими, в ряде случаев они вообще отсутствуют, что важно иметь в виду в клинической диагностике. Клиновидные пазухи (sinussphenoidalis). Они парные, располагаются в теле клиновидной кости. Величина пазух весьма вариабельна. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидных пазух разграничивает их на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, ведущее в верхний носовой ход. Такое расположение соустья пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка обычно состоит из губчатой ткани и имеет значительную толщину. Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли большого мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. Латеральная стенка чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь 84 . . .. проходят глазодвигательный блоковый и отводящий нервы, первая ветвь тройничного нерва. Кровоснабжение. Околоносовые пазухи, как и полость носа, снабжаются кровью из верхнечелюстной (ветвь наружной сонной артерии) и глазной (ветвь внутренней сонной артерии) артерий. Верхнечелюстная артерия обеспечивает питание в основном верхнечелюстной пазухи. Лобная пазуха снабжается кровью из верхнечелюстной и глазной артерий, клиновидная — из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальных артерий. Ячейки решетчатого лабиринта питаются из решетчатых и слезной артерий. Венозная система пазух характеризуется наличием широкопетлистой сети, особенно развитой в области естественных соустий. Отток венозной крови происходит через вены носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с венами глазницы и полости черепа. Лимфоотток из околоносовых пазух осуществляется в основном через лимфатическую систему полости носа и направлен к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам. |