Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 9 из 53

Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер­вативным или хирургическим.

Консервативная терапия показана в стадии ин­фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект­ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю­щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь­зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — 4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.

При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача­ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную терапию, которую также проводят по определенной схеме.

Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова­ния фурункула.

Операцию выполняют под кратковременным наркозом или местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени­руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес­ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не­обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги­ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак­териальной, детоксикационной и симптоматической терапии.

Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако мы рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широ­ко проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону хирургии — Ubipus, ubievacua(где гной — там вычищай).

92

2.3.3. Рожистое воспаление

Рожа (erysipelas) (син. огонь святого Антония) — инфекцион-_но-аллергическое заболевание кожи и подкожной жировой клет­чатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему ко­жи' вызывается ^-гемолитическим стрептококком группы А.

Патогенез. Входными воротами инфекции служит кожа или слизистая оболочка. Возможен гематогенный занос возбудите­ля из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздей­ствия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже с явлениями лим­фангита, артериита, флебита.

Предрасполагающими факторами являются трофические яз­вы нижних конечностей, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Клиника. Заболевание начинается остро, появляются озноб, общая слабость, головная боль, температура тела повышается д₀ 39—40 "С, иногда бывают рвота, суставные боли. В 1-е сутки возникают отек, гиперемия и болезненность пораженного участка кожи. Позже увеличиваются регионарные лимфатичес­кие узлы. Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряженности кожи. Затем через несколько часов возникает небольшой очаг эритемы, быстро увеличивающийся в разме­рах. При тяжелых формах поражения кожи появляются эрите-матозно-буллезные или эритематозно-геморрагические изме­нения с гнойно-септическими некротическими поражениями участков кожи. Эритематозно-буллезная форма рожи отлича­ется от геморрагической тем, что при первой пузыри заполне­ны серозным, а при второй геморрагическим содержимым.

При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, распространяется на нос и щеки, по форме напоминает бабоч­ку. Эритема возвышается над интактной кожей, имеет равно­мерную яркую окраску, четкие границы.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить с контактным дерматитом (отсутствуют общая интоксикация и подъем температуры тела), скарлатиной (высыпания распро­странены по всему телу), системной красной волчанкой (лока­лизация только на лице, субфебрильная температура тела, на­личие антиядерных антител).

Лечение. Препаратами выбора являются антибиотики пени-Циллиновой группы — феноксиметилпенициллин, пенициллин по 1 000 000—2 000 000 ЕД каждые 4—6 ч, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.). В качестве альтернативных препаратов используют эритромицин, цефало­спорины. Необходимы симптоматическая и детоксикационная терапия, витаминотерапия, аутогемотерапия. Местно можно использовать УФО (в эритемных дозах).

93

2.3.4. Розовые угри и ринофима

Розовые угри (acne rosacea) — хроническое воспалительное за­болевание сальных желез носа, обусловленное ангиопатией, ней-роэндокринными расстройствами и нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта.

Иногда хроническое течение заболевания поддерживается обитающим в сальных железах клещом — железницей (demodexfolliculorum).

Предрасполагающими факторами являются злоупотребле­
ние алкоголем, пряностями, перегревание, переохлаждение но­
са, понижение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного
тракта. /

В начальном периоде на коже появляются красные узелки, расширение подкожных сосудов, которые обычно локализуют­ся в области хрящевой части наружного носа. В дальнейшем узелки увеличиваются, происходит разрастание (гипертрофия) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатичес­ких сосудов в виде равномерного или дольчатого нароста. Нарост имеет бугристую поверхность (часто отмечают три буг­ра — кпереди и по бокам), сине-багровый или бледно-розовый цвет, может достигать больших размеров (5—8 см в диаметре). Такие безболезненные гипертрофические образования могут сильно обезображивать форму наружного носа, они называют­ся ринофимой — носовой гриб, шишковидный нос (рис. 2.13, а). Последняя встречается редко, преимущественно у мужчин пожилого возраста.

Лечение. Лечение комплексное, его проводят с учетом ста­дии заболевания. При розовых угрях терапия направлена на восстановление процессов микроциркуляции в коже (никоти-нат ксантинола, эскузан), устранение нарушений пищеварения (фестал, мезим форте, хилак форте, бифидумбактерин). Осу­ществляют противовоспалительное лечение (метронидазол, преднизолон по 30 мг в день в течение 2 нед). Местная терапия включает резорциновые, борные и таниновые примочки, мет-ронидазоловую мазь и др.

При ринофиме показано хирургическое лечение. Под мест­ным обезболиванием или наркозом острым скальпелем (бри­твой) срезают гипертрофированные участки кожи на всю глу­бину утолщения без росткового слоя, моделируя нормальную форму носа (рис. 2.13, б). На раневую поверхность накладыва­ют вазелиновую повязку. В процессе заживления покрытие эпидермисом раневой поверхности происходит из глубоких отделов оставшихся на коже желез, при этом грубые рубцы не образуются.

В некоторых случаях на раневую поверхность носа накла­дывают расщепленный кожный трансплантат, взятый с внут-

94



Рис. 2.13. Ринофима (вид сбоку).

а — до операции; б — через 2 нед после операции.

ренней поверхности плеча, его пришивают тонкой полиамид­ной нитью.

Профилактика. Необходимо соблюдение щадящего режима, не рекомендуется длительное пребывание на солнце, следует избегать переохлаждения, работы в помещениях с высокой температурой, посещения сауны. Важно соблюдать диету с ограничением пряностей, копченых и соленых продуктов, ко­фе, шоколада, алкоголя.

2.3.5. Сикоз преддверия полости носа

Сикоз, или фолликулит, входа в нос — ограниченное гнойное воспаление волосяных фолликулов и окружающих тканей преддве­рия полости носа, вызываемое стафилококками и стрептокок­ками.

Инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из преддверия полости носа, при расчесывании и микротравмах области входа в нос. Развитию инфекции способствуют гной­ный ринит и синусит, сопровождающиеся выделениями из носа, которые раздражают кожу преддверия. Вход в нос при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными короч­ками, кожа в этом месте отечна, инфильтрирована. В ряде случаев процесс носит ограниченный характер, при этом для диагностики наиболее трудна локализация процесса в области

95

верхнего угла кончика носа (recessusapicisnasi), так как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра исполь­зуют маленькое носоглоточное зеркальце.

Клиника. Больного беспокоят зуд, жжение, болезненные трещины, боль и напряженность кожи входа в нос. В области волосяных фолликулов видны отдельные точечные гнойнички, из которых может выделяться гной, местами он высыхает и образует корки, затрудняющие носовое дыхание.

Для сикоза характерно длительное течение с частыми обо­стрениями, которые продолжаются месяцами. Иногда здесь же возникает вторичная экзема, ухудшающая клиническое состо­яние больного.

Лечение. Оно обычно амбулаторное. Пораженную сикозом кожу обрабатывают спиртовым раствором борной или салици­ловой кислоты, затем для размягчения корок в преддверие полости носа закладывают левомеколевую, левосиновую, 3 % салициловую или белую ртутную мазь. Пинцетом удаляют все волоски пораженного участка кожи. Механическое удаление волос — очень болезненная процедура, поэтому иногда приме­няют рентгеновское облучение, которое способствует эпиля­ции волос и обладает противовоспалительным эффектом. При длительном и упорном течении заболевания местное лечение следует дополнить общей антибактериальной терапией, поли­витаминами, эффективны противостафилококковый гамма-глобулин, аутогемотерапия.

При наличии гнойных заболеваний полости носа и около-носовых пазух необходимо их активное лечение.

2.3.6. Экзема носа

Экзема носа — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи носа с острыми воспалительными изменениями в области преддверия полости носа, обусловленными серозным воспалением и полиморфизмом элементов сыпи.

Различают следующие виды экземы.

А Истинная (идиопатическая) экзема — сопровождается островоспалительной отечной эритемой с высыпанием группы мелких пузырьков, мокнутием и образованием корок.

• 
  Микробная экзема — развивается на месте хронических
  очагов инфекции, образуя воспалительные крупнофес­
  тончатые ограниченные очаги.
  
• 
  Себорейная экзема — развивается на участках кожи, бо­
  гатых сальными железами (волосистая часть головы, уш­
  ные раковины, лицо и др.), в виде эритематозных шелу­
  шащихся пятен.
  

96

▲ Профессиональная экзема — возникает преимуществен­но на открытых участках кожи в результате воздействия профессиональных вредностей.

Клиника. Больного беспокоят покраснение, припухлость, мокнутие отдельных участков кожи, поверхностные слущива-ние эпидермиса и образование пузырьков, чаще в области преддверия полости носа и верхней губы. Иногда бывают зуд и трещины кожи в области воспалительного процесса, корки и трещины в области преддверия полости носа. Общее состо­яние обычно остается удовлетворительным. Экзема может спо­собствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других за­болеваний. Учитывая многообразие причин и патогенетичес­ких особенностей возникновения и течения экземы, необходи­мы тщательное обследование больного, особенно его иммуно­логического статуса, желудочно-кишечного тракта, выявления вялотекущих инфекций, профессиональных и других вреднос­тей и т.д.

Лечение. Терапия назначается совместно с дерматологом. Местная терапия включает мазевые повязки с противовоспали­тельными, антибактериальными препаратами (левомеколь, лево-син и др.), при импетигинизации — глюкокортикостероидные мази с антибиотиками (локакортен, синалар, белосалик и др.).

Общая терапия заключается в воздействии на обнаруженные при обследовании отклонения в общем статусе. Обычно назна­чают антигистаминные препараты (задитен по 1 мг утром и вечером и др.), детоксикационные средства (гемодез), иммуно-модуляторы (продигиозан, тактивин), витамины. При упорном течении рекомендуется курс кортикостероидной терапии (преднизолон по 30 мг в течение 10—14 дней.)

Необходимо устранить гнойные заболевания носа и около-носовых пазух, полости рта и другие очаги хронической ин­фекции.

2.3.7. Термические повреждения наружного носа

♦ Ожоги

Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием.

Ожог носа (combustionasi) обычно не ограничивается преде­лами носа, а распространяется на какую-то часть лица или Другие участки тела. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.

Ожог I степени характеризуется появлением болез­ненной гиперемии кожи, незначительным отеком. В процесс вовлечены только поверхностные слои эпидермиса.

Ожог II степени сопровождается отслойкой повреж-

97

денных слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимает­ся с обнажением мокнущей поверхности. Реактивно-воспали­тельный процесс протекает по типу серозного отека и обычно не сопровождается нагноением и образованием рубцов.

Ожог III степени протекает с полным или частичным некрозом всех слоев кожи, а иногда и подкожной жировой клетчатки. Формирующийся в последующем струп отпадает с образованием рубцовых деформаций кожи.

Ожог IV степени сопровождается поражением не толь­ко кожи, но и тканей, лежащих под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания.

Лечение. Ожоги I и II степени расценивают как поверхност­ные, при которых возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожных покровов, поэтому лечение консерва­тивное. Местно применяют противсшикробные мази (окси-корт, левомеколь, левосин и др.), антигистаминные средства, симптоматические средства.

Ожоги III—IV степени относятся к глубоким и требуют восстановления кожного покрова оперативным путем.

♦ Отморожения

Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом кожных покровов с экстремально холодными предметами.

При отморожении носа (congelationasi) клиническая картина зависит от интенсивности и длительности воздействия холодо-вого фактора и глубины повреждения.

При отморожении I степени кожные покровы блед­ные, иногда цианотичные, отечные. Беспокоят боль, зуд, па­рестезии в области отморожения.

Отморожение II степени характеризуется возникнове­нием пузырей с серозным экссудатом на фоне гиперемирован -ной синюшной кожи. Заживление проходит обычно через 2— 3 нед без рубцовых деформаций.

Отморожение III степени протекает с образованием пузырей с геморрагическим экссудатом, явлениями некроза кожи и подкожной жировой клетчатки с формированием струпов чер­ного цвета и последующей рубцовой деформацией тканей.

При отморожении IV степени происходит некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Оттор­жение некротизированных участков затягивается на 5—6 мес и обычно осложняется гангреной, иногда мумификацией тканей.

Лечение. В легких случаях первая медицинская помощь за­ключается в доставке пострадавшего в теплое помещение; больному дают горячее питье. Осторожно мягкой тканью или рукой (но не снегом) растирают области обморожения, отмо­роженный участок согревают теплой водой (не выше 40 °С) в

98

течение 30 мин. При необходимости применяют седативные средства, анальгетики. Для предупреждения грубого рубцева­ния и ускорения заживления используют пересадку фиброб-ластов человека по методике, разработанной в Институте хи­рургии им. А.В. Вишневского.

При отморожениях III—IV степени больного госпитализи­руют в стационар, где проводят трансфузионную, антибакте­риальную, детоксикационную терапию, а также выполняют оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация и др.).

Во всех случаях термического повреждения кожных покро­вов больному проводят профилактику столбняка по общепри­нятой методике.

Здоровье не ценят, пока не при­ходит болезнь.

Т. Фуллер

2.4. Заболевания полости носа

Нарушение внешнего дыхания, которое может возникнуть вследствие травмы или воспалительных заболеваний, опреде­ляет целый ряд физиологических отклонений, которые были изложены при рассмотрении функции носа.

Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый человек в среднем пере­носит 4—6 острых заболеваний верхних дыхательных путей, в большинстве с легким течением. Эти инфекционные заболева­ния верхних дыхательных путей могут вызывать более 300 различных микроорганизмов. Первым барьером специфичес­кой защиты человека от инфекции является слизистая оболоч­ка носа и околоносовых пазух.

Хроническое неспецифическое воспаление слизистой обо­лочки полости носа — распространенное заболевание. Наибо­лее удобная клиническая классификация предложена Л.Б. Дай-няк (1987), согласно которой хронический ринит имеет сле­дующие формы:

1. 
   Катаральный ринит. ':.
   
2. 
   Гипертрофический ринит:
   

а) ограниченный;

б) диффузный.

3. Вазомоторный ринит:

а) аллергическая форма;

б) нейровегетативная форма.

4. Атрофический ринит:

а) простая форма;

б) зловонный насморк, или озена.

Постоянное воздействие неблагоприятных факторов внеш­ней среды (пыль, газ, сквозняки) способствует хронизации

99

воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости но­са. Минеральная и металлическая пыль содержит твердые за­остренные частицы, травмирующие слизистую оболочку; муч­ная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль состоит из мягких частиц, которые хотя и не травмируют слизистую оболочку, но, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия, нарушая мукоцили-арный клиренс, а следовательно, и эвакуацию чужеродных тел из полости носа.

Существенную роль в этиологии хронического ринита иг­рают общие заболевания — сердечно-сосудистые, заболевания почек, алкоголизм, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и др., а также местные факторы — сужение или обтура-ция хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых па­зух, искривление перегородки носа и др.

Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзоген­ных и эндогенных факторов в течение различного времени может обусловливать появление той^или иной формы воспа­ления слизистой оболочки полости носа.

2.4.1. Искривление перегородки носа

Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi) — естественное (связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травмати­ческое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перего­родки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.

Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несо­гласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторон­ним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, греб­ней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся преимущественно на месте соединения хряща перегородки но­са и сошника (рис. 2.14).

Клиника. В основном различают три вида деформации перегородки носа — искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают про­свет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-

100
Рис. 2.14. Искривление перегородки носа (эн дофотография). _а — шип перегородки носа, упирающийся в нижнюю носовую раковину; б — гребень перегородки носа на всем ее протяжении.

ные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, по­нижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стен­кой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривлен­ных частей перегородки носа может приводить к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.

Однако следует помнить, что иногда даже значительное ис­кривление перегородки носа не вызывает у больного заметного ощущения нарушения носового дыхания, потому что воздух проходит над или под искривлением. Следовательно, показа­нием к оперативному лечению является не искривление пере­городки носа как таковое, а жалобы больного и другие клини­ческие проявления.

101

Диагностика. Деформации перегородки носа диагностиру­ются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа со­судосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточне­ния характера и протяженности деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.

Диагностическим критерием у некоторых больных может служить результат объективного исследования носового дыха­ния — риноманометрии.