Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич
 Скачать 7.7 Mb.
|
|
| Правое ухо (AD) | Тесты | Левое ухо (AS) |
| + | СШ | — |
| 1 м | ШР | 6 м |
| 5 м | рр | >6 м |
| 35 с | С128 (В* = 90 с) | 90 с |
| 52 с | С128 (К" = 50 с) | 50 с |
| 23 с | С2048 (В = 40 с) | 37 с |
| - (отр.) | Опыт Ринне (R) | + (положит.) |
| | Опыт Вебера (W) | |
Заключение. Имеется снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.
В — восприятие по воздуху. ** К — восприятие по кости.
При необходимости в слуховой паспорт включают результаты опытов Желле (G), Федеричи (F) и др.
Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры.
Совокупность методов, основанных на использовании электро-
39
акустической аппаратуры, обозначают термином "аудиомет-рия". Эти методы дают возможность всесторонне оценить остроту слуха, характер и уровень его поражения при различных заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепринятых единицах — децибелах (дБ), проводить исследование слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диагностические тесты.
Аудиометр является электрическим генератором звуков, подающим относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном диапазоне частот — до 18—20 кГц. В частности, в нашей стране используют усовершенствованные аудиометры типа GSI-61 (США, фирма "Ассомед"). С их помощью выполняют аудио-метрию в расширенном диапазоне частот — до 20 кГц по воздуху. Посредством преобразователя подаваемый звуковой сигнал можно усиливать до 100—120 дБ при исследовании воздушной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некоторых аудиометрах — более дробными ступенями начиная с 1 дБ.
С психофизиологической точки зрения разнообразные ау-диометрические методы делят на субъективные и объективные.
Субъективные аудиометрические методики. Они находят наиболее широкое применение в клинической практике, базируются на субъективных ощущениях больного и сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме при звуковом воздействии и не зависящих от воли больного.
С учетом того, каким раздражителем пользуются при исследовании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.
Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название "аудиограмма".
Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и
40
Рис. 1.15. Аудиограмма при нарушении звукопроведения (кондукгивная форма тугоухости).
костной проводимости отмечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.
При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени — высоких (рис. 1.15). При этом слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так называемый костно-воздуш-ный разрыв.
При нарушении звуковосприятия воздушная и костная проводимость поражаются в одинаковой степени, костно-воздуш-ный разрыв практически отсутствует (рис. 1.16). В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия на те или иные частоты.
Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия (рис. 1.17). Наряду с повышением порогов слуха при костном проведении имеется костно-воздуш-ный разрыв, когда потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении.
Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Уточнение формы тугоухости производят с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии.
Зональная надпороговая аудиометрия. Предназна-
41
Рис. 1.16. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (нейросенсор-ная форма тугоухости).
Рис. 1.17. Аудиограмма при смешанной форме тугоухости.
чена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ — в отечественной, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon — в иностранной литературе), наличие которого обычно свидетельствует о поражении рецеп-торных клеток спирального органа, т.е. о внутриулит-ковом поражении слухового анализатора. У пациента с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос. Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи (шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м); при проведении опыта Ве-бера возникает смена или внезапное исчезновение ла-терализации звука, при ка-
мертональном исследовании внезапно прекращается слышимость камертона при медленном отдалении его от больного уха.
42
Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распространенными среди них являются классические методы: Люшера — определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при одно-
сторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности (ИМГ1И, чаще обозначаемый как SISI-mecm). В норме дифференциальный порог интенсивности звука равен 0,8—1 дБ, о наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.
Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если тугоухость не связана с поражением улитки [невринома преддвер-но-улиткового (VIII) нерва, опухоли мозга и др.], восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки повышается порог восприятия ультразвука.
Речевая аудиометрия. В отличие от тональной позволяет определить социальную пригодность слуха у больного. Метод является особенно ценным в диагностике центральных поражений слуха.
Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так, если из 10 представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно 80, 50 или 20 % разборчивости.
Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Полученные результаты записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — процент правильных ответов. Кривые разборчивости различаются при разных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диагностическое значение.
Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлексами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс, или ауропуппилярный), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).
Чаще всего для объективной аудиометрии используют кож-но-гальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальвани-ческий рефлекс выражается в изменении разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии.
У маленьких детей чаще регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением кар-
43
тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слуховые пороги.Наиболее современным методом объективного исследования слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами потенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением с помощью компьютера.
Более широко применяют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам стимул должен быть коротким. В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно использовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не применима.
Импедансная аудиометрия — это один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии — тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.
Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до —400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпано-метрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 1.18).
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро
44
Рис. 1.18. Типы тимпанометрических кривых (по Джергеру).
а — в нор.ме; б — при экссудативном отите; в — при разрыве цепи слуховых
косточек.
лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой проход вводят датчик, который реагирует на изменение давления (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в результате чего сокращается стременная мышца и начинает двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.
Таким образом, существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее характере и локализации поражения слухового анализатора. Принятая международная классификация степеней тугоухости основана на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах.
| Степень тугоухости | Среднее значение порогов слышимости на речевых частотах (ДБ) |
| I | 26-40 |
| II | 41-55 |
| III | 56-70 |
| IV | 71-90 |
| Глухота | >91 |
45
1.4.2. Исследование функции вестибулярного анализатораОбследование больного всегда начинают с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обморочные состояния, потливость, изменение цвета кожных покровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или появляться периодически, иметь "мимолетный" характер или длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спонтанно без видимой причины или под влиянием конкретных факторов внешней среды и организма: в транспорте, окружении движущихся предметов, при переутомлении, двигательной нагрузке, определенном положении головы и т.д.
Обычно при вестибулярном генезе жалобы четкие. Например, при головокружении больной четко ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные называют головокружением потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Эти явления обычно связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и др.
Вестибулометрия включает выявление спонтанной симптоматики, проведение и оценку вестибулометрических проб, анализ и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибулярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.
Спонтанный нистагм. Его исследуют в положении сидя либо лежа на спине. При этом испытуемый следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см, палец перемещается последовательно в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении нистагма целесообразно использовать очки большого увеличения (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. Оториноларингологи для этой цели применяют специальные очки Френцеля; еще более четко спонтанный нистагм выявляется при электронистагмографии.
При обследовании больного в положении лежа на спине голове и туловищу придают различное положение, при этом у некоторых больных наблюдают появление нистагма, обозначаемого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позиционный нистагм чаще имеет центральный генез, в ряде случаев его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, с патологической импульсацией от шейных рецепторов.
46
В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизонтальный, сагиттальный, ротаторный), направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), быстроте колебательных циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-, средне- или крупноразмашистый), ритму (ритмичный или диз-ритмичный), а для индуцированного нистагма — еще и по длительности (в секундах).
По силе нистагм считается / степени, если он возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; // сте-пет_ при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; /// степень наблюдается не только в первых двух положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринтном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправленный (изменяющий направление при взгляде в разные стороны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нарушений центрального генеза.
Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при выполнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальце-вой), пробы Водака—Фишера.
Указательные пробы. При выполнении пальценосовой пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами до кончика своего носа. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора больной выполняет задание без затруднений. Раздражение одного из лабиринтов приводит к промахиванию обеими руками в противоположную сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При локализации поражения в задней черепной ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в "больную" сторону.
При палъце-палъцевой пробе пациент поочередно правой и левой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Пробу выполняют сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно попадает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и закрытыми глазами.
Проба Водака—Фишера. Испытуемый выполняет сидя с закрытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных паль-