Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины

• Название: Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины
• Дата: 12.12.2022
• Размер: 1.85 Mb.
• Имя файла: P_Otvety_1_i_2_chast.doc
• Тип: Документы; #840468
• страница: 21 из 38

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) - состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы. Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

ПЕРВИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Наиболее часто встречается болезнь Вакеза.

Патогенез. В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежит увеличение в гемопоэтической ткани количества пролиферирующих опухолевых клеток - предшественниц миелопоэза, усиление миелопролиферативного процесса. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками-предшественницами миелопоэза. Проявления . Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, нарушениями функций ССС и других систем.

• Костный мозг: опухолевая пролиферация миелоидных клеток, ускорение обмена железа, уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга (постэритремический миелофиброз). Это приводит к развитию на поздних стадиях эритремии анемии и тромбоцитопении.

•  Периферическая кровь: эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), увеличение количества эозинофилов и базофилов, моноцитоз, гиперволемия (полицитемическая), увеличение содержания Hb (обычно до 180-200 г/л), гипохромия эритроцитов (результат отставания синтеза Hb от темпов эритроидной пролиферации).

•  Система кровообращения: развитие артериальной гипертензии, расстройства органно-тканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза, нарушения микроциркуляции, высокая частота тромбоза сосудов, частые геморрагии.

Помимо болезни Вакеза, к первичным эритроцитозам относят ряд семейных наследуемых немиелопролиферативных (т.е. не обусловленных опухолевой трансформацией клеток эритроидного ряда) заболеваний. Все они характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови, гиперволемией и другими признаками истинной полицитемии.

ВТОРИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Вторичные эритроцитозы - состояния, являющиеся симптомами других болезней или патологических процессов. Устранение этих болезней или процессов приводит к ликвидации вторичных эритроцитозов без проведения специального лечения. Вторичные эритроцитозы подразделяют на абсолютные и относительные.

Вторичные абсолютные эритроцитозы

Вторичные абсолютные эритроцитозы - состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.

•  Причина: повышенное образование эритропоэтина или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток.

•  Проявления:

♦ Костный мозг: увеличение числа пролиферирующих клеток эритроидного ростка, возрастание количества эритроидных клеток разной степени зрелости (от эритробластов до ретикулоцитов и эритроцитов).

♦ Периферическая кровь: эритроцитоз и ретикулоцитоз, полицитемическая гиперволемия, увеличение Ht выше нормы, повышение вязкости крови.

В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.

Вторичные относительные эритроцитозы

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и повышения их абсолютного числа в крови.

•  Причины:

♦ Снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при гипогидратации.

♦ Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стрессе, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии).

•  Проявления: повышение Ht (следствие гемоконцентрации), полицитемическая гиперволемия (в основном за счёт эритроцитоза), повышение вязкости крови.

Анемии

Анемия - уменьшение общего количества Hb, что сопровождается снижением концентрации Hb в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери).

В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния и талассемии: при них количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

От анемий следует отличать гидремии - состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании в организме Hb и эритроцитов. Концентрация Hb в единице объёма крови при этом снижена, что даёт формальную картину анемии. Однако, в данном случае говорят о ложной анемии, поскольку общее количество Hb в крови не уменьшается. Необходимо помнить о возможности развития так называемой скрытой анемии. Например, при обезвоживании организма у пациентов с анемией происходит «сгущение» крови (гемоконцентрация), при котором в единице её объёма количество Hb может быть нормальным или даже повышенным, несмотря на снижение его общего содержания в организме.

ВИДЫ АНЕМИЙ

Анемия - всегда симптом какого-либо конкретного заболевания. Классификационные критерии анемий позволяют дифференцировать их по качественным и количественным параметрам (например, по причине, патогенезу, типу кроветворения и др.).

Критерии дифференцировки анемии:

♦ Происхождение: первичные (наследственные, врождённые) и вторичные (приобретённые).

♦ Патогенез: постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические.

♦ Тип кроветворения: нормобластные (нормоцитарные) и мегалобластные (мегалоцитарные).

♦ Регенераторная способность эритроидного ростка(ориентируясь на нормальное содержание ретикулоцитов в крови - 5-15%о): регенераторные, гиперрегенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные, апластические.

♦ Размер эритроцитов: нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные, мегалоцитарные.

♦ Острота развития: острые (развиваются в течение нескольких суток) и хронические (наблюдаются в течение нескольких недель или лет).

На практике, при анализе анемических состояний, внимание уделяют также следующим критериям.

♦ Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (или содержание сывороточного железа). Объективный критерий оценки - среднее содержание Hb в эритроците. В норме оно составляет 27-33 пикограмма. В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания Hb в эритроцитах - определение цветового показателя. В норме значение цветового показателя - 0,8-1,05 (нормохромия эритроцитов), при значении цветового показателя менее 0,8 говорят об их гипохромии, при цветовом показателе более 1,0 - о гиперхромии (-хромныйуказывает на содержании Hb в эритроцитах).

♦ Концентрации гемоглобина. В зависимости от уровня Hb, различают лёгкую степень анемии (Hb от 80 до 100 г/л), среднюю (Hb от 60 до 80 г/л) или тяжёлую степень (Hb ниже 60 г/л).

В настоящей главе анемии рассматриваются в соответствии с их этиопатогенетической дифференцировкой. В связи с этим они подразделены на постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические анемии.

2. 
   Постгеморрагические анемии: этиология, патогенез, картина периферической крови.
   

Этиология, патогенез и картина крови отдельных видов анемий:

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери.

Стадии: 1) нормохромная анемия; 2) Через 2-3 дня – эритропения;3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия),гипохромная анемия.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее, при паразитах, наруш. сист. гемостаза). Картина крови: сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Микроцитоз. Гипо- и арегенераторная анемии.

Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени.

Причина: массированное кровотечение из повреждённых крупных сосу­дов или полостей сердца

Проявления: тахикардия, одышка, снижение артери­ального и венозного давления, бледность кожных покровов и сли­зистых оболочек; нарас­тающее чувство сухости во рту.

Периферическая кровь: первые часы и сутки: нормоцитемическая гиповолемия, умень­шение общего количества циркулирующих эритроцитов.

• 
  2—3-е сутки после кровопотери: снижение уровня НЬ ниже нор­мы, уменьшение числа эритроцитов в единице объёма крови и падение гематокрита(Нт); сохранение в пределах нормы цветового показате­ля, тромбоцитопения, лейкопения.
  
• 
  4—5-е сутки после кровопотери: пониженное содержание НЬ, эритропения, сниженный Нт; гипохромия эритроцитов; увеличение числа ретикулоцитов, иногда эритробластов; тромбоцитопения и лейкопения.
  

Лечение заключается в устранении кровотечения, переливании компо­нентов крови и коллоидных растворов.

Хронические постгеморрагические анемии. Причины: длительные, повторяющиеся кровотечения в результате нарушения целостности стенок сосудов.

• Патогенез связан, в основном, с нарастающим дефицитом железа в организме, следствия: мало образуется Hb и др. железосод-х соединений (нужна эритроцитам для устойчивости). Проявления: в крови эритропения, сидеропения, гипохромия эритроцитов, пойкилоцитоз, анизоцитоз (микроцитоз) эритроцитов, лейкопения.

3. 
   Гемолитические анемии: классификация, патогенез, этиология.
   

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ — группа заболеваний, характеризующими снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норм 120 дней) и преобладанием интенсивности деструкции эритрошггши в сравнении с их образованием. Гемолиз (разрушение эритроцитии может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозги и внутрисосудистым.

Виды гемолитических анемий. В зависимости от степени замешр! ния разрушенных эритроцитов новыми говорят о компенсированным и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии различают также по этиологическому фактору — идиопати-ческие (причина не выяснена) и вторичные (например, вызванные приёмом ЛС); по форме течения — острые, подострые или хроничес­кие; по типу дефекта.

Этиология==Гемолитические анемии возникают при дефектах эритроцитов (внут­риклеточные факторы) либо под воздействием внешних по отноше­нию к эритроцитам причин (внеклеточные факторы).

Внеклеточные факторы. Микроокружение эритроцитов представле­но плазмой и эндотелием сосудов. Присутствие в плазме ауто- или изоантител, токсичных веществ или инфекционных агентов вызыва­ет изменения стенки эритроцита, что приводит к его разрушению.

Внутриклеточные факторы. Внутриклеточные дефекты эритроци­тов наследуемы (исключая пароксизмальную ночную гемоглобин-урию).

Патогенез==Общий механизм лизиса эритроцитов заключается в дезорганизации фосфолипидно-белковой структуры их мембраны вследствие:

♦ Повышения проницаемости мембран клеток эритроидного ряда (от проэритробласта до зрелого эритроцита) для ионов и органи­ческих веществ.Утраты клетками эритроидного ряда микро- и макромолекулярных веществ (К⁺, фосфатов, ферментов и др.).

Избыточного поступления в цитозоль эритроцитов №⁺, Са²⁺, органических соединений и воды из их органоидов, а также из плазмы крови.

Увеличения осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов, метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соедине­ний).

Гипергидратации эритроидных клеток, их набухания, утраты дис-коидной формы, округления (сфероцитоза).

Разрушения эритроидных клеток. Наиболее гидратированные клетки гемолизируются в просвете сосудов (внутрисосудистый гемолиз). Менее гидратированные, но с пониженной способ­ностью к деформации клетки разрушаются в капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощаются и лизируются макрофа­гами (внутриклеточный гемолиз).

Проявления гемолитических анемий разнообразны и в значительной степени определяются конкретным заболеванием. Общие признаки:костный мозг: увеличение числа клеток эритроидного ростка;

периферическая кровь: эритропения (исключение — талассе-мия), ретикулоцитоз, повышенный уровень непрямого билиру­бина, полихроматофилия эритроцитов, пойкилоцитоз.

Лечение гемолитических анемий организуется с позиций этиотроп-ного, патогенетического и симптоматического принципов.

Этиотропный принцип. Необходимо устранить (прекратить действие) гемолитических факторов или обеспечить организм факторами, де­фицит которых вызвал гемолиз эритроцитов (например, рибофла­вином, глутатионом, флавинатом).

• 
  Патогенетический принцип==Для предотвращения разрушения эритроцитов в селезёнке про­водят спленэктомию.С целью предупреждения (уменьшения степени) повреждения органов и тканей в результате отложения в них избытка железа (гемосидерина) применяют железосвязывающие вещества.Для уменьшения степени расстройств жизнедеятельности орга­низма, вызванных повреждающим действием гипоксии, пере­ливают компоненты крови (эритроцитарную массу), применяют антиоксиданты (например, витамины Е и С).
  

• Симптоматический принцип. С целью нормализации функций ор­ганов и их систем, нарушения которых были вызваны гемолизом эритроцитов и гемосидерозом, корригируют деятельность ССС, по­чек, печени и других органов и тканей.

4. 
   Железодефицитные анемии: патогенез, этиология.
   

Относят: железодефицитные и железорефрактерные анемии.

Этиология. Основные причины 1) хронические кровопотери (вместе с эритроцитами теряется железо); 2) нарушение всасывания железа (удале­ние желудка, отсутствие секреции соляной кислоты, заболевания кишеч­ника—энтериты 3) повышенное расходование запасов железа (беременность, лактация, период роста у детей); 4) нару­шение включения железа в синтез гема (наследственный дефект ферментов, отравление свинцом). Железодефицитная анемия может сочетаться с тканевым дефици­том железа в организме, признаками которого являются: ломкость ног­тей, выпадение волос, атрофический процесс в слизистой оболочке же­лудка (атрофический гастрит) и другие симптомы. С развитием атрофического гастрита ухудшается всасывание железа и прогрессирует мало­кровие.

Патогенез железодефицитных анемий:

1. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях эритроидных клеток костно­го мозга. 2. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование НЬ.

3. Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих соединений (как в эритроидных клетках - каталазы, глутатионперок-сидазы, так и в клетках паренхиматозных органов — цитохромов, миог­лобина, пероксидазы, каталазы и др.).

4. Недостаток указанных ферментов в эритроцитах приводит к снижению резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышенному их гемолизу и укорочению времени циркуляции в крови.

Проявления железодефицитных анемий:

Сохраняется нормобластический тип кроветворения.

Часто наблюдается умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза. Увеличено число базофильных и полихроматофильных эритробластов при уменьшении количества оксифильных.

Картина крови: Снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание НЬ (до 30-40 г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. Цветовой показатель снижен до 0,6 и более. Количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах ане­мии). Пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроци­тов (в связи со сниженным содержанием в них НЬ). Уровень железа (Fe²⁺) в плазме крови понижен (сидеропения) до 1,8-7,2 мкмоль/л (при норме 12-30 мкмоль/л).

Количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счёт нейтрофилов).

Число тромбоцитов обычно в пределах нормы.

Железорефрактерные (порфиринодефицитные, сидеробластные, сидеро-ахрестические) анемии развиваются в результате нарушения включения в гем железа. В молекуле гема железо связано с одной из разновидностей порфирина — протопорфирином.

Подразделяют на первичные( наследственные) и вторичные (приобретенные):

Первичные анемии – проявления: Костный мозг: повышение числа сидеробластов, увеличение количества базофильных эритробластов, уменьшение числа гемоглобинизированныз эритробластов.

Периферическая кровь: умеренная эритропения, анизоцитоз эритроцитов; гипохромия эритроцитов; пойкилоцитоз эритроцитов, повышение уровня железа в плазме крови.

Приобретенные: Наиболее частые причины: дефицит пиридоксина (витамина В6) и хро­нические интоксикации (соединениями свинца, алкоголем, антимико-бактериальным средством изониазидом).

Патогенез: При дефиците витамина В6 нарушаются включение железа в молекулу тема и синтез НЬ. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и клетках различных органов. При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп фер­ментов синтеза протопорфиринов (в частности, синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы уропорфириногена) и как следствие — тема. Нарушение синтеза гема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается со снижением скорости образования глобина (преимуще­ственно (3-цепи).

Проявления.

В костном мозге увеличено количество эритробластов, а также сидеробластов.

В периферической крови снижено количество эритроцитов (они гипохромные, мишеневидные), увеличено количество ретикулоцитов, повышен уровень железа (до 60-80 мкмоль/л).

Железо обнаруживается также в клетках разных органов и тканей т.е. раз­вивается гемосидероз.

В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты .

Поражение нервной системы характеризуется развитием энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти, судорогами). Повреждение ЖКТ проявляется резким снижением аппетита, болями в животе.