Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Наследственные коагулопатии • Дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда). • Дефицит фактора IX (гемофилия В). Это наиболее распространённые наследственные коагулопатии (более 95% случаев). • Дефицит других плазменных факторов встречают значительно реже. Приобретённые коагулопатии • Синдром ДВС. • Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К, геморрагической болезни новорождённых. • Коагулопатии, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свёртывания (чаще всего АТ к фактору VIII). • Кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического (например, стрептокиназы) и дефибринирующего действия. Гиперкоагуляционно-тромботические состояния: причины возникновения, механизмы развития и проявления. Тромботический синдром, или тромбофилия (от греч.thrombos - ком, сгусток, phileo - люблю) - состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией белков крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов. Основные причины ♦ Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах).
♦ Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов). ♦ Патология факторов системы гемостаза: абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов, недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при атеросклерозе, СД, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях). Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома: ♦ чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов; ♦ увеличение концентрации прокоагулянтов и проагрегантов в крови; ♦ снижение содержания или активности антикоагулянтов и антиагрегантов; ♦ уменьшение уровня или подавление активности фибринолитиков. Последствия гиперкоагуляции и тромбоза • Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. • Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом, но ведущие к ишемии органов и тканей. ДВС-синдром: причины, патогенез, появления. ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во времени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой фазы гиперкоагуляции (тромбоза) фазой гипокоагуляции (фибринолиза и геморрагического синдрома).
Клинически наиболее значимым проявлением тромбогеморрагических состояний является диссеминированное внутрисосудистое свёр- тывание (ДВС) крови. ЭТИОЛОГИЯ ДВС-СИНДРОМА • Повреждение тканей и высвобождение ими факторов, стимулирующих гемостаз (активируют внешний механизм свёртывания). ♦ Акушерские синдромы: преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции. ♦ Усиленный гемолиз, например, при трансфузии несовместимых компонентов крови, гемолитических анемиях. ♦ Онкологические заболевания. ♦ Массивные повреждения тканей: ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания, огнестрельные ранения. ♦ Острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы: панкреонекроз, перитониты, деструктивные пневмонии. • Повреждение эндотелия сосудов (это запускает внутренний механизм свёртывания) - расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), острый гломерулонефрит, различные лихорадки и аллергические реакции. • Инфекции (бактериальные токсины повреждают эндотелий; продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также медиаторы воспаления активируют тканевые факторы). ПАТОГЕНЕЗ Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз, что приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома ДВС), а затем - к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС). Стадия гиперкоагуляции Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования (гиперкоагуляционнотромботическая стадия) кратковременна. На этой стадии активируются оба пути свёртывания крови - внутренний, активируемый повреждением эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (например, тромбопластиноподобными веществами, продуктами протеолиза и др.). Внутрисосудистое свёртывание белков крови (включая фибринообразование), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их трофики.
Проявления: гипертромбопластинемия, гипертромбинемия, укорочение времени свёртывания крови, бледность кожи и слизистых оболочек, тахипноэ. Стадия гипокоагуляции Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза) проявляется геморрагическим синдромом. В её основе лежат три основных процесса. • Быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови (протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C и S). • Снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами. • Усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина). Основные звенья патогенеза: ♦ недостаточность антикоагулянтов; ♦ истощение прокоагулянтов, гипофибриногенемия; ♦ значительное потребление тромбоцитов; ♦ прогрессирующее увеличение в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена; ♦ повторная активация калликреин-кининовой системы; ♦ повторный интенсивный фибринолиз. Проявления: ♦ критическое падение уровней фибриногена и антитромбина III; ♦ существенное повышение содержания продуктов деградации фибрина; ♦ выраженная тромбоцитопения; ♦ нарастающая кровоточивость; ♦ кровоизлияние в неповреждённые ткани; ♦ полиорганная недостаточность. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ДВС-СИНДРОМА Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Больного госпитализируют в реанимационное отделение. Этиотропное лечение направлено на устранение или снижение патогенного действия причинного фактора (например, антибактериальная терапия при сепсисе, устранение акушерской патологии, ликвидация последствий гемолиза эритроцитов). Патогенетическое лечение • Коррекция системы гемостаза. ♦ В фазу гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения применяют антикоагулянты. ♦ При геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, вводят тромбоцитарную массу.
• Восстановление объёма крови (например, физиологическим раствором, компонентами крови). • Коррекция газового состава крови и КЩР (ингаляция кислорода, введение буферных растворов). • Снижение концентрации в крови иммунных комплексов, продуктов фибринолиза и бактериальных токсинов (с помощью плазмафереза). Симптоматическая терапия имеет целью облегчение состояния пациента. Для этого устраняют неприятные, тягостные ощущения (болевые, психоэмоциональные и др.), а также проводят мероприятия по устранению недостаточности функции органов и физиологических систем. Профилактикаповторного развития ДВС - ликвидация или предупреждение возникновения условий, провоцирующих его развитие (терапия основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии свежезамороженной плазмы). Прогноз во многом зависит от эффективности терапии основного заболевания, своевременности диагностики ДВС-синдрома, адекватности лечебных мероприятий. Летальность при ДВС составляет 40- 60%. Основные причины смерти: острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая кровопотеря, приводящая к развитию шока и комы. Артериальные гипотензии: виды, этиология, патогенез. Артериальная гипотензия - снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст. (границы нормы при хорошем самочувствии и полной работоспособности). ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ Различают физиологическую и патологическую артериальные гипотензии. Физиологическая артериальная гипотензия • Индивидуальный вариант нормы (т.н. конституционально низкое АД). • Артериальная гипотензия высокой тренированности(спортивная артериальная гипотензия). • Адаптивная (компенсаторная) артериальная гипотензия (характерная для жителей высокогорья, тропиков, Заполярья). Патологическая артериальная гипотензия • Острая артериальная гипотензия. Это наблюдается при коллапсе и шоке. • Хроническая первичная артериальная гипотензия. ♦ Нейроциркуляторная (с нестойким обратимым течением, а также выраженная стойкая форма - гипотоническая болезнь). ♦ Ортостатическая идиопатическая (первичная вегетативная недостаточность). • Хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с ортостатическим синдромом или без него.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ По инициальному звену механизма развития выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические артериальные гипотензии. Нейрогенные артериальные гипотензии Среди нейрогенных артериальных гипотензий выделяют гипотензии центрогенные и рефлекторные. Центрогенные артериальные гипотензии являются результатом либо функционального расстройства ВНД, либо органического повреждения мозговых структур, участвующих в регуляции АД. • Артериальные гипотензии вследствие нарушений ВНД. ♦ Причина: длительный и повторный стресс, что ведёт к развитию невротического состояния. ♦ Механизм развития. Активация парасимпатических влияний (встречается реже, чем симпатических) на ССС обусловливает снижение сократительной функции миокарда, сердечного выброса крови и тонуса резистивных сосудов. • Артериальные гипотензии вследствие органических изменений в структурах мозга. ♦ Наиболее частые причины: травмы головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, дегенеративные изменения в веществе головного мозга, синдром Шая-Дрейджера. ♦ Патогенез: снижение активности симпатикоадреналовой системы и выраженности её эффектов на ССС ведёт к снижению тонуса стенок артериол, ОПСС, сердечного выброса. Рефлекторные артериальные гипотензии • Причина: нарушение проведения эфферентных гипертензивных импульсов от сосудодвигательного центра продолговатого мозга к стенкам сосудов и сердцу. Наиболее часто это развивается при нейросифилисе, боковом амиотрофическом склерозе, сирингомиелии, периферических невропатиях различного генеза. • Механизм развития заключается в значительном уменьшении или прекращении тонических влияний симпатической нервной системы на стенки сосудов и сердца. Эндокринные артериальные гипотензии Различают артериальные гипотензии надпочечникового, гипофизарного и гипотиреоидного генеза.
• Причины: ♦ Надпочечниковая недостаточность развивается при гипотрофии коры надпочечников, опухоли коры надпочечников с разрушением их паренхимы, кровоизлиянии в надпочечник (один или оба), травмах, инфекционных или аутоиммунном поражениях надпочечников. Эти процессы приводят к дефициту катехоламинов, минерало- и глюкокортикоидов. ♦ Питуитарная недостаточность обусловливает развитие артериальной гипотензии вследствие недостаточного эффекта вазопрессина, АКТГ, ТТГ, СТГ. ♦ Гипотиреоз приводит к развитию артериальной гипотензии вследствие дефицита T3 и T4 или их эффектов. • Патогенез. Указанные выше причины прямо или опосредованно (через уменьшение тонуса симпатической нервной системы) вызывают снижение ОЦК, сердечного выброса и тонуса артериол. Метаболические артериальные гипотензиивстречаются редко. Они развиваются при дистрофических изменениях в органах и тканях, участвующих в синтезе метаболитов с гипертензивным действием. Острая кровопотеря: нарушения функций, защитно-приспособительные реакции организма, исходы. Кровопотеря - состояние, характеризующееся утратой организмом части крови. При этом развивается комплекс патогенных и адаптивных реакций организма, совокупность которых называют состоянием после кровопотери. Это состояние проявляется расстройством жизнедеятельности организма различной степени (в зависимости от величины кровопотери и реактивности организма). Кровотечение (геморрагия) - излияние крови из кровеносных сосудов или полостей сердца во внешнюю среду (внешнее кровотечение) или в полости организма (внутреннее, полостное кровотечение).
Кровотечение следует отличать от кровоизлияния и гематомы. • Кровоизлияние - очаговое или диффузное пропитывание тканей (например, подкожной клетчатки, мышц) кровью. • Гематома - локальное скопление крови в ткани. При кровоизлиянии и гематоме из сосудистого русла выходит сравнительно небольшой объём крови и существенных расстройств системного кровообращения не наблюдается. ЭТИОЛОГИЯ Наиболее частые причины кровопотери ♦ Нарушение целостности стенок сосудов или сердца при механическом воздействии (например, их разрез или разрыв), гнойном расплавлении или разрушении растущей опухолью, разрыве стенок желудочков или предсердий в зоне инфаркта миокарда или аневризмы. ♦ Значительное повышение проницаемости стенок сосудов, особенно микроциркуляторного русла. Наблюдается при лучевой болезни, экстрамедуллярных очагах кроветворения (например, у пациентов с лейкозами), инфекционных процессах (например, сыпном тифе, сепсисе), авитаминозе C (цинге). ♦ Существенное снижение свёртываемости крови. Условия, влияющие на течение и исходы кровопотери • Особенности кровопотери. ♦ Объём потерянной крови. Выход из сосудистого русла до 20% ОЦК, как правило, не опасен и компенсируется вследствие включения экстренных механизмов компенсации. Потеря 25-35% ОЦК сопровождается значительными расстройствами центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Потеря 50% и более от общего объёма крови (особенно быстрая) является летальной. ♦ Скорость кровопотери. • Снижение активности или содержания факторов свёртывающей или повышение противосвёртывающей и фибринолитической систем может обусловить увеличение скорости и объёма кровопотери. • Реактивность организма. Течение и последствия кровопотери в существенной мере зависят от пола (женщины менее чувствительны к кровопотере), возраста (взрослые переносят кровопотерю легче,
чем дети), текущего состояния организма (при перегревании или охлаждении последствия кровопотери тяжелее, чем при нормальной температуре). ПАТОГЕНЕЗ На начальном этапе кровопотери снижается ОЦК при сохранении нормального Ht, т.е. развивается нормоцитемическая гиповолемия. В связи с этим уменьшаются приток венозной крови к сердцу, его ударный и минутный выброс. Это приводит к падению АД и, как следствие - перфузионного давления в сосудах органов и тканей. В результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а от последних - углекислого газа и продуктов обмена веществ. Развивается капилляро-трофическая недостаточность, интоксикация организма продуктами нарушенного метаболизма, гипоксия. Это, в свою очередь, вызывает расстройства энергетического обеспечения клеток и пластических процессов в них. Нарушается функция органов и тканей, что нередко сопровождается выраженной в большей или меньшей мере недостаточностью их. Существенно расстраивается жизнедеятельность организма в целом. Крайняя степень этих расстройств обозначается как постгеморрагический шок. Нарушение системной гемодинамики и снижение интенсивности биологического окисления в клетках обусловливает активацию адаптивных механизмов. Адаптивные механизмы К основным адаптивным механизмам компенсации кровопотери относят следующие: ♦ Активация свёртывающей системы крови и процесса тромбообразования. ♦ Сердечно-сосудистая и гидремическая компенсация кровопотери. ♦ Восстановление белкового состава крови (вследствие синтеза в печени) - реакция белковой компенсации кровопотери. ♦ Устранение дефицита форменных элементов крови вследствие активации гемопоэза - клеточная, костномозговая компенсация. ♦ Активация механизмов экстренной и долговременной адаптации к гипоксии (подробнее см. раздел «Адаптивные реакции организма при гипоксии», глава 15).
|