Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины

• Название: Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины
• Дата: 12.12.2022
• Размер: 1.85 Mb.
• Имя файла: P_Otvety_1_i_2_chast.doc
• Тип: Документы; #840468
• страница: 22 из 38

Картина крови: незначительное снижение в периферической крови числа эритроцитов, выраженная их гипохромия, анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, наличие единичных мишеневидных эритроцитов, увеличение содержания железа в сыворотке крови.

5. 
   В12(фолиево)-дефицитные анемии: этиология, патогенез, картина периферической крови.
   

** Злокач. анемия. Причины: недост. посупление В12 в организм с продуктами, Нарушения всасывания. Развивается через 3-6 лет (в организме сущ. запасы) Патогенез: недостаток В12 обусл. нарушение синтеза нукл. кслот в эритроцитах, обмен жир.кислот наруш., следствие – кроветворение носит патолог. характер – мегалопластический эритропоэз.

Периферическая кровь: выраженная эритропения, панцитопения, наличие мегалобластов и мегалоцитов, анизоцитоз (макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, гиперхромия и полихро-матофилия эритроцитов, базофильная пунктация эритроцитов, наличие в эритроцитах остатков ядра, билирубинемия.

В12 дефицитные, фолиевонезависимая; В результате нарушения синтеза гема: железодефицитная, порфиринодефицитная (железорефрактерная); Вследствие нарушения синтеза глобинов: талассемии и обусловленные нарушением первичной структуры цепей глобина; В результате нарушения регуляции деления и созревания эритроидных клеток.

Этиология. Основ­ными причинами являются нарушение всасывания или повышенное рас­ходование витамина B12 и фолиевой кислоты, реже недостаточное пос­тупление их с пищей. Нарушение всасывания витамина B12 наиболее выражено при зло­качественной (пернициозной) анемии Аддисона— Бирмера, развитие которой обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутрен­него фактора Касла (гастромукопротеина). Причина этого заболевания не выяснена. Витамин B12 и фолиевая кислота плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (резекция кишки, паразитирование ши­рокого лентеца, энтериты.

Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина B12 и фолиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменя­ется нормобластическим (на IV—V месяце развития).

Патогенез. Витамин B12 и фолиевая кислота необходимы для нор­мального эритропоэза. При недостатке витамина B12 затрудняется пере­ход фолиевой кислоты в ее метаболически активную форму—тетрагидрофолиевую кислоту. В результате этого нарушается синтез ДНК в кро­ветворных клетках, в частности эритро- и нормобластах. Задерживается их деление и созревание, чем и обусловливается переход нормобластического эритропоэза в мегалобластический.

В костном мозге преобладают клет­ки патологической регенерации. Характерной чертой мегалобластического эритропоэза является его неэффективность: резко увеличивается процент разрушающихся в костном мозге незрелых клеток (до 50%). Из-за подавления митотической активности и неэффек­тивного эритропоэза значительно уменьшается количество поступающих в кровь эритроцитов (анемия гипорегенераторного типа).

Картина крови. В периферической крови появляются «гигантские» клетки с диаметром до 12—15 мкм—мегалоциты и единичные, содержа­щие ядро мегалобласты. Эти клетки менее устойчивы, чем норм эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. В крови могут быть обнаружены эритроциты с патолог включениями в виде телец Жолди (остатки ядра), колец Кебота (остатки оболочки ядра) и эритроциты с базофильной зернистостью. Отмечается выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, встречаются нейтрофилы с гиперсегментированным ядром. Анемия сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. Мегалобластические анемии относятся к анемиям гиперхромным с цветовым показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия обусловлена крупным размером «клеток». Общее содержание гемоглоби­на в крови значительно падает, еще- более резко снижается количество эритроцитов.

6. 
   Лейкоцитозы и лейкопении; их виды, причины и механизмы возникновения, значение для организма.
   

** Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объ­ема периферической крови (выше 9x10⁹/л). Различают "истинные" и "ложные" лейкоцитозы (псевдолейкоцитозы). К "ложным" относят­ся перераспределительные лейкоцитозы + состояния гемоконцентрации.

"Истинные" лейкоцитозы (в дальнейшем - просто лейкоцито­зы) обусловлены:стимуляцией лейкопоэза (напр., при лихорадке, воспалительных процессах), стимуляцией процесса выхода лейкоцитов в периф. кровь (раздражение костного мозга опу­холевыми метастазами, острые инфекционные процессы, острые кровопотери);замедлением процесса выхода лейкоцитов за пределы сосудис­того русла (при синдроме "ленивых лейкоцитов"). По преиму­щественному увеличению отдельных видов клеток различают:нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез), возникающий при некрозе тканей, гнойных воспалительных реакциях, нарушениях нейрогуморальной регуляции лейкопоэза при повреждении структур головного мозга;эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия), наблюдающийся при аллергических состояниях, снижении содержания глюкокортикоидов в крови, гельминтозах;базофильный лейкоцитоз (базофилия) - отмечается при хроническом миелоцитарном лейкозе, гемофилии;моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) - при ряде инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, сыпной тиф, краснуха) и лимфогрануломатозе;лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) - при туберкулезе, гонорее, коклюше.

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема периферической крови (ниже 4x10⁹/л). "Ложные" лейкопении (псевдолейкопении) могут быть обусловлены гемодилюцией (разбавление крови) и/или перераспределени­ем лейкоцитов в пределах сосудистого русла без изменения их общего количества (в период после интенсивных физических нагрузок, при не­врозах, язвенной болезни желудка). При этом индекс ядерного сдвига обычно не изменяется.

По механизму развития раз­личают: лейкопении, обусловленные угнетением лейкопоэза (радиационное облучение, дефицит витамина В₁₂, токсическое действие солей тяжелых металлов, бензола, мышьяка, ряда лекарственных препаратов);лейкопении, вызванные задержкой выхода лейкоцитов из костного мозга (ряд наследственных патологий);лейкопении, вызванные повышенным разрушением лейкоцитов (обширные воспалительные реакции, иммунная аутоагрессия, токсическое действие лекарств, дренаж общего лимфатического протока и т. п.).

Различают нейтропенические и лимфопенические состояния. +так называемый агранулоцитоз, характеризующийся резким падением содержания в периферической крови всех видов гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов), что обычно сопро­вождается тяжелыми септическими состояниями.
Лейкопении - состояния, характеризующиеся уменьшением количества лейкоцитов в единице объёма крови ниже нормы.

Различают первичные (врождённые или наследственные) и вторичные (приобретённые) лейкопении.

•  К первичным лейкопениям относятся врождённая алейкия, семейные нейтропении, периодическая наследственная нейтропения, болезнь Костманна и некоторые другие.

•  Причины вторичных (приобретённых) лейкопений:

♦ Физические и химические агенты: ионизирующая радиация; бензол, инсектициды, ЛС (к нейтропении и даже агранулоцитозу могут привести НПВС, антиметаболиты, сульфаниламиды, барбитураты, алкилирующие вещества, противоопухолевые антибиотики и др.).

♦ Биологические факторы: аутоагрессивные Ig и иммуноциты (например, при системной красной волчанке); генерализованные инфекционные процессы (брюшной тиф, грипп, корь, риккетсиозы, гепатиты).

Механизмы развития лейкопений

Развитие лейкопений является результатом нарушения или угнетения процессов лейкопоэза, чрезмерного разрушения лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, потери лейкоцитов организмом, гемодилюции.

•  Нарушение или угнетение лейкопоэза реализуется вследствие:

♦ Генетического дефекта клеток лейкопоэза (например, аномалии генов, контролирующих созревание лейкоцитов).

♦ Расстройства механизмов нейрогуморальной регуляции лейкопоэза (в частности, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза).

♦ Недостатка компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианкобаламина).

•  Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза связано с действием:

♦ Проникающей радиации.

♦ Антилейкоцитарных АТ.

♦ ЛС, действующих в качестве гаптенов (сульфаниламиды, барбитураты). Гаптены обусловливают образование АТ, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов.

•  Перераспределение лейкоцитов (носит временный характер) развивается под влиянием БАВ (хемотаксинов, активаторов адгезии, агрегации, агглютинации и др.), вызывающих скопление или адгезию лейкоцитов в определенных регионах организма и картину лейкопении (ложной) в других.

•  Повышенная потеря лейкоцитов организмом является результатом: острой и хронической кровопотери, плазмо- и лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хронических гнойных процессах - остеомиелите, эндометрите, перитоните).

•  Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко) и формируется вследствие:

♦ Гиперволемии (при трансфузии большого объёма плазмы крови или плазмозаменителей).

♦ Тока жидкости из тканей в сосудистое русло по градиенту осмотического или онкотического давления (например, при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).

Проявления лейкопений

•  Снижение содержания в единице объёма крови лейкоцитов всех направлений дифференцировки (лейкопения) или преимущественно одного из них: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов или эозинофилов (лимфоцито-, моноцито-, нейтро-, базоили эозинопения соответственно).

•  Признаки дегенерации лейкоцитов. Они чаще выявляются в нейтрофилах и моноцитах.

♦ Дегенеративные изменения проявляются изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), наличием клеток разного размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме, гиперсегментацией или пикнозом ядер и их разрушением.

♦ Большое число дегенеративных форм лейкоцитов при лейкопении сочетается нередко с уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и умеренным увеличением содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов (эта картина крови обозначается как дегенеративный ядерный сдвиг влево).

♦ Если увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенеративных изменений в них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге вправо.

Значение лейкопении. При выраженной лейкопении возникает снижение резистентности организма (главным образом, противоинфекционной, а также противоопухолевой).

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Лейкоцитозы - состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы.

Причины лейкоцитозов

•  Причинами лейкоцитозов являются эндогенные и экзогенные факторы (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными).

•  Природа причинного фактора лейкоцитозов может быть физической (например, периодическое воздействие на организм ионизиру-

ющей радиации в малых дозах); химической (например, алкоголь, умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, ЛС, стимулирующие пролиферацию клеток); биологической (обычно - микробы, иммунные комплексы Аг-АТ; избыток БАВ, стимулирующих лейкопоэз).

Механизмы развития лейкоцитозов

Развитие лейкоцитозов - следствие стимуляции лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах, гемоконцентрации.

•  Усиление нормального лейкопоэза. Причины:

♦ Повышение уровня или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза (например, колониестимулирующих факторов).

♦ Снижение содержания или активности ингибиторов пролиферации лейкопоэтических клеток. В результате увеличивается число пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты.

•  Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Наблюдается скопление избытка зрелых лейкоцитов в каком-либо регионе организма под влиянием БАВ. Лейкоцитозы с таким механизмом развития называют относительными. Перераспределительный лейкоцитоз наиболее часто наблюдается после значительной физической нагрузки («миогенный лейкоцитоз»), при шоковых состояниях (при шоке увеличивается число лейкоцитов в крови сосудов лёгких, печени, стенок кишечника, но уменьшается в других регионах тела).

•  Гиперпродукция опухолевых лейкоцитов при гемобластозах. Причины:

♦ Активация пролиферации гемобластозных клеток (как проявление опухолевого атипизма их деления).

♦ Стимуляция деления нормальных лейкоцитов вследствие появления в организме чужеродных (опухолевых) Аг, лейкопоэтинов, других факторов роста.

•  Гемоконцентрационный лейкоцитоз возникает при гипогидратации организма различного происхождения с развитием гиповолемии. При общем нормальном числе лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Одновременно повышено в крови и количество других форменных элементов крови.

Проявления лейкоцитозов. Увеличение числа всех форм лейкоцитов или отдельных их видов в значительной мере определяется характером причинного фактора.

•  При аллергических реакциях, как правило, происходит преимущественное увеличение в крови числа эозинофилов.

•  При бактериальных инфекциях, как правило, стимулируются миелопоэз и выброс в кровь гранулоцитов, в основном нейтрофилов.

•  При внедрении в организм многих вирусов (например, возбудителей коклюша, гепатита) и некоторых микробов (например, возбудителей туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза) происходит преимущественная стимуляция лимфопоэза и увеличение числа лимфоцитов в периферической крови.

•  Некоторые вирусы, бактерии и простейшие (например, вызывающие инфекционный мононуклеоз, краснуху, бруцеллёз, малярию) активизируют моноцитопоэз и мобилизацию моноцитов из костного мозга в кровь с развитием моноцитоза.

Изменения лейкоцитарной формулы при лейкоцитозах

Истинные (регенераторные, абсолютные) лейкоцитозы, развивающиеся за счёт усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда, сопровождаются изменениями лейкоцитарной формулы. Изменения лейкоцитарной формулы обусловлены увеличением или уменьшением в периферической крови числа молодых форм миелоцитарных клеток и появлением форм, в норме в ней отсутствующих. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов - о ядерном сдвиге гранулоцитов (как правило - нейтрофилов) влево или вправо. Применение этих терминов связано с расположением молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного бланка, а зрелых - в правой его части.

•  Сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых и незрелых форм нейтрофилов.

•  Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментоядерных форм нейтрофилов.

Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для идентификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является характер ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной формулы обозначают как «ядерные».

•  Сдвиг вправо нередко сочетается с увеличением признаков дегенерации лейкоцитов и уменьшением числа палочкоядерных нейтрофилов.

•  Сдвиг влево. Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появлением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный типы сдвига влево.

•  Гипорегенераторный. О нём говорят при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более 6%) и умеренном лейкоцитозе (обычно до 10-11х10⁹/л).

♦ Регенераторный. Характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов и лейкоцитозом до 13-18х10⁹/л.

♦ Гиперрегенераторный (его иногда тоже обозначают как регенераторный). Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20-25х10⁹/л.

♦ Регенераторно-дегенераторный. Наблюдается при некоторых инфекциях, хронических гнойных процессах, протекающих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением количества сегментоядерных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.

•  Индекс ядерного сдвига нейтрофилов. Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно - путём расчёта индекса ядерного сдвига. Он отражает отношение суммы процентного содержания всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам. У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево (т.е. об активации лейкопоэза), уменьшение - о сдвиге вправо (т.е. об угнетении лейкопоэза).