Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
Виды и значение лейкоцитозов • Физиологические лейкоцитозы. К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются адаптивным характером и адекватностью факторам, вызывающим их. Среди физиологических лейкоцитозов выделяют функциональные и защитно-приспособительные. ♦ Функциональный лейкоцитоз. Обусловлен выполнением организмом определённой функции (например, лейкоцитоз во время беременности, увеличение числа лейкоцитов в крови сосудов кишечника после приёма пищи или мышц после длительной физической работы). ♦ Защитно-приспособительный. Развивается при воспалительных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или инсультов, травмы мягких тканей), стрессе. В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается активацией функций лейкоцитов, в том числе фагоцитарной. • Патологический лейкоцитоз. Наблюдается при гемобластозах, наиболее часто - при лейкозах. Лейкозные (т.е. опухолевые) лейкоциты характеризуются нарушением их функциональной активности: снижением их способности синтезировать и высвобождать цитокины, реализовывать фагоцитоз. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии. Лейкозы; определение понятия, принципы классификации. Этиология лейкозов. Опухолевая прогрессия при лейкозах. + Нарушения кроветворения и картина периферической крови при лейкозах. Расстройства в организме при лейкозах, их патогенез. Лейкоз - системное опухолевое поражение гемопоэтических клеток костного мозга. В настоящее время для обозначения лейкозов не рекомендуется применять старый, предложенный еще Р. Вирховым, термин «лейкемия» (белокровие) в связи с тем, что к лейкозам относятся, помимо опухолей из лимфо- и миелопоэтических клеток, также и новообразования из клеток эритро- и мегакариоцитарных ростков. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины, факторы риска, а также механизмы развития лейкозов аналогичны таковым для опухолей ОПУХОЛЕВЫЙ АТИПИЗМ В основе формирования атипизма лежит процесс опухолевой прогрессии. Проявления опухолевой прогрессии гемобластозов (включая лейкозы): ♦ переход от алейкемической формы к лейкемической; ♦ трансформация из моно- в поликлональные; ♦ формирование устойчивости к антибластомному лечению; ♦ метастазирование; ♦ подавление нормальных ростков гемопоэза; ♦ увеличение числа незрелых и бластных опухолевых клеток в крови; ♦ нарастание клеточного атипизма; ♦ снижение или утрата биохимической специфичности клеток гемобластоза. Атипизм роста Костный мозг • Наличие клеток, относящихся к двум качественно разным типам гемопоэза: нормальному и опухолевому. • Увеличение числа делящихся гемопоэтических клеток («омоложение» состава гемопоэтических клеток). Это сопровождается нарастанием количества атипичных бластных и молодых нормальных клеток гемопоэтической ткани.
Периферическая кровь • Лейкемия (белокровие, от греч. leukos - белый, haima - кровь) возникает часто, но не всегда, и характеризуется увеличением количества лейкозных клеток различной степени зрелости (бластных, созревающих). В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в единице объёма крови выделяют четыре формы лейкоза. ♦ Лейкемическая: число лейкоцитов превышает 30х109/л, большое количество бластных форм лейкозных клеток. ♦ Сублейкемическая: количество лейкоцитов выше нормы (но до 30х109/л), большое количество бластных клеток. ♦ Лейкопеническая: число лейкоцитов ниже нормы, сравнительно небольшое количество бластных лейкозных клеток. ♦ Алейкемическая: количество лейкоцитов в диапазоне нормы, бластные клетки отсутствуют. Атипичные лейкоциты, их бластные и молодые формы находят лишь в ткани костного мозга. • Лейкемический «провал» (лейкемические «ворота», лейкемическое «зияние»). Выявляется при остром миелобластном лейкозе и характеризуется наличием в периферической крови бластных, молодых и зрелых форм лейкозных клеток и отсутствием одной или нескольких переходных между ними форм клеток гемопоэза. • Анемия, тромбоцитопения и снижение свёртываемости крови, а также геморрагический синдром. Атипизм обмена Атипизм обмена характеризуется отклонением от нормы биохимических характеристик клеток гемобластоза или продуктов их метаболизма. Помимо общих признаков опухолевого атипизма обмена углеводов, белков, липидов, ионов, минералов, КЩР (см. главу 17 «Опухолевый рост»), для лейкозов характерен ряд специфичных признаков. • Прекращение синтеза лейкозными клетками отдельных ферментов (например, кислой фосфатазы, миелопероксидазы) и, как следствие - катализируемых или процессов.
• Пара- и диспротеинемии. Парапротеинемия возникает при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма, болезни Франклина. Атипизм структуры. Характеризуется развитием признаков клеточного (см. главу 17 «Опухолевый рост») и тканевого атипизма (проявляющегося наличием двух типов клеток в гемопоэтической ткани и периферической крови - нормальных и опухолевых). Атипизм функций.При лейкозах нарушаются функции как трансформированных (лейкозных), так и нормальных лейкоцитов. Это приводит к существенным нарушениям фагоцитарной активности, механизмов реализации клеточного и гуморального иммунитета. В совокупности указанные нарушения обусловливают развитие иммунодефицита, в том числе снижение противоинфекционной устойчивости и антибластомной резистентности организма. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Острые лейкозы. Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные гемопоэтические опухолевые клетки. Острый лейкоз без ле- чения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении прогноз более благоприятен, особенно для детей. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные (острый миелолейкоз - ОМЛ), лимфоидные (острый лимфолейкоз - ОЛЛ), монобластные (миеломонобластные), эритромиелобластные и мегакариобластные. Хронические лейкозы. Морфологический субстрат хронических лейкозов - относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Больные могут жить без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные (хронический миелолейкоз - ХМЛ), лимфоидные (хронический лимфолейкоз - ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз), моноцитарные (миеломоноцитарные), эритроцитарные (истинная полицитемия) и мегакариоцитарные.
Острые лейкозы Острые лейкозы - злокачественные заболевания кроветворной системы, морфологическим субстратом которых являются бластные кроветворные клетки. Наиболее часто выявляются острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Частота острых лейкозов 13,2:100 000 среди мужчин и 7,7:100 000 среди женщин. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных группах. Патогенез острого лейкоза обусловлен опухолевой пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (се- лезёнка, печень, лимфатические узлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы. Виды Существенный момент диагностики и последующей терапии любого лейкоза - типирование заболевания у конкретного больного. Критерии типирования лейкозов: ♦ наличие и характер отклонений в генотипе клеток; ♦ изменения иммунного фенотипа клеток; ♦ морфологические особенности лейкозных клеток; ♦ особенности клинического течения лейкоза; ♦ структурные и гистохимические отличия клеток; ♦ наличие и количество незрелых и бластных лейкозных клеток в крови. Проявления Начало заболевания, как правило, внезапное. Развивается комплекс характерных проявлений: ♦ Анемия. ♦ Снижение резистентности организма к инфекциям. ♦ Геморрагический синдром. ♦ Выраженная интоксикация. ♦ Болезненность костей. Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани. ♦ Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных клеток. ♦ Увеличение печени и селезёнки. Вызвано метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них.
♦ Нейролейкемия. Возникновение нейролейкемии является результатом метастазирования лейкозных клеток в оболочки или вещество мозга. ♦ Гипертрофия тимуса. Обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу. Хронические лейкозы ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B-лимфоцитов. Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют, в основном, пожилые люди. Мужчины заболевают вдвое чаще женщин. Проявления Стадия 0 ХЛЛ характеризуется лишь лимфоцитозом. Прогноз благоприятный (средняя продолжительность жизни - 10-12 лет). Стадия I манифестируется лимфаденопатией (увеличиваются лимфатические узлы верхней половины тела, в основном шейные, надключичные и подмышечные; они мягкой консистенции). Стадия II проявляется спленомегалией. Прогноз неблагоприятный (пациенты обычно живут 4-7 лет). Стадия III сопровождается развитием аутоиммунной гемолитической анемии. Стадия IV характеризуется возникновением тромбоцитопении (иммуноаутоагрессивного генеза). ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы. Её пролиферация и дифференцировка приводит к увеличению числа клеток, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно их зрелыми и промежуточными опухолевыми (лейкозными) формами. ХМЛ - наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится более 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% - у детей. Стадии и диагностика хронического миелолейкоза Развёрнутая стадия. Диагноз устанавливают на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, выявления «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах, данных анализа пунктата костного мозга.
Терминальная стадия. Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения - анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз - увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем - морфологически недифференцируемых бластов). На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны клеток - кроветворные клетки, содержащие ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6-12 мес. Лечение лейкозов Лечение лейкозов проводят в условиях специализированного гематологического или онкологического отделения при наличии изоляторов (боксов), реанимационного оборудования, отделения переливания крови. Основные направления: • Специфическая химиотерапия. Направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Состоит из нескольких этапов. Различна для отдельных форм лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания). • Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для борьбы с инфекциями, обусловленными агранулоцитозом, для снижения интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов, для уменьшения побочных токсических эффектов химиотерапевтических препаратов. • Заместительная терапия. Необходима при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови. • Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга. Лейкемоидные реакции: их типы, причины возникновения, сходство с лейкозами и отличия от них; значение для организма. Своё название — «лейкемоидные» — эти реакции получили в связи с тем, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической крови напоминают изменения при лейкозах. Однако, лейкемоидные реакции не являются опухолевыми и, следовательно, не могут трансформировать в тот лейкоз, с которым они сходны гематологически («внешне»). Лейкемоидные реакции возникают при инфекционных процессах, гиперпродукции регулирующих гемопоэз БАВ, а также при иммунопатологических состояниях. Вследствие изменения (активация либо подавления) нормального гемопоэза и поступления в сосудистое русло форменных элементов крови развивается похожая на лейкозную гематологическая картина: • Костный мозг: Очаговая гиперплазия нормальных гемопоэтических клеток (при пролиферативных лейкемоидных реакциях). Гипоплазия гемопоэтической ткани (при цитопенических формах лейкемоидных реакций). • Периферическая кровь: Наличие бластных и незрелых неопухолевых форм лейкоцитарного, тромбоцитарного или эритроцитарного гемопоэза (при пролиферативных реакциях). Лейко-, эритро-, тромбоцитопения (при цитопенических лейкемоидных реакциях). ♦ Признаки дегенерации форменных элементов крови. Учитывая, что лейкемоидные реакции всегда являются одним из симптомов какого-либо другого заболевания, они не требуют специфического для них лечения. Излечение основной патологии устраняет признаки и лейкемоидной реакции. Лейкемоидные реакции. Патологические изменения крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но имеющие иной патогенез, принято называть лейкемойдными реакциями. При данных реакциях наблюдается "омоложение" клеточного состава периферической крови (появление незрелых форм) вследствие раздражения красного костного мозга при тяжелых инфекционных состояниях (сепсис), травмах, гипоксии, интоксикациях, раковых метастазах в костный мозг и т. п. По преимущественному увеличению отдельных видов лейкоцитов в периферической крови различают миелоцитарный, лимфоцитарный, эозинофильный, мо-ноцитарно-лимфатический типы лейкемоидных реакций. При этом общее количество лейкоцитов в единице объема периферической крови часто повышено (обычно не более 30-40 х 10 9/л), но может быть в пределах или даже ниже нормы. При лейкемойдных реакциях гемопоэти-ческие клетки не подвергаются опухолевому перерождению, т. е. отсутствует опухолевый атипизм (биохимический, структурный, функциональный), хотя довольно часто встречаются признаки дегенерации лейкоцитов. При лейкемойдных реакциях нет целого ряда признаков, характерных для соответствующих видов лейкозоhiatus leicemicus,.филадельфийской Рh'-хромосомы, теней Боткина-Клайн-Гумпрехта; эозинофиль-но-базофильная ассоциация встречается очень редко даже при миело-цитарном типе лейкемоидной реакции. Наконец, клиническое состояние больных при лейкемойдных реакциях обычно тяжелое, но проходящее. Напротив, при заболевании лейкозом человек в течение довольно длительного периода может чувствовать себя вполне удовлетворительно, однако болезнь тем не менее имеет тенденцию к прогрессированию. Гипокоагуляционно-геморрагические состояния: причины возникновения, механизмы развития и проявления. Типы кровоточивости. Геморрагические заболевания и синдромы - патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько элементов гемостаза. ЭТИОЛОГИЯ Выделяют наследственные (генетически детерминированные) и приоб- ретённые формы геморрагических заболеваний и синдромов. В большинстве случаев они обусловлены поражением кровеносных сосудов, мегакариоцитов и тромбоцитов, патологией адгезионных белков плазмы крови, факторов свёртывающей системы крови. • Дефекты сосудистой стенки: ♦ нарушение структуры стенок сосудов; ♦ васкулиты (геморрагические, инфекционные); ♦ уменьшение толщины сосудистой стенки. • Дефицит или дефекты факторов системы гемостаза: ♦ недостаток факторов свёртывающей системы крови; ♦ дефекты антикоагулянтов и фибринолитиков. Геморрагические заболевания и синдромы могут быть вызваны патологией сосудов (вазопатиями), тромбоцитов (тромбоцитопатиями, см. выше), системы гемостаза (коагулопатиями).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДОВ Типичные заболевания этой группы - болезнь Рандю-Ослера, пурпура Шёнляйна-Геноха, первичные геморрагические васкулиты. Болезнь Рандю-Ослера(телеангиэктазия наследственная геморрагическая) - наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна-Геноха) - кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента. |