Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия

• Название: Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия
• Дата: 27.01.2022
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: GOTOVO.docx
• Тип: Закон; #343419
• страница: 28 из 34

Классификация. При классификации сепсиса необходимо учитывать ряд признаков: 1) этиологический; 2) характер входных ворот инфекции (локализация септического очага); 3) клинико-морфологические.

По этиологическому признаку выделяют следующие виды сепсиса: стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, синегнойный, колибациллярный, брюшнотифозный, сибиреязвенный, туберкулезный, сифилитический, грибковый и др. Особенно большое значение в развитии сепсиса имеют стафилококк и синегнойная палочка, а также ассоциация этих микробов. Это связано с широким и недостаточно рациональным применением в клинике антибиотиков, причем в больших дозах, а также цитостатических препаратов.

В зависимости от характера входных ворот инфекции (локализации септического очага) различают терапевтический (параинфекционный), тонзиллогенный, хирургический, маточный, отогенный, одонтогенный, пупочный, криптогенный сепсис. Криптогенным (от греч. kryptos - тай-

ный, скрытый) называют сепсис при отсутствии септического очага. Следует иметь в виду, что септический очаг не всегда локализуется в воротах инфекции и может находиться в отдалении от них (например, случаи сепсиса, развивающегося из абсцессов печени после бывшего ранее гнойного аппендицита или язвенного колита).

По клинико-морфологическим признакам выделяют 4 клинико-анатомические формы сепсиса: септицемию, септикопиемию, септический (бактериальный) эндокардит и хрониосепсис.

Септицемия- форма сепсиса, для которой характерны выраженный токсикоз (высокая температура, затемненное сознание), повышенная реактивность организма (гиперергия), отсутствие гнойных метастазов и быстрое течение.

Развитие септицемии часто связано со стрептококком. При вскрытии умерших от септицемии септический очаг, как правило, отсутствует или выражен слабо (входные ворота инфекции не обнаруживаются). Кожа и склеры нередко желтушны (гемолитическая желтуха), отчетливо выражены признаки геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже, кровоизлияний в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах. Характерна гиперплазия лимфоидной и кроветворной тканей. В связи с этим резко увеличиваются селезенка, которая дает обильный соскоб пульпы (септическая селезенка), и лимфатические узлы. В селезенке и лимфатических узлах находят не только пролиферацию лимфоидных и ретикулярных клеток, но и скопления зрелых и незрелых форм клеток гемопоэза. В костном мозге плоских костей и диафизах трубчатых костей отмечается усиленное кроветворение с образованием большого числа юных форм. Появляются также очаги внекостно-мозгового кроветворения. В паренхиматозных органах - сердце, печени, почках - развиваетсямежуточное воспаление. Строма этих органов отечна и инфильтрирована нейтрофилами, лимфоцитами, гистиоцитами. Для септицемии характерны повышение сосудисто-тканевой проницаемости, развитие фибриноидных изменений стенок сосудов, аллергических васкулитов, с чем в значительной мере связаны проявления геморрагического синдрома.

Септикопиемия

Септикопиемия - форма сепсиса, при котором ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия («метастазирование гноя») с образованием гнойников во многих органах и тканях; в отличие от септицемии признаки гиперергии проявляются весьма умеренно, поэтому заболевание не имеет бурного течения. Главная роль в развитии септикопиемии принадлежит стафилококку и синегнойной палочке.

При вскрытии умерших от септикопиемии, как правило, находят септический очаг, обычно расположенный в воротах инфекции, с гнойным

лимфангитом и лимфаденитом, причем ткань лимфатического узла нередко подвергается гнойному расплавлению. В области септического очага обнаруживается также гнойный тромбофлебит, который является источником тромбобактериальной эмболии. В связи с тем, что источники последней появляются чаще в венах большого круга кровообращения, первые метастатические гнойники появляются в легких. Затем при вовлечении в процесс легочных вен (тромбофлебит легочных вен) гнойники появляются в органах системы большого круга кровообращения - в печени (абсцессы печени), почках (гнойничковый нефрит), подкожной клетчатке, костном мозге (гнойный остеомиелит), в синовиальных оболочках (гнойный артрит), клапанах сердца (острый септический полипозно-язвенный эндокардит. Гнойники могут распространяться на соседние ткани. Например, при абсцессе легкого развиваются гнойный плеврит и перикардит, при метастатическом абсцессе печени - гнойный перитонит; гнойники почки осложняются пери- и паранефритом, гнойники кожи - флегмоной и т.д. Гиперпластические процессы в лимфатической (иммунокомпетентной) и кроветворной тканях выражены слабее, чем при септицемии. Поэтому лимфатические узлы резко не увеличиваются, однако селезенка может быть типично септической, причем в пульпе ее обнаруживается большое число лейкоцитов (септический лейкоцитоз селезенки). В костном мозге омоложение его клеточного состава встречается редко. Межуточные воспалительные реакции в паренхиматозных органах весьма умеренны или отсутствуют.

Септический (бактериальный) эндокардит

Септический (бактериальный) эндокардит - особая форма сепсиса, для которой характерно септическое поражение клапанов сердца.

При септическом эндокардите выражена гиперергия, в связи с чем его можно рассматривать какбактериальную септицемию. Поскольку септический очаг находится на клапанах сердца, гиперергическому повреждению подвергается прежде всего сердечно-сосудистая система, что определяет своеобразие клинических и патологоанатомических проявлений этого заболевания.

Этиология и патогенез. В настоящее время наиболее частыми возбудителями бактериального эндокардита стали белый и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк (преимущественно L-формы и мутанты), энтерококк. Возросло значение грамотрицательных бактерий - кишечной и синегнойной палочек, клебсиеллы, протея, а также патогенных грибов. Взгляды на патогенез бактериального эндокардита за последние 40 лет подверглись значительной эволюции. Еще в 1942 г. А.И. Абрикосов считал эндокардит (sepsis lenta) гиперергической формой сепсиса. Вскоре на смену этому взгляду пришел диаметрально противоположный: большинство исследователей стали рассматривать септический эндокардит как проявление гиперергии, каксептицемию с септическим очагом на клапанах сердца. В настоящее время характер гиперергии расшифрован. Показано, что в ее основе лежат реакции гиперчувствительности, обусловленные воздействием циркулирующих в крови токсических иммунных комплексов, которые содержат антиген возбудителя. С циркулирующими иммунными комплексами связывают многие проявления септического эндокардита: генерализованные васкулиты, резкое повышение сосудистой проницаемости, тромбоэмболический синдром, клеточные реакции стромы и др.

Классификация. Септический (бактериальный) эндокардит разделяют по характеру течения и наличию или отсутствию фонового заболевания.

Исходя из характера течения заболевания выделяют острый, подострый и затяжной (хронический)септический эндокардит. Продолжительность острого септического эндокардита составляет около 2 нед, подострого - до 3 мес, затяжного - многие месяцы и годы.

В настоящее время преобладают подострые и затяжные формы, острые почти исчезли.

В зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания септический эндокардит (особенно подострыи и затяжной) делят на два вида: 1) развивающийся на измененных (порочных) клапанах - вторичный септический эндокардит; 2) возникающий на интактных клапанах - первичный септический эндокардит, описанный в 1949 г. Б.А. Черногубовым (болезнь Черногубова). Вторичный септический эндокардит, по данным вскрытий, наблюдается в 70-80% случаев и преимущественно на фоне ревматического порока сердца; редко он развивается на фоне атеросклеротического, сифилитического или врожденного (тетрада Фалло, сохра-

нившийся артериальный проток и др.) порока. Первичный септический эндокардит отмечают в 20-30% случаев, причем в последнее десятилетие развитие его резко возросло.

Патологическая анатомия. Достаточно характерна и проявляется преимущественно изменениями в сердце, сосудах, селезенке и почках, а также рядом так называемых периферических признаков. Эти изменения сочетаются с тромбоэмболиями, инфарктами и множественными геморрагиями.

Основные изменения касаются клапанов сердца. Преобладает изолированный эндокардит, который, по данным вскрытий, встречается в 60- 75% случаев. В 50% случаев поражаются только аортальные клапаны, в 10-15% - митральный клапан, в 25-30% - аортальный и митральный клапаны, в 5% - другие клапаны. Следовательно, септический эндокардит очень часто (в 75-80%) развивается на аортальных клапанах. Как на склерозированных, так и на несклерозированных клапанах возникает полипозно-язвенный эндокардит. При этом обычно на склерозированных клапанах появляются обширные тромботические наложения в виде полипов, которые легко крошатся и рано пропитываются известью, что весьма характерно для этого заболевания. После удаления этих наложений обнаруживаются язвенные дефекты в склерозированных и деформированных створках клапанов, иногда поверхностные, иногда с нарушением целости клапана, образованием острых аневризм створок или массивным их разрушением. Тромботические наложения располагаются не только на створках, но и на пристеночном эндокарде, а при поражении аортальных клапанов распространяются на интиму аорты.

При микроскопическом исследовании удается установить, что процесс начинается с образования очагов некроза ткани клапана, вокруг которых наблюдается инфильтрация из лимфоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных макрофагов, нейтрофилы отсутствуют или их очень мало. Среди клеток инфильтрата встречаются колонии бактерий. В участках некроза появляются массивные тромботические наложения, которые организуются. Разрастающаяся грануляционная ткань при созревании деформирует створки, что ведет к формированию порока сердца. Если эндокардит развился на порочных клапанах, то склероз их усиливается. В миокарде отмечается гипертрофия мышечных волокон, выраженность которой в стенках той или иной полости сердца зависит от характера порока. В межуточной ткани миокарда встречаются гистиолимфоцитарные инфильтраты и узелки, напоминающие ашофф-талалаевские гранулемы.В сосудах миокарда обнаруживают плазматическое пропитывание и фибри-ноидный некроз стенок, эндо- и периваскулиты.

В сосудистой системе, особенно в микроциркуляторном русле, находят распространенные альтеративно-продуктивные изменения. Они представлены плазморрагией и фибриноидным некрозом стенок капилляров, артериол и вен, эндо- и периваскулитами. Воспалительные изменения в стенках артерий мелкого и среднего калибра приводят к развитию аневризм, разрыв которых может оказаться смертельным (например, кровоизлияние в ткань головного озга). Преобладают явления повышенной сосудистой проницаемости, с которыми в значительной мере связано развитие геморрагического синдрома. Появляются множественные петехиальные кровоизлияния на коже, в серозных и слизистых оболочках, а также в конъюнктиве глаз.

Селезенка в результате длительной гиперплазии пульпы, как правило, увеличена, с инфарктами различной давности. В почках развивается иммунокомплексный 687

диффузный гломерулонефрит. Нередко наблюдаются инфаркты и рубцы после них. Во многих органах обнаруживают межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты. В головном мозге, в частности, на почве сосудистых изменений (васкулиты, аневризмы) и тромбоэмболии возникают очаги размягчения и кровоизлияния. Среди так называемых периферических признаков септического эндокардита характерными считаются: 1) петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве глаз у внутреннего угла нижнего века (пятна Лукина-Либмана); 2) узелковые утолщения на ладонных поверхностях кистей (узелки Ослера); 3) утолщения ногтевых фаланг («барабанные палочки»); 4) очаги некроза в подкожной жировой клетчатке; 5) кровоиз лияния в кожу и подкожную клетчатку (пятна Джейнуэя); 6) желтуха. В настоящее время из периферических признаков септического эндокардита постоянно встречаются лишь узелки Ослера.

Тромбоэмболические осложнения находят исключительно часто, так как источник тромбоэмболии - тромбоэндокардит - в подавляющем большинстве случаев локализуется в левом сердце. Тромбоэмболии нередко принимают распространенный характер и доминируют в клинической картине болезни. В этих случаях говорят о тромбоэмболическом синдроме. На почве эмболии могут развиваться инфаркты в легких, селезенке, почках, сетчатке глаза, некрозы кожи, гангрена конечностей, кишок, очаги размягчения в мозге. Несмотря на наличие в тромбоэмболах стрептококков, нагноение в тканях отсутствует, что свидетельствует о гиперергической реакции организма при септическом эндокардите.

Патоморфоз. За последние десятилетия произошли значительные изменения в клинической и морфологической картине (патоморфоз) септического эндокардита. До применения антибиотиков септический эндокардит относился к числу крайне тяжелых болезней, неизбежно ведущих к смерти. Лечение массивными дозами антибиотиков приводит к ликвидации септического процесса на клапанах, ускоряет созревание грануляций в ткани створок клапанов и тем самым избавляет организм от септического очага, но способствует деформации клапанов, развитию или усилению предсуществовавшего порока сердца. Через несколько лет после начала лечения обычно появляются признаки сердечной декомпенсации, которые приводят к смерти. При вскрытии умерших от декомпенсации сердца после излечения от септического процесса находят чаще аортальный или аортально-митральный порок сердца с резко выраженной деформацией клапанов, перфорацией створок и заслонок и тяжелые дистрофические изменения миокарда. Патоморфоз септического эндокардита касается также его этиологии (преобладание стафилококка и грамотрицательных бактерий), структуры (учащение первичного септического эндокардита), клиники, морфологии, осложнений.

Хрониосепсис

Хрониосепсис характеризуется наличием длительно не заживающего септического очага и обширных нагноений. Такие септические очаги находят в кариозных зубах, миндалинах, однако чаще ими являются обширные нагноения, возникающие после ранений. Гной и продукты распада тканей всасываются, ведут к интоксикации, нарастающему истощению и развитию амилоидоза. В годы войны случаи хрониосепсиса наблюдались довольно часто. Существует мнение (Давыдовский И.В., 1944), что подобные состояния не являются сепсисом, а представляют собой гнойнорезорбтивную лихорадку, ведущую к травматическому истощению.

Изменения в органах и тканях при хрониосепсисе носят в основном атрофический характер. Выражены истощение, обезвоживание. Селезенка уменьшается. В печени, миокарде, поперечнополосатой мускулатуре обнаруживается бурая атрофия.

77 Дальневосточные и особо опасные инфекции: этиология, патогенез, патологическая анатомия.

Иерсиниоз – острое инфекционное заболевание, характеризую­щееся поражением желудка и кишечника со склонностью к генерали­зации процесса и поражением различных органов. Возбудители Yersi­nia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis.

Естественным резервуаром инфекции в природе являются грызу­ны, кошки, собаки, свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, птицы. Источник заражения – больные иерсиниозом и носители. Основной путь заражения пищевой.

Выделяют 3 клинико-анатомические формы иерсиниоза: гастро­энтероколитическую, аппендикулярную и септическую.

Гастроэнтероколитическая форма развивается у младенцев и де­тей раннего возраста. Морфология: катаральный, реже катарально-язвенный энтерит, редко в процесс вовлекается слепая кишка, в ней возникают изменения по типу псевдомембранозного колита. Мезен­териальные лимфатические узлы увеличены, спаяны в пакеты, ми­кроскопически в них отмечается диффузная нейтрофильная инфиль­трация, микроабсцессы. Печень увеличена, гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, изредка развивается острый гепатит. Отмечается гиперплазия селезенки. В связи с иммунокомплексным поражени­ем возникают васкулиты, тромбоваскулиты, фибриноидный некроз. Следствием системных васкулитов является сыпь, которая при иерси­ниозе развивается у 95% больных, реже гломерулонефрит. Аппендикулярная форма характерна для детей старшего возрас­та и молодых людей. При этой форме развивается болевой синдром в правой подвздошной области, характерны высокая температура и лейкоцитоз. Клинически диагностируют острый аппендицит.

Септическая форма иерсиниоза протекает по типу септицемии и характеризуется преимущественным поражением печени и селе­зенки, в которых описывают расстройства кровообращения, мелкие абсцессы и участки некроза с умеренной гранулематозной реакци­ей. Возможны деструкция и воспалительная инфильтрация желчных протоков, системное поражение сосудов с участками фибриноидного некроза и наличием вокруг них гигантоклеточных или эпителиоид­ноклеточных гранулем, а также частое поражение суставов вплоть до тяжелых инвалидизирующих гнойных артритов. Смертность при этой форме достигает 50%.

Иерсиниоз, вызываемый Y. pseudotuberculosis, сходен по клини­ко-морфологическим проявлениям с гастроэнтероколитическим, но прогноз при нем благоприятнее. Гистологически обнаруживают изме­нения, характерные для одной из форм острого аппендицита, терми­нальный илеит и брыжеечный лимфаденит.

Осложнения обычно носят инфекционно-аллергический харак­тер. В раннем периоде болезни возможны перфорация язв кишечни­ка, перитонит, пневмония, желтуха, в позднем периоде – узловатая эритема, синдром Рейтера, миокардит. Исход обычно благоприят­ный, но болезнь может рецидивировать или принимать хронический характер. Смерть наступает при септической форме.

Сибирская язва. Возбудитель – спорообразующая палочка Bacil-lus anthracis. Люди заражаются от больных животных: лошадей, круп­ного и мелкого рогатого скота. В организме человека сибиреязвенная палочка формирует оболочку, которая препятствует фагоцитозу и раз­витию гуморального иммунитета. Токсины возбудителя вызывают серозно-геморрагическое воспаление. По организму палочка распро­страняется и лимфогенным, и гематогенным путями. Чаще всего за­ражение происходит через кожу.

В области входных ворот наблюдается размножение палочек и возникает очаг серозно-геморрагического воспаления с выражен­ными альтеративными изменениями. Этот процесс условно называ­ют карбункулом, несмотря на отсутствие гнойного воспаления. На верхушке такого карбункула на ранних стадиях болезни выявляется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым, а позднее плотная черно-бурая корочка (струп). Кожа и подкожная клетчатка вокруг карбункула на значительном протяжении отечны, пропитаны сероз­но-геморрагической жидкостью с примесью нейтрофильных лейко­цитов и фибрина. Процесс сопровождается лимфогенной диссемина­цией возбудителя и развитием регионарного лимфаденита такого же характера. Эта форма сибирской язвы называется кожной.

При более редком энтеральном заражении принципиально такого же характера процесс возникает в пищеварительном тракте – преиму­щественно в дистальных отделах тонкой или в слепой кишке (первич­но-кишечная сибирская язва).

Возможно также аэрогенное заражение пылью, содержащей воз­будителя или его споры. В этом случае возникает первично-легочная сибирская язва, при которой первичный очаг будет иметь характер се­розно-геморрагической пневмонии с участками некроза.

Независимо от локализации первичного очага и регионарного лимфаденита часто происходит дальнейшая лимфо-, а затем и гемато­генная диссеминация возбудителя. Развивается сибиреязвенный сеп­сис, при котором наблюдаются менингит или менингоэнцефалит с геморрагическим экссудатом. Процесс локализуется преимуществен­но на конвекситальной поверхности головного мозга. Возможно раз­витие метастатических очагов также в легких, почках, кишечнике и других органах, отмечается гиперплазия селезенки.

Клещевой энцефалит весенне-летний (энцефалит дальневосточ­ный, русский весенне-летний энцефалит, таежный эндемический ве­сенний). Возбудителем этого природного очагового заболевания яв­ляется вирус рода Alphavirus. Заражение трансмиссивное (через иксо­довых клещей двух видов), реже алиментарное (через сырое молоко). Для заболевания характерны эндемичность, обусловленная границами распространения переносчиков вируса, в основном иксодовых клещей двух видов, строгая сезонность (весенне-летние месяцы). В пределах России эндемичные очаги известны в таежной зоне Дальнего Востока (восточный) и в некоторых других лесных районах (западный).

Воротами при трансмиссивном заражении являются кровенос­ные сосуды в поверхностных слоях кожи человека и животных, где из-за быстрого размножения вируса создается его депо. Вирус с током крови проникает в печень, селезенку, легкие и мозг, где размножает­ся и повторно поступает в кровь. Помимо гематогенного, возможны лимфогенный и периневральный пути распространения возбудителя. Отмечается особая тропность его к двигательным центрам головного мозга. При алиментарном заражении фиксация и накопление проис­ходит в кишечнике.В клинике клещевого энцефалита наиболее типичными счита­ются нарушения сознания, стойкие менингеальные симптомы, вя­лые проксимальные параличи или парезы верхних конечностей. По течению выделяют острые и хронические формы, а по степени вы­раженности – неочаговые (лихорадочную, стертую и менингеальную) и очаговые (менингоэнцефалитическую, полиоэнцефаломиелитиче­скую, полиоэнцефалитическую и полиомиелитическую).

При гистологическом исследовании головного мозга погибших людей выявляется диффузный, распространенный менингоэнцефа­лит. При этом поражается преимущественно серое и в меньшей сте­пени – белое вещество. При длительном течении инфекции наблю­даются фиброз оболочек мозга, дистрофические изменения нервных клеток, спонгиозная дегенерация, циркуляторные изменения, очаги некроза при отсутствии признаков воспаления. При электронно-ми­кроскопическом исследовании вирусные частицы локализуются пре­имущественно в нервных клетках, особенно на мембранах эндоплаз­матической сети.

Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом (лихорадка геморрагическая дальневосточная, закарпатская, уральская, ярослав­ская, нефрозонефрит геморрагический и др.). Возбудитель заболева­ния – вирус, однако он недостаточно изучен, и место его в класси­фикации неясно. Источник инфекции: зараженные продукты пита­ния, вода, укус. Переносчики – грызуны, среди которых наибольшее значение имеют мыши. Механизм передачи многообразен, чаще али­ментарный и, возможно, воздушно-пылевое заражение. Контингент: охотники, геологи, лесозаготовители.

Инкубационный период – 2-3 недели. Начало болезни чаще острое, повышение температуры тела до 40°С, головная боль, боли в мышцах, пояснице, на 7-8 сутки может быть гематурия. Геморрагиче­ская сыпь обнаруживается на коже плечевого пояса, в подмышечных областях (т.н. «удар хлыста»), возникают кровоизлияния в конъюн­ктиву, склеры, кровоточивость слизистой оболочки полости рта.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы ге­моррагической лихорадки с почечным синдромом: геморрагическая (кровь «течет из больного»), нефропатическая, нейротоксическая (ге­моррагический энцефалит в области III желудочка мозга) и комбини­рованная.

В патогенезе главенствующую роль играет поражение микроцир­куляторного русла (геморрагический капилляротоксикоз), развивают­ся множественные деструктивные васкулиты, что приводит к резкому повышению проницаемости сосудистой стенки и кровоизлияния во внутренних органах. Морфологически в первые дни болезни в разных органах выявляются полнокровие, стаз, краевое стояние лейкоцитов, отек и небольшие лимфомакрофагальные инфильтраты. Наряду с этим отмечаются очаговые альтеративные изменения мелких крове­носных сосудов, сопровождающиеся повышенной проницаемостью их стенок. В последующие дни нарастают расстройства кровообра­щения и возникают вторичные очаговые альтеративные изменения паренхимы органов. Наиболее постоянным проявлением болезни яв­ляется поражение почек.

Стадии заболевания (по Зеленскому):

1. Общее венозное полнокровие почек (увеличены в объеме), пере­растяжение капсулы – выраженный болевой синдром.

2. Гиперемия пирамидок, кровоизлияния, ишемия коры почек. Почки увеличены в объеме. Пирамидки темно-вишневого цвета, с поверхно­сти разреза стекает кровь, кора бледно-желтая, широкая. Резкая гипе­ремия и диффузные кровоизлияния в мозговом веществе, кровоизли­яния в капсулу почек.

3. Некротический нефроз. Так как развивается острая почечная недо­статочность и гипотония, необходим гемодиализ. Развивается острый интерстициальный геморрагический нефрит, который может приве­сти к острому деструктивно-обструктивному гидронефрозу.

4. Регенерация эпителия извитых канальцев (если осталась базальная мембрана).

Осложнения и причины смерти: разрыв капсулы почки, коры или полный разрыв почки, острая почечная недостаточность, кровоизли­яния в надпочечник, головной мозг, гипофиз, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, сероз­ные оболочки, нефроцирроз, хроническая почечная недостаточность. При правильном лечении смертность около 3,5% (ранее без лече­ния – около 20%).