Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия

• Название: Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия
• Дата: 27.01.2022
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: GOTOVO.docx
• Тип: Закон; #343419
• страница: 30 из 34

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких. Характеризуется преобладанием в легких высыпаний, в то время как в других органах они отсутствуют или единичны. При наличии в легких множества мелких милиарных бугорков говорят о милиарном туберкулезе легких , который по течению может быть как острым, так и хроническим.

При остром милиарном туберкулезе, который встречается редко, легкие бывают вздутыми, пушистыми; в них, как песчинки, прощупываются мелкие бугорки, которые всегда более густо рассеяны в верхних их сегментах, чем в нижних. Нередко эта форма туберкулеза заканчивается менингитом. При хроническом милиарном туберкулезе возможны рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка - легочное сердце. Выделяют, кроме того,хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный, туберкулез легких, который встречается у взрослых людей. Для него характерны преимущественно кортикоплевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца и наличие внелегочного туберкулезного очага.

Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями. Развивается из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы. Различают очаговую и деструктивную формы, которые могут иметь острое и хроническое течение (см. схему XXV), т.е. формы туберкулеза становятся фазами его развития.

Туберкулез костей и суставов встречается чаще у детей, реже у взрослых. Развивается из очагов отсевов в костном мозге (туберкулезный остеомиелит). Излюбленной локализацией являются тела позвонков, эпифизы костей, образующих тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный го- нит) суставы. Диафизы поражаются редко. Синовиальные оболочки вовлекаются в процесс вторично при переходе его с эпифиза кости на ткани сустава. Наиболее опасными при туберкулезе костей и суставов являются образование секвестров, т.е. участков омертвения кости, ее разрушение, образование горба и деформация суставов. С кости специфический процесс распространяется на прилежащие к суставам мягкие ткани, что ведет к появлению натечных абсцессов и свищей.

Туберкулез почек бывает обычно односторонним, чаще проявляется у молодых людей в период полового созревания, а также в пожилом возрасте. Ранние очаги возникают в корковом слое, при прогрессировании процесса они появляются в сосочках пирамид; здесь начинается деструктивный процесс с образованием полостей. Вне каверн интерстиций почечной ткани инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами с примесью эпителиоидных клеток (хронический интерстициальный нефрит )Закрытие просвета мочеточника казеозными массами приводит к развитию пионефроза. Постепенно специфический воспалительный процесс переходит на мочевыводящие пути, мочевой пузырь, предстательную железу, придаток яичка. У женщин поражаются слизистая оболочка матки, трубы, редко яичники.

При гематогенном туберкулезе поражаются также эндокринные железы, ЦНС, печень, серозные оболочки (в последних туберкулез может возникать и в результате перехода специфического процесса с пораженных лимфатических узлов.

Вторичный туберкулез

Вторичный, реинфекционный, туберкулез развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания - послепервичного туберкулеза. Для него характерны: 1) избирательно легочная локализация процесса; 2) контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение; 3) смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких.

В отношении происхождения вторичного туберкулеза существуют две теории: экзогенного происхождения, т.е. нового заражения, и эндогенного происхождения.

Тот факт, что анатомические находки позволяют проследить длинную цепь событий, начиная от очагов первичной инфекции до образования свежих очагов реинфектов, позволяет большинству исследователей присоединиться к теории их эндогенного происхождения.

Патологическая анатомия. Различают 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы (схема XXVI). В связи с этим формы вторичного туберкулеза являются одновременно и фазами его развития (формы-фазы). Среди форм-фаз вторичного туберкулеза различают: 1) острый очаговый; 2) фиброзно-очаговый; 3) инфильтративный; 4) туберкулему; 5) казеозную пневмонию; 6) острый кавернозный; 7) фиброзно-кавернозный; 8) цирротический.

Острый очаговый туберкулез встречается у людей в возрасте 20-25 лет и старше. Морфологически он характеризуется наличием в I и II сегментах правого (реже левого) легкого одного или двух очагов. Они получили название очагов реинфекта Абрикосова. А.И. Абрикосов в 1904 г. впервые показал, что эти начальные проявления вторичного туберкулеза состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Специфический процесс по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, вследствие чего развивается ацинозная или лобулярнаятворожистая бронхопневмония, вокруг которой быстро формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В лимфатических узлах корня легкого развивается реактивный неспецифический процесс. При своевременном лечении, а в большом числе случаев спонтанно, процесс затихает, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной, очаги казеозного некроза инкапсулируются и петрифицируются, появляются ашофф-пулевские очаги реинфекта и процесс на этом может закончиться.

Фиброзно-очаговый туберкулез представляет собой ту фазу течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни (заживления очагов Абрикосова) процесс снова вспыхивает. При заживлении очагов Абрикосова появляются довольно крупные инкапсулированные и частично петрифицированные очаги, описанные немецкими учеными Л. Ашоффом и Х. Пулем (ашофф-пулевские очаги). Им придается значение в обострении процесса, которое характеризуется возникновением ацинозных, лобулярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются, частично петрифицируются и превращаются в ашофф-пулевские. Однако склонность к обострению сохраняется. Процесс остается односторонним, не выходит за пределы I и II сегментов. Следует помнить, что в I и II сегментах среди осумкованных и обызвествленных очагов туберкулеза есть не только ашофф-пулевские (зажившие очаги Абрикосова), но и те, которые представляют собой исход гематогенных отсевов в период первичной инфекции. Они описаны Г. Симоном и носят его имя. Симоновские очаги мельче ашофф-пулевских и в верхушках легких располагаются симметрично.

Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзно-очагового туберкулеза, причем экссудативные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями, которые могут быть незначительными. Такой очаг называют очагом-инфильтратом Ассманна-Редекера (по имени ученых, впервые описавших его рентгенологическую картину). Неспецифическое перифокальное воспаление может рассасываться, и тогда в период заживления остаются только один или два нерассосавшихся небольших казеозных фокуса, которые в дальнейшем инкапсулируются, и заболевание снова приобретает характер фиброзно-очагового туберкулеза. В тех случаях, когда перифокальное воспаление охватывает всю долю, говорят о лобите как об острой форме инфильтративного туберкулеза.

Туберкулема - форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Туберкулема достигает 2-5 см в диаметре, расположена в I или II сегменте, чаще справа. Нередко при рентгенологическом обследовании вследствие довольно хорошо очерченных границ ее ошибочно принимают за периферический рак легкого.

Казеозная пневмония обычно наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные,

лобулярные, сегментарные казеознопневмонические очаги, которые при слиянии могут занимать более крупные участки легких и даже всю долю. Лобарный характер имеет казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Казеозная пневмония наблюдается обычно у ослабленных больных и всегда на фоне более старых изменений (фиброзно-очагового, инфильтративно-пневмонического туберкулеза или туберкулемы). Она нередко возникает в терминальном периоде любой формы туберкулеза, чему способствует ослабление защитных сил организма. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски, на плевре фибринозные наложения. В настоящее время казеоз- ная пневмония встречается редко. Острый кавернозный туберкулез - форма вторичного туберкулеза, для которой характерно быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы . Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких, а также выделения микобактерий в окружающую среду. Образующаяся при этом каверна локализуется обычно в I или II сегменте (на месте очагов, из которых она развилась), имеет овальную или округлую форму, диаметром 2-5 см, сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны неоднородна: внутренний слой ее состоит из казеоз- ных масс, наружный - из уплот- ненной в результате воспаления легочной ткани

Фиброзно-кавернозный туберкулез , или хроническая легочная чахотка, возникает из острого кавернозного туберкулеза в тех случаях, когда процесс принимает хроническое течение. Стенка каверны плотная и имеет три слоя: внутренний - пиогенный (некротический), богатый распадающимися лейкоцитами; средний - слой туберкулезной грануляционной ткани; наружный - соединительнотканный, причем среди прослоек соединительной ткани видны участки ателектазов легкого. Внутренняя поверхность неровная, с пересекающими полость каверны балками; каждая балка представляет собой облитерированный бронх или тромбированный сосуд. Изменения более выражены в одном, чаще в правом, легком. В I и II сегментах изменения более старые, плевра утолщена. Каверна занимает один или оба сегмента. Вокруг нее определяются разнообразные очаги (в зависимости от типа тканевой реакции), бронхоэктазы. Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам, занимая все новые участки легкого. Поэтому наиболее старые изменения при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдаются в верхних отделах легких, а наиболее свежие - в нижних. С течением времени процесс переходит по бронхам на противоположное

легкое. Раньше всего бронхогенные метастатические очаги в нем возникают в III сегменте, где появляются ацинозные и лобулярные туберкулезные очаги. При их распаде возможны образование каверн и дальнейшее бронхогенное распространение процесса.

Цирротический туберкулез рассматривается как вариант развития фиброзно-кавернозного туберкулеза, когда в пораженных легких вокруг каверн происходит мощное развитие соединительной ткани, на месте зажившей каверны образуется линейный рубец, появляются плевральные сращения, легкие деформируются, становятся плотными и малоподвижными, появляются многочисленные бронхоэктазы.

При вторичном легочном туберкулезе в силу того, что инфекция распространяется, как правило, интраканаликулярным (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) или контактным путем, может развиваться специфическое поражение бронхов, трахеи, гортани, полости рта, кишечника. Гематогенное распространение отмечается редко, оно возможно в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма. В этих случаях находят туберкулезный менингит, органные внелегочные и другие поражения.

Осложнения туберкулеза многообразны и упоминались при описании отдельных его форм. При первичном туберкулезе могут развиться туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, перитонит. При костном туберкулезе наблюдаются секвестры, деформации, поражение мягких тканей, абсцессы и свищи. При вторичном туберкулезе наибольшее число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиема плевры). В связи с длительным течением заболевания любая форма туберкулеза может осложниться амилоидозом (особенно часто он наблюдается при фиброзно-кавернозном туберкулезе).

Причина смерти больных легочным туберкулезом в настоящее время заключается в легочно-сердечной недостаточности, кровотечениях, амилоидозе и осложнениях послеоперационного периода у больных с тяжелым кавернозным процессом.

Патоморфоз туберкулеза

За последние годы клиническая и морфологическая картина туберкулеза в экономически развитых странах значительно изменилась. Изменения обусловлены главным образом социальным прогрессом, достижениями лекарственной и антибактериальной терапии и рассматриваются как естественный и индуцированный патоморфоз. Наблюдается резкое снижение и практически исчезновение прогрессирующих форм заболевания: первичного туберкулеза, гематогенного туберкулеза, казеозной пневмонии. К числу общих для всех клинико-анатомических форм признаков современного туберкулеза относят уменьшение специфических экссудативных изменений и генерализации процесса, усиление неспецифического компонента туберкулезного воспаления и фибропластической реакции.

79) Патологоанатомическая служба, структура, задачи и методы, роль в практическом здравоохранении.

80) Организационные и рабочие документы патологоанатомической службы.
Патологоанатомическая служба в нашей стране была регламентирована приказом Наркомздрава № 641 в 1935 г. на правах патологоанатомических отделений при больницах. Служба была призвана улучшить качество диагностики и научных медицинских разработок.
Патологоанатомическая служба вы­полняет ряд важных функций.

Диагностическая и экспертная роль патолого-анатомичес­кой службы состоит в:

- прижизненной диагностике заболеваний и патологичес­ких процессов с помощью морфологических исследований биоптатов, операционного материала и последов;

- динамическом контроле за эффективностью лечения путем производства повторных прижизненных морфоло­гических исследований;

- учете результатов окончательной (посмертной) диагности­ки заболеваний и патологических процессов по материа­лам патологоанатомических вскрытий с установлением причин и механизмов смерти;

- экспертизе качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений.

Информационно-статистическая функция патологоанато­мической службы включает:

- анализ структуры заболеваемости и причин смерти насе­ления по материалам патологоанатомических исследова­ний;

- обеспечение достоверной информацией органов управле­ния здравоохранением о структуре заболеваемости и при­чинах смерти населения по материалам патологоанатоми­ческих исследований.

Учебно-педагогические и научно-исследовательские задачи решаются путем:

- представления материалов патологоанатомических иссле­дований для обучения врачей и средних медицинских работников;

- совершенствования профессионального мастерства и раз­вития клинического мышления врачей различных специ­альностей на основе клинико-анатомических сопоставле­ний (в том числе на клинико-анатомических конферен­циях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);

- научной разработки материалов патологоанатомических исследований.

Лицензионно-аккредитационная деятельность патолого­анатомической службы включает:

- разработку и коррекцию медицинских стандартов патоло­гоанатомических исследований;

- участие в работе лицензионно-аккредитационных комис­сий.
Основой деятельности патологоанатомической службы яв­ляется определение морфологического субстрата конкретных болезней человека, т. е. нозологических форм (единиц). Бла­годаря сочетанию традиционных и современных (гистохими­ческих, иммуноморфологических, электронно-микроскопи­ческих и т.д.) методов в ходе морфологических исследований познаются структурные основы патологического процесса на всех его уровнях (организменном, системном, органном, тка­невом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на различных стадиях болезни.

Сохраняется важное значение аутопсии как единствен­ного достоверного источника информации о причинах смерт­ности населения, о качестве диагностики и лечения в лечеб­но-профилактических учреждениях. Не снижается роль пато­логоанатомических вскрытий трупов и в медицинском образо­вании.

В США, Великобритании и других промышленно развитых странах процент вскрытий трупов (больничная и внебольнич­ная летальность) колеблется от 15 до 45. Еще в 1987 г. Амери­канской медицинской ассоциацией было принято решение о необходимости использовать все возможные меры для увели­чения количества госпитальных аутопсий. Перед правительст­вом и парламентом США были поставлены задачи по правово­му и финансовому обеспечению патологоанатомических вскрытий. Сходные проблемы требуют решения и в системе российского здравоохранения. Так, в Москве, где процент ау­топсий традиционно выше, чем в большинстве регионов Рос­сийской Федерации, за 5 лет (1995-1999) процент патолого­анатомических вскрытий снизился с 29 до 26. При этом, если удельный вес госпитальных аутопсий варьировал в эти годы в пределах 67-74 %, то процент вскрытий умерших вне стацио­наров снизился с 4 до 3. Между тем клинико-морфологичес­кие сопоставления показали, что ошибочный диагноз по ос­новному заболеванию был установлен при жизни у каждого шестого умершего в стационаре и у каждого второго - в амбу­латорных условиях.

Анализ результатов патологоанатомических вскрытий тру­пов показывает, что среди причин смерти в настоящее время превалируют болезни системы кровообращения (IX классМКБ-10) и новообразования (II класс МКБ-10).
Основой патологоанатомической службы в Российской Феде­рации являются следующие учреждения (подразделения) вне за­висимости от их подчиненности и характера финансирования.

1. Подразделения патологоанатомической службы в составе лечебно- профилактических и научно-исследовательских уч­peждeний:

- патологоанатомические отделения лечебно-профилакти­ческих учреждений (ЛПУ);

- патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) диагностических центров и других медицинских учреждений;

- патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) научно-исследовательских учреждений.

2. Патологоанатомические учреждения с правами юридичес­кого лица, финансируемые и подотчетные соответствующему территориальному органу управления здравоохранением:

- республиканские, краевые, областные, городские, муни­ципальные патологоанатомические бюро;

- региональные институты патологии.

Организационно-методическое руководство патологоанато­мической службой Российской Федерации осуществляет глав­ный внештатный патологоанатом Минздрава РФ, а в субъек­тах Российской федерации - главные патологоанатомы уп­равлений (министерств, департаментов, комитетов) здраво­охранения республик, краев, областей. В перечне видов меди­цинской деятельности, подлежащих лицензированию, значат­ся клинико-морфологические (гистологические) исследова­ния, патологоанатомические диагностика и экспертиза.

В перечень обязательных форм медицинской документации в патологоанатомическом учреждении (подразделении) вклю­чены:

1) книга поступления и выдачи трупов;

2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий;

3) протокол патологоанатомического исследования трупа;

4) журнал регистрации исследований операционного, био­псийного и цитологического материала, последов;

5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий;

6) результаты исследований биоптатов, операционных ма­териалов, последов, отраженные в «направлениях на гистоло­гическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сбро­шюрованных в книгу;

7) журнал регистрации исследований консультативного ма­териала;

8) журнал регистрации протоколов клинико-анатомических конференций;

9) журнал по охране труда и технике безопасности;

10-12) журналы учета спиртов, других реактивов и краси­телей, а также драгоценных металлов;

13) журнал контроля качества выполненной патологоанато­мической работы;

14) акты про верки выполнения стандартов качества патоло­гоанатомических исследований.

Ключевой фигурой в патологоанатомической службе явля­ется врач-патологоанатом. Эффективность работы патолого­анатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит от его профессиональных и личных качеств: высокого профес­сионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, ор­ганизаторских способностей и умения общаться с людьми, от­ветственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др.

Общие врачебные действия и профессиональное умение патологоана­тома могут быть сведены к следующему

1. Оценка предварительной информации - получить и оце­нить информацию в полном объеме (данные истории болезни, устное сообщение лечащего врача, направление на исследова­ние материала биопсии и т.д.); оценить полученную информа­цию и запросить (получить) дополнительные данные, необхо­димые для целенаправленного исследования.

2. Подготовка к проведению морфологического исследова­ния - проконтролировать готовность помещения и оборудова­ния; подготовить к проведению исследований необходимые инструменты, аппараты, приборы и т.д.; составить план целе­направленного морфологического исследования и определить порядок его осуществления.

3. Проведение вскрытия

4. Исследование гистологических препаратов биопсийного, операционного и секционного материала

5. Установление предварительного диагноза

6. Привлечение консультантов

7. Установление патологоанатомического (патогистологи­ческого) диагноза - с выделением: а) основного заболевания; б) комбиниро­ванного основного заболевания, двух конкурирующих, соче­танных, основного с фоновым; в) осложнений основного за­болевания; г) сопутствующих заболеваний.

8. Составление развернутого клинико-анатомического эпи­криза с обоснованием патологоанатомического диагноза - отме­тить совпадение или расхождение с клиническим диагнозом, оценить качество диагностики и лечения; сделать запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъяты для фотографирования, демон­страции или приготовления музейных препаратов; внести в протокол (карту) патологоанатомического исследования опи­сание картины патологического процесса, анализ гистологи­ческих препаратов и результатов дополнительных исследова­ний (бактериологического, вирусологического и др.); запол­нить свидетельство о смерти с учетом требований Междуна­родной классификации болезней и причин смерти; про­извести дополнительную запись в протоколе патологоанато­мического исследования и медицинской карте стационарного больного, указав окончательный патологоанатомический диагноз, направить в органы статистического учета новое свиде­тельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» или «взамен окончательного»; составить аннотацию, вести карто­теку макро- и микропрепаратов для музея; вести документа­цию по вопросам техники безопасности.

9. Взаимодействие с другими специалистами и учреждения­ми - осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы, заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать контакты с другими специалистами и учреждениями для кон­сультаций, освоения новых методов исследования, проведе­ния бактериологических, вирусологических, иммунофлюоре­сцентных и других видов исследования.

10. Планирование nрофессиональной деятельности - плани­ровать свою работу на день; рационально распределять рабо­чее время для проведения различных видов исследований;

11. Руководство деятельностью медицинского персонала

12. Использование в работе nринциnов этики и деонтологии

Вопрос 81(в нем содержится ответ на вопрос 84)

81) Диагноз: определение, его виды. Структура и логика диагноза на всех этапах его постановки

В медицине принято выделять 4 основных вида диагноза: кли­нический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпиде­миологический.
Определение, предложенное В.С. Тимошенко: «Диагноз больного – это краткое, логически построенное и записан­ное по разделам медицинское заключение, объективно отражающее все выявленные у больного патологические процессы в их значимости и патогенетическом развитии в данный период времени».
Прежде всего, необходимо различать диагноз болезни, который может быть представлен любым отдельным патологическим процессом (и главным, и второстепенным) и является лишь этапом диагностики, и диагноз больного – полную развернутую характеристи­ку состояния пациента. Кроме того, диагнозы могут быть прижизнен­ными и посмертными, при этом они не всегда представляют единую цепь событий. Клинический и патологоанатомический диагнозы так­же имеют различия, о которых будет сказано ниже.

Остановимся на понятии «диагноз больного». Он выполняет не­сколько функций, наиболее важными из которых являются:

1. Диагноз больного должен представлять собой полный перечень па­тологических процессов с выделением их значимости в данный мо­мент, отражать динамику развития, представлять собой унифициро­ванный информационный код для передачи информации о больном врачам других специальностей (при консультациях, переводе в другие отделения или больницы). Таким образом, диагноз должен представ­лять собой стройную, логически построенную систему, чего мы не ви­дим в определении А.А. Кедрова и др.;

2. Правильно построенный диагноз больного позволяет наметить стратегию лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию этиологических и патогенетических звеньев патологического процес­са, а не только проводить симптоматическое лечение;

3. Только правильно построенный диагноз больного позволяет ото­бражать истинное состояние заболеваемости и смертности в меди­цинской статистике.
Для реализации функций диагноз больного должен иметь, преж­де всего, унифицированную структуру, которая была регламентиро­вана еще приказом МЗ СССР № 4 (приложение 7) от 1952 г. Соглас­но приказу формулировка клинического диагноза производится по единым правилам (независимо от профиля лечебного учреждения), диагноз больного содержит 3 раздела, каждый раздел начинается с нового абзаца:

в 1-м разделе записывается основное заболевание и его характеристики;

во 2-м разделе записываются осложнения основного заболевания;

в 3-м разделе записываются сопутствующие заболевания со своими осложнениями.

Прежде чем давать определения и характеризовать каждый раздел, остановимся на различиях прижизненного и посмертного клиниче­ского диагноза. Прижизненный клинический диагноз должен представ­лять собой последовательную цепь процессов, обусловивших основ­ную клинику. Посмертный клинический диагноз, так же как и патолого­анатомический, должен представлять последовательную цепь процес­сов, приведших к смерти. Чаще посмертный диагноз завершает цепь событий прижизненного диагноза, но далеко не всегда. Это может быть новая цепь событий, которую и нужно отразить. Клинический и патологоанатомический диагнозы больного, будучи целостной си­стемой, отражающей структуру и функцию одного и того же организ­ма, представляют ее на разных этапах и с несколько разных позиций. Если прижизненный диагноз динамичен и по ходу наблюдения боль­ного может меняться, то посмертный клинический и патологоанато­мический статичны, поддаются большему логическому осмыслению, а следовательно, требования к ним выше. Важно понять, что подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмерт­ном диагнозах разный. Например, больной мог длительно лечиться с основным диагнозом «Цирроз печени», а потом неожиданно умереть от инфаркта миокарда.

Естественно, что в посмертном диагнозе больного основным за­болеванием станет инфаркт миокарда, а цирроз печени займет место сопутствующего заболевания. Заметным отличием клинического диа­гноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические (заключение по биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах, поэтому терминология в них не всегда и не во всем совпадает. Такие термины клинического диагноза, как «стенокардия», «тахикардия», «аритмия», «блокада пуч­ка Гиса», «дыхательная недостаточность», в патологоанатомическом диагнозе не используются, так как они отражают функциональные признаки болезни, имевшиеся при жизни и с наступлением смерти прекратившиеся.

Функциональные признаки, сопровождающиеся морфологи­ческими изменениями, подтверждаются этими изменениями. На­пример: «Артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см)». Иногда, для понимания общей картины и убеди­тельности, в патологоанатомическом диагнозе можно и даже нужно использовать некоторые клинические термины. Они целесообразны, когда морфологические изменения малодоступны (психические за­болевания, электролитно-мембранные нарушения), недостаточно четкие, не успели развиться (смерть от инфаркта миокарда в первые минуты после приступа) или ликвидированы при лечении. При этом процессы эти не потеряли значимости и должны быть поставлены в диагноз с указанием в скобках «по данным истории болезни». Напри­мер, больному с почечной недостаточностью, с высокими цифрами мочевины и остаточного азота крови проводят гемодиализ, вводят гормоны и т.д.

При такой ситуации на вскрытии морфологические признаки уремии могут отсутствовать и уремию в диагнозе необходимо под­твердить данными клинических анализов. То же бывает при сахарном диабете, анемии, когда важно показать степень гипергликемии или выраженность анемии. Следующим отличием является то, что, буду­чи клинико-морфологическим, обладая несравненно большей раз­решающей способностью, патологоанатомический диагноз является более полным и более достоверным.

Вернемся к понятию «основное заболевание». Необходимо пре­достеречь от возможного размытого понимания этого термина. Так, в методической разработке Г.Г. Автандилова дается следующее опреде­ление: «Основным считается то патологическое состояние, которое в данный момент и в данных условиях представляет наибольшую угрозу или для жизни, или для здоровья, или для трудоспособности инди­видуума, требует проведения первоочередных лечебно-профилакти­ческих мероприятий, служит причиной обращения за медицинской помощью, само или через осложнения явилось причиной смерти».

Эту попытку дать определение основного заболевания и для «диа­гноза болезни», и для «диагноза больного» в едином целом вряд ли можно считать удачной. Она может только запутать студентов. Так, больные часто обращаются не по поводу основного заболевания, а по поводу жалоб, представляющих осложнения. Например, пациент обращается по поводу желтухи или признаков желудочного кровоте­чения в виде «мелены», то есть симптомов, которые допустимы как «диагноз болезни», как предварительный диагноз на первых этапах обследования (в поликлинике, приемном отделении), но никак не могут называться основными в «диагнозе больного», где главенству­ет нозологический принцип. С другой стороны, именно это опреде­ление помогает понять радикальное отличие «диагноза болезни» от «диагноза больного». Значительно понятнее воспринимается опреде­ление А.А. Кедрова и др.: «Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Оно указывается в виде определенной нозологической еди­ницы (формы) и не может подменяться синдромом или перечисле­нием симптомов». Мы в работе со студентами допускаем более про­стые определения, разделяя прижизненный и посмертный диагнозы. Основным заболеванием в прижизненном диагнозе больного является самостоятельная нозологическая единица, которая видится врачу как начальная в цепи процессов, обусловивших главную клинику. Основ­ным заболеванием в посмертном клиническом и патологоанатомиче­ском диагнозах больного является самостоятельная нозологическая единица, которая видится врачу как начальная в цепи процессов, при­ведших к смерти.

Диагноз должен быть полным и развернутым, поэтому в первом разделе диагноза, помимо названия заболевания, указываются: фор­ма, стадия, локализация, этиология (если она известна) и клинико-морфологические проявления (то есть признаки заболевания).

Термин «проявления заболевания» нужно отличать от термина «осложнения». Последние фиксируются во втором разделе диагноза. Проявления мы характеризуем как обязательные, характерные при­знаки, документирующие заболевание, возникающие и существую­щие как компенсаторно-приспособительные. Осложнения – необя­зательные признаки для заболевания, характеризующие ухудшение, декомпенсацию.

Осложнениями основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически с ним связанные, из него вы­текающие, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений синдромы, анатомические и функциональные измене­ния. Важным моментом этого раздела является вопрос о порядке за­писи множественных осложнений. Несмотря на разделение осложне­ний на главные и второстепенные, главным правилом их записи будет сохранение патогенетической и хронологической последовательности, которая отражает динамику развития (конечно, если эту хронологию у больного можно проследить). Запись осложнений в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах завершают отраже­нием терминального периода. В процессе создания (диагностики) по­смертного клинического и патологоанатомического диагнозов очень важны понятия «механизм смерти», «непосредственная причина смер­ти», «основная причина смерти», которые являются опорными и для заполнения медицинского свидетельства о смерти, о чем будет сказа­но позже. Итак, под механизмом смерти следует понимать признаки терминального периода с указанием системы, через которую смерть реализовалась. Таких механизмов выделяют три: сердечный, легоч­ный, мозговой или их комбинация. Механизмы смерти универсаль­ны, то есть через сердечный механизм могут реализоваться не только заболевания самого сердца, но и онкологические, воспалительные и многие другие, которые через интоксикацию вызывают дистрофию и декомпенсацию сердца. Непосредственной причиной смерти считают ведущий фактор танатогенеза (механизма развития смерти), которым, как правило, является главное или последнее осложнение основного заболевания, «включившее» реализацию механизма смерти.

Непосредственной причиной смерти могут быть мозговая ко­ма, желудочное кровотечение, перитонит, септикопиемия, почечная или печеночная недостаточность и др. Под основной причиной смерти понимают первоначальную причину в цепи процессов, приведших к смерти, то есть основное заболевание. Иногда механизм смерти, не­посредственная причина и основная причина смерти могут сливаться в одно целое. Например, при кровоизлиянии в ствол мозга оно будет в единстве представлять и механизм и непосредственную и основную причину смерти. Для правильного построения посмертного клини­ческого и патологоанатомического диагнозов необходимо мысленно проследить ретроспективный путь развития болезни и танатогенеза. То есть сначала определить ведущий механизм смерти, затем последо­вательно – обратную цепь развития осложнений и выйти на первона­чальную причину смерти.

Сопутствующими заболеваниями считаются болезни, не связанные с основным ни этиологически, ни патогенетически и не играющие в данный момент существенной роли. Последнее положение нужно иметь в виду потому, что особенности современной патологии, изме­нение панорамы болезней в динамике предполагает возможное значи­тельное участие в болезненном состоянии организма человека и тана­тогенезе не одного, а двух или трех самостоятельных заболеваний. Так называемый «монокаузальный» (однопричинный), обусловленный одной нозологической единицей диагноз, регистрируется примерно в 50-60% секционных наблюдений, в 30-40% случаев смерть является следствием сочетания двух нозологических форм – «бикаузальный» диагноз, а в 10-15% наблюдений смерть обусловлена ассоциацией трех и более нозологических единиц – «мультикаузальный диагноз». В связи с этим существует понятие «комбинированное основное за­болевание», когда в первый раздел диагноза больного записывается более одного заболевания с обозначением вида комбинации:

конкурирующие основные заболевания – самостоятельные нозологи­ческие единицы, не связанные между собой, но представляющие равную угрозу для возможного или развившегося летального ис­хода, причем каждое из них даже по отдельности могло привести к смерти в данный (не отдаленный) период времени. Здесь важна не столько «грозность» названия заболевания, сколько его выра­женность в данное время. Например, у больного развилась долевая крупозная пневмония и трансмуральный инфаркт миокарда. Или у больного двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез и рак желудка с метастазами – каждое из заболеваний реально смертель­ное. Если же пневмония мелкоочаговая, то она будет сопутствую­щим заболеванием, или рак желудка в начальной стадии – он также будет сопутствующим;

сочетанные основные заболевания – самостоятельные нозологи­ческие единицы, не связанные между собой, каждая из которых в отдельности в данное время не представляет смертельной угрозы, но, совпадая по времени и усугубляя друг друга, они создают эту угрозу или приводят к смерти. Например, мелкоочаговый гнойный панкреатит, сопровождающийся повышением температуры тела до 38°С и умеренным лейкоцитозом, совпадает с наличием калькулез­ного пиелонефрита с умеренным склерозом почек и повышением мочевины в крови до 20 ммоль/л. Или у больного с начальными признаками декомпенсации цирроза печени находят начальные признаки туберкулеза в верхушках легких. При наличии конку­рирующих или сочетанных основных заболеваний каждое из них записывается с новой строки. Причем на первое место выносит­ся заболевание, которое более выражено и играло большую роль. При равнозначности основных заболеваний предпочтение отдает­ся острому заболеванию перед хроническим, инфекционному за­болеванию перед соматическим, злокачественной опухоли перед банальным заболеванием;

фоновое заболевание – самостоятельная нозологическая единица, не связанная с основным этиологически, но ухудшающая течение основного из-за включения в его патогенез. Например, у больных сахарным диабетом туберкулез или гнойничковые заболевания протекают гораздо тяжелее и чаще осложняются генерализацией. Следует отметить, что содержание понятия «фоновое заболевание» в последние годы необоснованно расширено, что связано с «соци­альным заказом» международной медицинской статистики и вве­дением групповых статистических понятий: «ИБС, ЦВБ, СПК» и будет рассмотрено позднее;

«вторая болезнь» может проявляться в двух вариантах: это либо отдаленное последствие излеченного заболевания, которое поте­ряло патогенетическую связь с ранее перенесенным и далее раз­вивается по своим законам. Например, спаечная болезнь после излеченного перфоративного аппендицита или прободной язвы желудка с перитонитом или гидроцефалия после перенесенного и излеченного менингита. «Вторая болезнь» может возникать и как случайное наслоение на основное другого заболевания, когда она по времени развивается после основного, но патогенетически с ним не связана. Примером таких «вторых болезней» являются осложнения после медицинских вмешательств (ятрогении). К та­ким ситуациям можно отнести анафилактический шок на введе­ние медицинских препаратов, кода тяжелое состояние или смерть развивается не от заболевания, с которым больной поступил в клинику, а от особой гиперергической реакции организма. Или у пациента при операции удаления доброкачественной опухоли спинального ганглия случайно была перевязана почечная артерия с последующим смертельным исходом. «Вторые болезни» стано­вятся самостоятельными и главными, поэтому в диагнозе боль­ного занимают первое место, а заболевание, которое им предше­ствовало, записывается под ним как условие.

Например – основное заболевание: «Случайная перевязка почеч­ной артерии при операции удаления забрюшинной ганглионевромы»; осложнение: «Некроз с гнойным воспалением почки, почечная недо­статочность».

При всех комбинированных основных заболеваниях статистиче­ской регистрации подлежит заболевание, записанное в диагнозе пер­вым, лишь в некоторых случаях дополнительными кодами регистри­руют и другое основное заболевание.

82) Аутопсия. Клинико-морфологический анализ и заключение.

83) Проведение и отмена патологоанатомического вскрытия. Основные положения, когда отмена вскрытия не допускается.

Патологоанатом – это врач-клиницист. При аутопсии – выполняет заключительное кли­нико-морфологическое исследование умершего больного, поэтому его работа всегда начинается с тщательного изучения истории болезни, с установления не только качественных, но и временных характеристик развития болезни, внимательно изучаются дополнительные методы клинического исследования. После ознакомления с историей болезни патологоанатом мысленно составляет «рабочую гипотезу» к вскрытию.(методичка)