Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия
 Скачать 1.54 Mb.
|
Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий(Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 6 июня 2013 г. N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий")1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее - патолого-анатомические бюро (отделения). 2. Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов. 3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: 1) подозрения на насильственную смерть; 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; 5) смерти: а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; 6) рождения мертвого ребенка; 7) необходимости судебно-медицинского исследования1. Для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) - медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-Х и посмертный эпикриз. Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека. Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации N015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" (приложение N 4 к настоящему приказу) (далее - Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших). Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патолого-анатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента. На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти. Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия: 1) наружный осмотр тела; 2) вскрытие и исследование полостей тела; 3) извлечение органокомплекса; 4) изучение органов и тканей; 5) взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований; 6) приведение тела в достойный вид; 7) лабораторная обработка биологического материала; 8) микроскопическое изучение биологического материала. Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований. Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозного покрова. Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей. Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности: 1) головной мозг и оболочки мозга; 2) череп и придаточные пазухи; 3) язык, глотка, пищевод; 4) трахея, бронхи, легкое; 5) сердце и крупные сосуды; 6) средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости; 7) грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные); 8) почки, надпочечники, мочеточники; 9) поджелудочная железа, печень, желчный пузырь; 10) желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка; 11) мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники); 12) магистральные сосуды конечностей; 13) кости и мягкие ткани; 14) плацента (при наличии); 15) плодные оболочки и пуповина (при наличии). Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний - гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патолого-анатомическом бюро (отделении). При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности. После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой. Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования. По окончании этапов проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" или форму учетной медицинской документации N013/у-1 "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" (приложения N 2-3 к настоящему приказу) (далее - протокол патолого-анатомического вскрытия). Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний. Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие. Не позднее тридцати суток после завершения проведения патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз. Копия протокола патологоанатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" или в учетной форме N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти". После завершения патолого-анатомического вскрытия тело умершего выдается для погребения супругу, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), иным родственникам либо законному представителю умершего, а при отсутствии таковых - иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего. Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших. В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает следующие материалы, полученные по результатам патолого-анатомических вскрытий: 1) биологические материалы; 2) гистологические препараты; 3) протоколы патолого-анатомических вскрытий. Биологические материалы, полученные при проведении патолого-анатомических вскрытий, хранятся в 10% растворе нейтрального формалина в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) до окончания гистологического исследования и установления патолого-анатомического диагноза. Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет. Протокол патолого-анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного) 84) Понятие механизм смерти, основная причина смерти, непосредственная причина смерти. (См 81 вопрос) 85) Биопсийный метод. Виды биопсий, правила забора и направления материала на патогистологическое исследование. Виды ответов по биопсиям. 86) Биопсии: принципы и методы исследования биопсийного материала. Клинико-морфологический анализ биопсий. Сроки хранения. Исследование биопсийного, операционного материала и последов – важнейший раздел деятельности учреждений и подразделений патологоанатомической службы и врачей-патологоанатомов, составляющий 80-90% всей практической нагрузки. Биопсия – морфологическое исследование прижизненно полученных от больного тканей – является одним из самых объективных и достоверных методов диагностики и контроля динамики заболеваний. Разрешающая способность метода велика, во многих случаях позволяет поставить диагноз достоверно и своевременно, на самых ранних этапах. Определяющее значение биопсии для клинической диагностики признается в гастроэнтерологии, гепатологии, нефрологии, гинекологии, гематологии и других областях медицины. Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический. Операционным материалом считают ткани и органы, удаленные при хирургических операциях. Гистологическое исследование операционного материала является строго обязательным независимо от объема удаленной ткани и кажущейся ясности диагноза. Диагностическая биопсия проводится с целью постановки диагноза. Исследование последов и цитологическое исследование также является диагностической биопсией. В зависимости от способа получения материала биопсия может быть: инцизионной – осуществляется с помощью иссечения кусочков тканей, пункционной – материал получают с помощью пункции специальной иглой, аспирационной – материал насасывают через иглу шприца или специального инструмента, трепанобиопсия – материал, обычно из костной ткани, получают с помощью специального инструмента, кюретаж (соскобы) – материал получают с помощью выскабливания, эндоскопическая (щипковая) биопсия. По характеру доступа биопсия бывает «открытая» – инцизионная биопсия, «полуоткрытая» – надрез тканей, «закрытая» – пункция через кожу, «прицельная» – эндоскопическая биопсия. В зависимости от сроков ответа биопсия может быть плановая – ответ дается через 4-5 дней и срочная – ответ дается через 30 мин. Срочная биопсия применяется в основном во время операции с целью уточнения характера процесса и возможной коррекции оперативного вмешательства. При срочных биопсиях используют срезы, изготовленные на замораживающем микротоме (охлаждение углекислотой) или с помощью криостата. Срочная биопсия имеет свои трудности, получить качественный срез при ней значительно труднее, чем при плановой парафиновой или целлоидиновой заливке. Взятие материала для диагностической биопсии требует не только обоснованных показаний, но и является ответственным моментом, определяющим последующий результат, так как от выбора места, объема и качества взятия материала зависит уровень ответа после морфологического исследования. При взятии биоптата следует учитывать гистологическое строение органа, чтобы иссекать кусочек в должном направлении. Если для исследования берется кусочек опухоли, то брать материал нужно по краю опухоли, чтобы определить характер роста. Эндоскопические щипковые биоптаты (гастробиопсии, бронхобиопсии и др.) необходимо по возможности брать из разных мест, а при наличии язвенных дефектов – в том числе из разных краев дефекта. Неправильно брать материал из участков некроза или кровоизлияний. Лимфатические узлы нужно иссекать целиком, так как пункция узла не всегда позволит правильно увидеть патологический процесс. Ткани нельзя сдавливать. Желательно сохранять первичную форму биоптата. При операционной биопсии, если процесс плохо заметен, хирург должен прошить подозрительный участок, что позволит морфологу правильно вырезать кусочки для диагностики. Категорически запрещается делить на части и посылать в разные лаборатории участки органов или тканей, полученные с целью биопсии. Все консультации проводятся после изготовления гистологических препаратов, а разделение материала может привести к получению разных ответов из разных участков ткани или органа. Операционный материал и диагностические биоптаты сразу после их взятия доставляются с гистологическую лабораторию. При невозможности срочной доставки материала его помещают в фиксирующий раствор (10% нейтральный формалин, 80% этиловый спирт). Для применения специальных гистологических окрасок используют другие фиксаторы. Объем фиксирующей жидкости должен в 3-5 раз превышать объем биоптата. Материал, посылаемый для исследования, должен быть четко маркирован. На банку с биоптатом прикрепляют бирку, не размокающую в жидкости. На бирке указывают фамилию, имя и отчество пациента, наименование стационара (поликлиники) и дату взятия биоптата. Материал должен легко извлекаться из банки. При большом по объему материале его можно завернуть в марлю, смоченную в формалине, и промаркировать. Вместе с материалом из клинического отделения присылают специальный бланк направления (унифицированная форма № 014/у). Все графы бланка должны быть заполнены: паспортные данные больного, название отделения, номер истории болезни, дата взятия материала, число и характер объектов, их маркировка (биоптат, операционный материал). Указывается, первичная или повторная это биопсия, при повторной приводится дата и номер ранее проведенной биопсии (для определения динамики процесса). Тщательно заполняют графу «клинические данные». В ней указывают: продолжительность заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования, проведенное лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, метастазы. При исследовании лимфатических узлов, трепанобиопсий обязательно отмечают изменения в периферической крови, миелограмме. При направлении соскобов эндометрия, кусочков молочных желез указывают характер менструального цикла, день цикла, в который взят материал, применение гормональных или других препаратов. Завершают заполнение бланка развернутым клиническим диагнозом. Врач подписывает бланк и указывает свою фамилию и инициалы. После макроскопического и микроскопического исследования врач-патологоанатом дает ответ, который состоит из описательной части (описание обнаруженных гистологических изменений) и заключения. В заключении может быть выставлен окончательный диагноз, ориентировочный диагноз или дан описательный ответ. Окончательный диагноз представляет собой результат морфоклинических сопоставлений, позволяющий дать заключение о верификации у пациента конкретной болезни (нозологической формы), часто с выделением ее варианта и особенностей течения. Ориентировочный диагноз – результат, который не позволяет говорить о конкретной нозологической единице, но дает возможность ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточные гранулемы без четких специфических признаков могут встречаться при разных заболеваниях: туберкулезе, саркоидозе, псевдотуберкулезе и др.). Описательный ответ позволяет сделать вывод лишь о характере патологического процесса (экссудативное воспаление, некроз и т.д.). Биопсия, как и любой другой метод, имеет свои трудности и пределы. Так, несмотря на совершенствование техники взятия биоптатов, не все органы и ткани одинаково доступны для биопсии. Не всегда удается правильно и в достаточном объеме взять материал (аспирационные, щипковые, пункционные биопсии). Большую роль играет отсутствие специальных окрасок и современных диагностических маркеров, низкая квалификация лаборантов-гистологов и патологоанатомов. В связи с этим бывают случаи получения клиницистом ложноположительных и ложноотрицательных ответов. Первый вариант ложного ответа может быть связан не только с малым объемом материала, но и с отсутствием информации (не указан факт лечения гормональными препаратами, лучами). Второй вариант, как правило, связан с неправильно взятым материалом. Гистологические препараты биопсий и операционного материала принято сохранять в архиве как можно дольше (десятилетия), кроме препаратов червеобразных отростков, миндалин, грыжевых мешков и других, не имеющих прогностического значения, которые хранятся до 1 года. |