Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Классификация врачебных ошибок Диагностические(просмотренный, частично просмотренный, ошибочный и частично неправильный диагноз) Лечебно-тактические Лечебно-технические Организационные(чрезмерная перегрузеа,отвлечение для выполнения другой заадчи, отсутствие системы контроля качества, отс.стандартов) Ошибки в ведении медицинской документации Нарушения правил этики и деонтологии Причины врачебных ошибок Объективные: Срытое вялое течение болезни Наличие сопутствующей патологии, проявляющейся ярче основной патологии Состояние алкогольного опьянения Поздняя госпитализация больного Тяжелое состояние больного при госпитализации Предшествующее самолечение Субъективные: Позднее обращение больного за помощью Отказ больного от лечения, госпитализации Недооценка или переоценка Субъективных жалоб больного Недооценка или неполнота собранного анамнеза 95) Лечебно-контрольная комиссия, комиссия по изучению летальных исходов, клинико-патологоанатомическая конференция: их задачи и организация. Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК, далее - комиссия) предназначена для всестороннего и квалифицированного выяснения обстоятельств и особенностей течения заболевания, непосредственно причины и механизма наступления смерти, недостатков оказания медицинской помощи больным, умерших в данном лечебном учреждении, а также в поликлинике, на дому, в районе, обслуживаемом этим заведением. Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач лечебного учреждения, ежегодным приказом которого определяется состав комиссии. Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель главного врача по медицинской части, постоянными членами - главные медицинские специалисты, заведующие отделениями, заведующий отделением патологоанатомического бюро или патологоанатомическим отделением и один из ординаторов-клиницистов как секретарь. Последний состав комиссии устанавливается в оперативном порядке в зависимости от характера заболевания у умершего при непременном участии патологоанатома или врача, проводившего вскрытие. Врачей, которые принимали участие в лечении больного, членами комиссии назначать не следует. Председатель комиссии обязан изучить всю необходимую документацию, относящуюся к данному случаю смерти (истории болезни, выписку из протокола патологоанатомического исследования умершего и другие материалы), и назначить рецензента из наиболее квалифицированных врачей лечебно-профилактического заведения. При необходимости запрашиваются материалы из других лечебных учреждений, где раньше лечился больной. Заседание комиссии назначается в срок не позднее 15 суток после смерти больного. На заседании комиссии короткие доклады лечащего врача, патологоанатома и рецензента заслушиваются, отмечается, если были недостатки догоспитального периода. Заседание комиссии протоколируется секретарем. Лечащий врач обязан обосновать поставленный больному диагноз, используя для этого результаты его обследования, доложить, как развивалось заболевание, когда и по какой причине возникли осложнения, какие в связи с этим проводились конкретные меры и их результаты. Патологоанатом докладывает комиссии патологоанатомический диагноз и эпикриз, проводит сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов по всем рубрикам, подает сведения о выявленных недостатках в предоставлении медицинской помощи и их причины. Рецензент на основании изученной медицинской документации докладывает и представляет комиссии письменное заключение о своевременность госпитализации больного, полноту его обследования, правильность лечения на догоспитальном этапе и в госпитальный период. Сравнивая клинические и патологоанатомические данные, рецензент устанавливает конкретные причины допущенных ошибок, предлагает меры к их предупреждению в будущем. В случаях различия мнений патологоанатома и лечащего врача рецензент обосновывает одно из них или предлагает свое, используя для этого данные научной литературы. Он определяет зависимость ошибок лечащего врача от всей системы организации лечебно-диагностической работы в лечебном учреждении, отделении. Комиссия обязана выяснить обстоятельства возникновения заболевания (травмы), особенности его течения, танатогенеза, установить качество оказания медицинской помощи, разработать конкретные практические меры по устранению и предупреждению выявленных недостатков. При анализе медицинской помощи на догоспитальном этапе комиссия устанавливает: состояние активного выявления больных и своевременность первичного обращение больного за медицинской помощью; полноценность обследования в поликлинике, качество и своевременность диагностики, правильность лечения; своевременность госпитализации; правильность транспортировки больного в лечебное учреждение; качество углубленных медицинских обследований и диспансерного динамического наблюдения за больным в больнице. При анализе медицинской помощи в госпитальный период комиссия устанавливает: полноту, обоснованность и своевременность обследования больного в лечебном учреждении; своевременность заключительного диагноза заболевания, его полноту и правильность; обоснованность лечебных назначений и оперативных вмешательств; правильность выполнения лечебных процедур и хирургических операций; адекватность послеоперационного ведения больного; соблюдение последовательности в диагностике и лечении больного на всех этапах госпитального этапа. Качество ведения медицинской документации комиссией оценивается в соответствии с каждым этапом госпитализации, при этом обращается внимание на профессиональную грамотность врачебных записей, полноту отражения жалоб, анамнестических сведений, данных объективного обследования, наличие записей обходов заведующего отделением, других должностных лиц; предоперационных эпикризов, послеоперационных диагнозов, состояние ведения наркозных карт и карт интенсивной терапии. По окончании работы комиссия составляет акт, который подписывается всем составом комиссии. В случае выявления комиссией недостатков в оказании медицинской помощи, в акте, в обязательном порядке, указываются: суть и характер недостатков, фамилии и инициалы врачей, допустивших недостатки, в какой степени недостатки медицинской помощи обусловили смертельный исход, а также конкретные практические рекомендации комиссии по устранению и предупреждению выявленных недостатков в лечебно-профилактической работе больницы. При выявлении комиссией недостатков в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других лечебных учреждений, председатель комиссии в обязательном порядке направляет в адрес соответствующего главного врача выписку из акта комиссии. В случаях различия мнений членов комиссии назначается повторное рассмотрение смертельного исхода комиссией с участием главных специалистов областного, городского отделов охраны здоровья. 96.Ятрогении.Определение классификация, категории. Место ятрогении в Диагнозе Ятрогения — это осложнение основного заболевания или сама первоначальная причина смерти, вызванная ошибочными или неадекватными действиями врача, либо заболевания, патологические процессы, необычные реакции, обусловленные медицинским воздействием в ходе обследования больных, выполнения диагностических и профилактических процедур (В. В. Некачалов, 1998) Кассификация причин ятрогений по П.Ф. Калитеевскому I. Ятрогении, связанные с лечением: A. Лекарственные: 1. Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью; 2. Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств. Б. Хирургические: 1. Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешательства или анестезии; 2. Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики. B. Связанные с физическими методами лечения: 1. Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лечения или их непереносимостью; 2. Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого и других физических методов лечения или неисправностью аппаратуры. Г. Прочие. II. Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями: 1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств; 2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры; 3. Избыточные диагностические исследования. III. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом с прививками: 1. Обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода; 2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий. IV. Информационные ятрогении: 1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного; 2. Обусловленные широкой медицинской информацией; 3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение). V. Ятрогенные псевдоболезни: 1. Статистически регистрируемые, но не приведшие к вредным последствиям для больного; 2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного. VI. Прочие ятрогении. По ходу представления классификации ятрогений преподаватель приводит примеры из практики по всем видам ятрогений и указывает место, которые они занимали в диагнозе. Приведенная классификация всесторонне отражает возможные условия и обстоятельства возникновения ятрогений, не определяя их место в диагнозе. Поэтому далее изучаются категории ятрогений, определяющие их место в патологоанатомическом диагнозе. Категории ятрогений по В.В. Некачалову Ятрогении Iкатегории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания. Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении II категории должны занимать место осложнения или «второго заболевания» в комбинированном диагнозе. Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватным, ошибочным или неправильным медицинским воздействием, явившиеся причиной летального исхода. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание). Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, приводятся в этой же графе в виде одного из вариантов комбинированного диагноза. Установление категории ятрогении и отражения ее в той или иной рубрике диагноза является важным и ответственным моментом в деятельности патологоанатома, требует индивидуального подхода, так как затрагивает интересы широкого круга лиц — не только больного, но и клинициста и патологоанатома. Оценка «ятрогенных ситуаций» при сопоставлении диагнозов может производиться только с участием лечащего врача, анестезиолога, реаниматолога и других специалистов, принимавших участие в лечении больного. В правильной оценке категории ятрогении заинтересованы статистические органы, судебно-медицинские и страховые инстанции. В патологоанатомическом диагнозе ятрогенная патология отражается не обобщающим термином «ятрогения», а ее конкретным «материальным» патологоанатомическим субстратом. В случаях, когда смертельное осложнение наступило после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, оно должно трактоваться как осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты. При написании эпикриза необходимо учитывать, что завышение категории и танатогенетического значения ятрогений на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свидетельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела против лечащего врача. Причины ошибок клинической диагностики можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относят тяжесть состояния больного, распространенность патологического процесса, кратковременность наблюдения, пато- морфоз заболеваний, слабое техническое оснащение диагностического процесса, ограниченность имеющихся методов исследования. Субъективные причины ошибок обусловлены недообследованием, организационными недочетами, некачественной работой персонала вспомогательных диагностических служб, недоучетом или переоценкой мнений консультирующих специалистов, неправильной трактовкой имеющихся клинических данных. Особого внимания заслуживают ошибки, обусловленные недостаточными знаниями теории диагноза и законов формальной логики. Так, врачи нередко в диагнозах используют неправильные или неуточненные понятия, не видят противоречивых признаков, допускают «половинчатые» суждения. Одним из видов далеко не безобидных ошибок является гипердиагностика, т.е. установление заболевания, которое потом не подтверждается при патологоанатомическом вскрытии. Последнее не только отвлекает врача от главной проблемы, но и приводит к ненужному назначению лечебных средств. Основной причиной гипердиагностики является нарушение закона «достаточного основания». Все эти недостатки нужно и можно устранять, но для этого необходимо их увидеть и понять. Сделать это можно только с помощью аутопсии, которая остается главной и единственной возможностью видеть всю панораму болезни в динамике как таковой и под влиянием лечения. Высокий уровень достоверности морфологических данных позволяет адекватно оценить и динамику клинических показателей и на основе структурно-функциональных параллелей провести окончательную диагностику. 97. Медико-экспертная квалификация ятрогений На клинико-патологоанатомических конференциях, лечебноконтрольных комиссиях, комиссиях по изучению летальных исходов при анализе причин и условий возникновения ятрогений нередко обвиняется врач, что с позиций профессиональной этики недопустимо. В других случаях отстаивается право врача на ошибку. Однако право — это совокупность общеобязательных правил поведения (норм), установленных или санкционированных государством. Следовательно, у врача нет права ошибиться в своей профессиональной деятельности. Тем не менее врач и другие медицинские работники ошибаются не только потому, что они обыкновенные люди с присущим им свойством ошибаться, но и потому, что они имеют дело с самым сложным объектом природы — человеком, сталкиваются с задачами, не имеющими типового решения, с индивидуальными вариантами течения и патоморфозом заболеваний. В последние годы гражданские иски пациентов к врачам перестали быть редкостью в России и превратились во вполне обыкновенное событие нашей жизни. В то же время отсутствие единой медико-экспертной квалификации (оценки) ятрогений делает врача незащищенным в этих условиях. Медико-экспертная оценка невозможна без унифицированных и строго объективизированных принципов анализа, общности понимания терминов и единства критериев. Все ятрогении целесообразно квалифицировать по трем вариантам: несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка. Несчастный случай в медицинской практике — это событие, состоявшееся в результате действия неожиданных (внезапных) факторов, предотвратить которые было невозможно. Примером может служить применение некачественно изготовленного предприятием продукта медицинской технологии или поломка медицинского оборудования. Реализованный риск — это событие в медицинской практике в результате действия предполагаемых факторов, предотвратить которые в данных условиях было невозможно. В связи с этим специалисты, например, хирурги, анестезиологи, определяют риск медицинских манипуляций в процентах, баллах или категориях. Медицинская ошибка — понятие собирательное и включает неадекватное (неправильное) профессиональное мышление и (или) действие, поэтому единой оценки (квалификации) быть не может. Медицинскую ошибку предлагается квалифицировать по трем градациям: заблуждение, упущение, небрежность. Заблуждение — это ложное мнение (ошибочный диагноз), неадекватное представление, понимание действительности, имеющее для врача истинное значение, которое и определяет неадекватное действие. Упущение — это непроведенное профессиональное мероприятие, которое определило только вероятность установления ошибочного диагноза. Небрежность — это некачественно выполненная работа в любой медицинской технологии. Упущение и небрежность всегда обусловлены личными качествами медицинского работника. Медико-экспертная квалификация обосновывает в определенной мере и принципы экономической оценки ятрогенной патологии. Ятрогения, квалифицированная как несчастный случай или реализованный риск, не должна подвергаться экономическим санкциям. Если ошибочный диагноз квалифицируется как заблуждение или упущение, не имевшее значения для исхода заболевания, то экономические санкции должны быть минимальными. Если ошибочный диагноз имел значение для исхода заболевания, то на лечебно-профилактическое учреждение могут накладываться штрафы. При ятрогениях, квалифицированных как результат небрежности, штрафы к лечебному учреждению практически неизбежны. Положение о штрафных санкциях и их размерах должны быть определены, вероятно, соответствующими министерствами и фондами страхования. В заключение необходимо подчеркнуть, что экспертиза ятрогений невозможна без учета лицензии технологических уровней (категорий) лечебно-профилактических учреждений, сертификатов специалистов, медико-технологических стандартов и других унифицированных элементов квалификации. |