Патологическая анатомия содержание, задачи, объекты и методы исследования. Патологическая анатомия
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
87) Принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов. В медицине принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический «Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней». Необходимо различать диагноз болезни, который может быть представлен любым отдельным патологическим процессом (и главным, и второстепенным) и является лишь этапом диагностики, и диагноз больного – полную развернутую характеристику состояния пациента. Кроме того, диагнозы могут быть прижизненными и посмертными, при этом они не всегда представляют единую цепь событий. Заключительный клинический и патологоанатомичсский диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик: Основное заболевание (первоначальная причина смерти) — при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой) — при бикаузальном — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями), — при мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней). Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти). Сопутствующие заболевания. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (так же, как и патологоанатомический) не подлежит сопоставлению диагнозов, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине - неверная формулировка (оформление) клинического диагноза. Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по требованиям МКБ-10 (несмотря на потерю определенной части информации) определяется как диагностированная в конце эпизода оказания медицинской помощи. Основное заболевание может быть представлено: двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями), тремя и более нозологиями и быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней). Допустимо использовать любой из представленных вариантов формулировки основного заболевания. При оформлении би- и мультикаузального заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует указывать: "Комбинированное основное заболевание: конкурирующие заболевания (или: сочетанные заболевания, или: основное заболевание и после него — фоновое заболевание)". Однако допустимо также не употреблять термин "комбинированное основное заболевание", а начинать диагноз сразу с записи: "Конкурирующие заболевания: 1) ..., 2) ...", "Сочетанные заболевания: 1) ..., 2) ...", "Основное заболевание: .... Фоновое заболевание: ...". 88) Понятия симптом, патологическое состояние, синдром, нозологическая единица. 1. Симптом – это признак, указывающий на отклонение от нормы. Например, желтуха, тахикардия, боль, «мелена» и т.д.; 2. Патологическое состояние – это комплекс симптомов, отражающих состояние какого-либо органа или системы, с неуточненной этиологией и патогенезом развития (мозговая кома, кардиомиопатия, нейроциркуляторная дистония); 3. Синдром– характерный комплекс симптомов, связанных единым патогенезом, который может быть обусловлен разной этиологией, то есть встречаться при разных заболеваниях (отечный, геморрагический, гипертонический, ДВС-синдром). Причем некоторые обозначенные термином «синдром» болезни (синдром Марфана, синдром Гудпасчера, синдром Лайела) по сути являются нозологическими единицами, то есть имеют и частично выясненную этиологию, но сохранили свое историческое название; 4. Нозологическая единица– исторически сложившееся и закрепленное в МКБ самостоятельное заболевание, у которого на современный период развития общества установлены или условно приняты определенная этиология, патогенез, морфология, органопатология и клиника; 89) Понятия конкурирующее заболевание, сочетание заболевание, фоновое заболевание, их место в диагнозе и медицинском свидетельстве о смерти. Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности: рак IV стадии и инфаркт миокарда несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда нозологические единицы из группы острых ИБС или ЦВБ и хирургическая патология со смертельным исходом и т. д. Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ИБС и ЦВБ, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях, одновременно, а не последовательно развившихся у больного. Указание в рубрике комбинированного основного заболевания в заключительном клиническом диагнозе нозологических единиц, которые не играли роли в танатогенезе, но были ранее причиной госпитализации, предметом лечебно-диагностических мероприятий, — грубая ошибка формулировки диагноза и причина расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов. Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Наиболее частые примеры фоновых заболеваний: варианты артериальной гипертензии сахарный диабет для нозологических единиц из групп ИБС и ЦВБ, алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.), хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов при центральном плоскоклеточном раке легких. Неверно также представлять в диагнозе атеросклероз (артерий органов, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника, так как эти изменения, хотя и по сути формы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологии, поэтому атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы как одно из ее проявлений. Термины "общий атеросклероз", "атеросклероз аорты и крупных артерий" без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного заболевания атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей может быть выставлен при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды. При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий следует указать стадию процесса и его степень. 90) «Вторая болезнь»: определение, место в диагнозе и медицинском свидетельстве о смерти. «Вторая болезнь» может проявляться в двух вариантах: это либо отдаленное последствие излеченного заболевания, которое потеряло патогенетическую связь с ранее перенесенным и далее развивается по своим законам. Например, спаечная болезнь после излеченного перфоративного аппендицита или прободной язвы желудка с перитонитом или гидроцефалия после перенесенного и излеченного менингита. «Вторая болезнь» может возникать и как случайное наслоение на основное другого заболевания, когда она по времени развивается после основного, но патогенетически с ним не связана. Примером таких «вторых болезней» являются осложнения после медицинских вмешательств (ятрогении). К та- ким ситуациям можно отнести анафилактический шок на введе- ние медицинских препаратов, кода тяжелое состояние или смерть развивается не от заболевания, с которым больной поступил в клинику, а от особой гиперергической реакции организма. Или у пациента при операции удаления доброкачественной опухоли спинального ганглия случайно была перевязана почечная артерия с последующим смертельным исходом. «Вторые болезни» становятся самостоятельными и главными, поэтому в диагнозе больного занимают первое место, а заболевание, которое им предшествовало, записывается под ним как условие. Например – основное заболевание: «Случайная перевязка почечной артерии при операции удаления забрюшинной ганглионевромы»; осложнение: «Некроз с гнойным воспалением почки, почечная недостаточность». При всех комбинированных основных заболеваниях статистической регистрации подлежит заболевание, записанное в диагнозе первым, лишь в некоторых случаях дополнительными кодами регистрируют и другое основное заболевание 91) Патологоанатомический эпикриз, его задачи Заключительной частью протокола вскрытия является патологоанатомический эпикриз, который, по сути, является клинико-патологоанатомическим — т.е. оценивает весь путь развития заболевания, как отраженного в истории болезни, так и в протоколе вскрытия. Вместе с тем его не нужно отождествлять с посмертным клиническим эпикризом. Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? когда он заболел? какие исследования ему были проведены для постановки диагноза? как лечили больного? отчего он умер? с каким диагнозом направляется на вскрытие? Посмертный клинический эпикриз должен содержать обоснование диагноза основного заболевания (которое в некоторых случаях может быть комбинированным), дифференциальный диагноз, особенности наблюдения в целом, данные клинических анализов, заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавшихся в терминальном периоде болезни, с указанием ведущего, формулировку непосредственной причины и механизма смерти. Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем нужно: 1. Обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных признано основным. Указать его давность, тип течения, форму, активность, соответствие степени функциональных нарушений морфологическим; 2. Осветить роль и особенности конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести дифференциальный диагноз); 3. Представить последовательность и патогенез осложнений, дать характеристику терминального периода, обосновать непосредственную причину и механизм смерти; 4. Отметить особенности данного наблюдения, включая патоморфоз. В соответствующих случаях охарактеризовать обоснованность, своевременность и объем оперативного вмешательства. Отметить осложнения лечебных и диагностических мероприятий, если таковые имеются, указать их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); 5. Провести сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующие); 6. При наличии расхождения диагнозов указать предполагаемую причину расхождения, указать, повлияла или нет ошибка диагностики на течение и исход заболевания, и на этом основании предложить категорию расхождения диагнозов. 92) Принципы сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится по определённым правилам (принципам): · сличают диагнозы по трём рубрикам (основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни); · при сопоставлении учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист медицинской карты стационарного больного или заключительный в амбулаторной карте умершего; · не подлежат сличению нерубрифицированные диагнозы; · при сличении рубрики «основное заболевание» используются два критерия оценки: совпадение, расхождение; · при сличении рубрик «осложнения основного заболевания» и «сопутствующие болезни» используются три критерия оценки: распознаны, не распознаны и гипердиагностика; · совпадение диагнозов или их расхождение определяется только при сопоставлении нозологических единиц (болезней), иногда интранозологических признаков в рубрике «основное заболевание»; · при «комбинированном основном заболевании» не выявленное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых болезней или их клиническая гипердиагностика, рассматривается как причина расхождения диагнозов. 93) Сопоставление диагнозов, категории оценок. Варианты расхождения диагнозов по основному заболеванию. Категории расхождений, причины. В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебно-профилактических учреждений. а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних. Целью сопоставления является установление: - что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни; - что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно; - какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания. При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок: а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания; б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно; в) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если: 1 - неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация; 2 - не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание; 3 - основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе "сопутствующие заболевания", в связи, с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание; 4 - заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного. После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения. Выделяют следующие категории расхождения диагнозов основного заболевания: К I-ой категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т.д.). Расхождения диагнозов первой категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики. Ко II-ой категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен. К III-ей категории следует относить случаи, при которых неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать: а) недостаточность обследования больного; б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре); в) недоучет клинических данных; г) недоучет анамнестических данных; д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных; е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных; ж) переоценка диагноза консультантов; з) неправильное оформление и построение диагноза; и) прочие причины. 94) Врачебные ошибки, виды, причины и значение. Врачебная ошибка - неправильное действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать: - нарушению выполнения медицинских технологий, - увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, - неоптимальному использованию ресурсов медицины, - неудовлетворенности потребителей медицинской помощи |