Основные синдромы в клинике внутренних болезней
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Синдромы при заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и кроветворения УДК 616.1/2 — 07 Авторы: Е.П. Пономарева, Ю.В. Каруна, Е.Н. Наурбиева, В.В. Горбань. Учебно-методическое пособие (издание 5-е, исправленное и дополненное) Краснодар - 2007 В учебно-методическом пособии описываются основные синдромы при заболеваниях внутренних органов. Представлена методика выделения синдромов и показана роль и место синдромной диагностики в диагностическом процессе. В описание каждого синдрома включено его определение по нормативным источникам, механизм развития и опорные признаки, а также указаны наиболее частые синдромы, дающие сходную с описываемым синдромом симптоматику и подлежащие поэтому дифференциальному диагнозу. Описание синдрома заканчивается указанием основных нозологических единиц, при которых он встречается. Пособие рассчитано на студентов 3-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также молодых врачей Печатается по разрешению редакционно-издательского совета Кубанской государственной медицинской академии. Под общей редакцией зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов доцента Е.П. Пономаревой Рецензенты: Л.Н. Елисеева - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии А.С. Адамчик - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней При современном уровне развития науки и, в частности, медицины только “экстенсивное” приращение знания нельзя признать удовлетворительным. Становится все более очевидной недостаточность традиционных методов обучения врача, мало учитывающих диалектику взаимосвязей знания и мышления и ориентированных, главным образом, на получение студентом некой “статичной” суммы знаний, хотя объем их непрерывно и очень быстро увеличивается, а структура и содержательная ценность - постоянно меняются и переосмысливаются. Поэтому в настоящее время важнейшей задачей обучения в медицинском вузе должно стать воспитание творческой личности, обучение культуре мышления, развитие способностей к активному постижению, исканию, открыванию нового, умению быстрого использования наиболее рационального в огромном потоке научной информации. К сожалению, практическая методология такого обучения еще не разработана. Однако, не вызывает сомнений то, что одним из начальных звеньев, одной из первых и обязательных ступенек такого обучения (и воспитания) должен быть переход от простого пассивного запоминания разрозненных фактов к освоению, отбору по степени важности, переработке и обобщению материала. Анализ того, как идет освоение весьма сложного интеллектуального материала, как в конечном счете вырабатывается у врача концептуальная структура диагностического алгоритма, показывает, что наибольшие затруднения возникают при установлении взаимосвязей между отдельными признаками (симптомами) и, особенно, между отдельными группами симптомокомплексов (синдромами). Требуется время и умственные усилия на овладение этими мыслительными навыками. Поэтому возникает потребность в учебном пособии, рассчитанном на студентов 3-5 курсов и молодых врачей, дающем представление о содержательном смысле ряда часто встречающихся в клинике внутренних болезней синдромов и возможностях их использования в диагностическом процессе. Очень нелегкий в психологическом и логическом плане переход от выявленного симптома к конструированию синдрома остается за рамками большинства учебников. Вместо сложных вопросов подобного плана рассматриваются проблемы нозологического диагноза. При этом у студента и молодого врача создается впечатление, что основные трудности диагностики лежат в области запоминания симптомов большого числа болезней. В действительности это, конечно, неверно, и переход от симптомов к синдромам и от них к нозологии, является, пожалуй, наиболее ответственным этапом диагностической процедуры. Цель этого пособия - дать, опираясь на существующую научную литературу и в соответствии с программой, более или менее систематизированную характеристику основных синдромов в клинике внутренних болезней, помочь студенту (и молодому врачу) осмысленно, творчески использовать их в своей повседневной клинической практике. В соответствии с задачами, поставленными при составлении этого учебного пособия, основное внимание в нем уделено практическому выявлению синдромов, а не обсуждению их патогенеза. Разумеется, приводятся далеко не все известные синдромы — пособие должно служить ориентиром на первых этапах обучения. Неизбежные упрощения и некоторые неточности будут преодолены студентом (врачом) по мере накопления клинического опыта. В пособие не включены эпонимические синдромы, ряд синдромов описан в упрощенном виде. Ни в коей мере не заменяя существующих учебников, пособие призвано помочь студенту выделить среди многих обнаруженных симптомов патогенетически обоснованные сочетания и указать те заболевания, при которых эти синдромы чаще встречаются. Поскольку в терминологии и описании многих синдромов встречаются значительные разногласия, мы ориентировались в основном на нормативные издания (энциклопедии, руководства, справочники) и наиболее авторитетные монографии, но в некоторых случаях неизбежно отражается субъективная точка зрения авторов. Если это пособие облегчит студенту и врачу ориентирование в безбрежном море клинических симптомов, научит “раскладывать по полочкам”, поможет разделять их на существенные и несущественные, общие и специфические, устанавливать содержательные связи между отдельными признаками, группировать их в синдромы и быстрее, рациональнее достигать нозологической определенности, как важнейшей предпосылки правильного своевременного и индивидуализированного лечения, если оно послужит воспитанию “мужества пользоваться собственным умом” (Кант), авторы будут считать свою задачу выполненной. Составители примут с признательностью любые замечания и полезные советы как от студентов, так и от своих коллег - врачей и преподавателей. В В Е Д Е Н И Е Опытный врач хранит в своей памяти сотни признаков, готовых динамически перестраиваться во множество разнообразных синдромов в процессе обследования больного и осмысления собранного материала. Поскольку участковый терапевт и педиатр, равно как и врачи скорой и неотложной помощи, первыми видят заболевших людей, им для успешной работы необходимо помнить особенно широкий круг симптомов заболеваний, относящихся к разным медицинским специальностям - внутренним и хирургическим болезням, акушерству и гинекологии, неврологии и психиатрии, инфекционным и ЛОР -болезням и др. Однако помнить симптомы и синдромы - мало. Нужна профессиональная тренировка в самостоятельном отыскивании симптомов, умении выделить синдромы и быстро их перестраивать, если почувствуется их противоречивость, затруднения в согласовании. В процессе учебы нужно проявить некоторое упорство в накоплении фактического материала и овладении опытом оперирования этим материалом, умении его логической оценки, сопоставления. Затем появляется определенная легкость, которая даже доставляет эстетическое наслаждение многим клиницистам, по-видимому, сравнимое с удовольствие шахматистов. Настоящее пособие знакомит читателя с основами выделения наиболее часто встречающихся в клинике внутренних болезней синдромов, принципами установления (обоснования) предварительного диагноза и определяет круг состояний, с которыми должен первоочередно проводиться дифференциальный диагноз по сочетанию ведущих и относительно специфических синдромов, обнаруженных у больного, благодаря чему дифференциальный диагноз становится индивидуализированным, а не формальным. Клинический симптом и синдром Симптом (греч. - Symptoma- случай, признак) - объективно существующий признак (изменение цвета, консистенции, формы и размеров части тела или органа) или явление (тоны сердца, их ритмичность, сердечные или дыхательные шумы, потливость, запоры и т. д.), которые можно выявить при помощи органов чувств, специальной аппаратурой (электрокардиография, рентгенография и т. д.), или измерить специальными методами (содержание сахара, билирубина, гемоглобина в крови, моче и т. д.). Есть и субъективные признаки - ощущения обследуемых людей, о которых они рассказывают (боли, тошнота, зрительные или слуховые галлюцинации и пр.), либо о которых можно догадаться по их двигательным, мимическим, вегето-сосудистым реакциям (напряжение мышц брюшной стенки от боли или щекотного чувства, высокая эмоциональная и сосудистая лабильность и т. п.). На данном этапе очень важно обратить внимание на то, что большинство симптомов поддается объективной проверке, что они могут быть яркими или едва уловимыми, но почти всегда можно подобрать какой-либо метод для проверки этого симптома, его уточнения. По диагностической ценности выделяют патогномоничные, специфические и неспецифические симптомы. Патогномоничные симптомы встречаются только при какой-либо одной болезни: например, кристаллы мочевой кислоты в подагрической шишке (тонусе) патогномоничны для подагры, а бациллы сибирской язвы, выделенные из язвенного карбункула - для сибирской язвы. Но болезней, имеющих патогномоничные симптомы, мало и не у всех больных, страдающих этими болезнями, обязательно обнаруживаются патогномоничные симптомы. Трудно представить больного сибирской язвой без карбункула. Но есть немало больных подагрой без тофусов, особенно в начальных стадиях и при нетяжелом течении болезни. Поэтому неудивительно, что точный нозологический диагноз поставить по одному признаку удается крайне редко. Специфические симптомы позволяют заподозрить поражение определенного органа или системы. Так, желтуха позволяет думать, что болезненный процесс коснулся печени или желчных путей, кашель же обычно расценивается как специфический признак поражения дыхательной системы. Неспецифические симптомы указывают на то, что человек болен (озноб, исхудание, лейкоцитоз), но не позволяет судить ни о сущности болезни, ни о пострадавшей системе, органе. Часто выраженность общих (неспецифических) симптомов характеризует тяжесть болезни, что в клинике имеет немаловажное значение, во многом определяет прогноз и трудоспособность больного. Изучением патогенеза симптомов, их частоты, сроков появления и угасания при определенных болезнях, зависимости от возраста и пола и т. д. занимается семиотика. Синдром (греч. - Syndrom - совместный бег, чему соответствует латинизированная форма Syndromus; употребляется и другая греческая форма - Syndroma - стечение) - совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма. Это могут быть структурные изменения (синдром митрального стеноза, синдром снижения воздушности легочной ткани и т. п.), функциональное состояние определенной системы (синдром застойной недостаточности кровообращения, синдром железодефицитной анемии и др.), либо некоторые патологические состояния всего организма (волнообразная лихорадка, упадок питания, синдром инфекционно-воспалительного процесса и пр.). Хотя синдромы, как правило, состоят из объективных и субъективных симптомов, объективной (клинико-инструментальной, лабораторной) проверке поддаются только отдельные признаки, но не сами синдромы, являющиеся следствием логического согласования симптомов, т. е. продуктом мыслительной работы, умозаключением, абстрактным понятием. “Синдром представляет первый результат синтеза и вторую ступень построения диагноза” (В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1982). Очень важно на этапе выделения синдрома не допустить ошибки, так как она почти обязательно породит ошибку в диагнозе, что приведет к неправильному лечению. Поэтому важно знать, что в структуре клинического синдрома выделяют признаки, составляющие основу синдрома, его скелет - опорные симптомы (повышение АД при артериальной гипертензии; укорочение перкуторного звука при синдроме скопления жидкости в полости плевры; гипергликемия при синдроме диабетических признаков и т. д.) и симптомы второстепенные, сопутствующие (головная боль, головокружение, утомляемость - при артериальной гипертензии, тахипноэ, слабость - при скоплении жидкости в полости плевры и т. д.). Последние, с одной стороны, нередко помогают наметить путь к отысканию синдрома, но с другой - могут способствовать возникновению ошибок, если врач сделает ошибочное умозаключение о наличии синдрома, не убедившись в существовании основных, опорных признаков, каркаса синдрома. Следует также помнить, что для выделения клинического синдрома необходима совокупность нескольких симптомов, а не наличие одного (даже опорного). Так, нельзя выделить синдром желтухи только по наличию желтушности кожи (что может быть результатом употребления в пищу продуктов богатых каротином: морковь, тыква и т. д.); для синдрома желтухи характерно пожелтение слизистых и склер, повышение уровня желчных пигментов в крови. Совершенно недостаточно для выделения синдрома скопления жидкости в полости плевры (гидроторакса) обнаружить укорочение перкуторного звука над участком грудной клетки (хотя этот симптом является опорным для данного синдрома), он может иметь место также и при уплотнении легкого. Синдром гидроторакса наиболее вероятен, если указанный симптом сочетается с ослаблением голосового дрожания, исчезновением (ослаблением) дыхательных шумов и должен быть подтвержден результатами плевральной пункции. Говорить о том или ином пороке сердца оправдано при сочетании у больного изменений размеров сердца, сердечных тонов и появлении шумов, и опрометчиво — при наличии только систолического шума, т. к. он может быть функциональным и т. д. Выделение синдромов Обычно этот процесс идет в уме опытного врача параллельно с обследованием больного. Уже при расспросе выясняется вероятность определенных совокупностей признаков, нередко сам больной четко рассказывает об одновременном или последовательном появлении некоторых симптомов. Затем в момент первого описания больного в истории болезни, которое обязательно должно заканчиваться формулировкой предварительного диагноза, врач прорабатывает и сопоставляет различные варианты синдромов и диагностических версий. На этом этапе редко имеется полная картина заболевания, так как нет материалов лабораторного и инструментального исследований. Зато есть возможность расспроса больного человека. Эта возможность сохраняется и потом (конечно, если больной не умирает в ближайшие часы), но именно на этапе предварительного диагноза тщательный, целеустремленный расспрос с учетом различных привходящих обстоятельств (командировки, похороны, семейные распри, случайные кратковременные заболевания и т. д., и т. п.) позволяют наметить основные синдромы, правильно их оценить, сформулировать предварительный диагноз и целенаправленно назначить необходимые дополнительные исследования применительно именно к этому больному, а не некой усредненной безликой и абстрактной болезни - “нозологической единице”. Но пока в памяти нет достаточного фактического материала и за ним приходится обращаться в справочники, пока нет навыков оценки значимости получаемой от больного информации и логического согласования отдельных симптомов и синдромов, мы рекомендуем для уяснения схемы этого процесса и удобства консультаций с преподавателем выделять синдромы в академической истории болезни следующим образом; 1. В столбец на левой половине страницы, шириной в ее третью часть, выпишите все сведения о больном, которые, по Вашему мнению, могут повлиять на ход диагностического процесса. Это будут не только патологические признаки, выявленные Вами у больного, но и самые различные сведения из анамнеза (начало болезни и ее динамика, проводившееся лечение, его эффект, данные о личном, семейном и эпидемиологическом анамнезе и т. д.). 2. На широкой правой полосе страницы сгруппируйте признаки (симптомы) в синдромы. При этом не ленитесь после названия синдрома, выписать из левого столбца все признаки относящиеся к этому синдрому. Подумайте, и на первое место поставьте ведущие, опорные, составляющие основу синдрома, а на второе - необязательные, косвенные признаки. Если имеются только второстепенные симптомы - можно выделить синдром “под вопросом”, а в дальнейшем, при проведении дополнительных методов обследования подтвердить или отвергнуть его правомерность. Пример: В терапевтическое отделение поступил мужчина 52 лет с жалобами на бессонницу, головную боль, преимущественно в затылочной области, общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами, сжимающие периодические неиррадиирующие боли в области сердца, одышку при привычной физической нагрузке. При объективном обследовании выявлено: больной повышенного питания, положение в постели с приподнятым на подушках изголовьем. Со стороны легких патологии не выявлено. Имеется смещение границы сердца влево (верхушечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии), тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, 1 тон ослаблен, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС -104 в мин, PS ритмичный, напряженный, АД 190/110 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Отеков нет. Из анамнеза заболевания известно, что перечисленные симптомы периодически появляются у больного в течение последних 4-х лет. Однако к врачам не обращался и не лечился. Последнее ухудшение наступило 2 дня назад после психоэмоционального стресса. Отмечено (анамнез жизни), что пациент в юности служил в армии. Работает сборщиком радиоаппаратуры на конвейере (работа требует повышенной концентрации внимания). Курит до 25 сигарет в сутки, алкоголь употребляет умеренно. Отец страдал сахарным диабетом, умер два года назад. У матери и младшего брата отмечается повышение АД. |