Основные синдромы в клинике внутренних болезней
 Скачать 1.05 Mb.
|
Степень тяжести стеноза клапана легочной артерииПо максимальной скорости потока через клапан легочной артерии: Незначительный < 2 м/с, Умеренный 2,0 – 3,5 м/с, Значительный 3,5 – 4,5 м/с, Тяжелый > 4,5 м/с. По максимальному градиенту давления: Незначительный < 25 мм рт. ст. Умеренный 25 – 50 мм рт. ст. Значительный 50 – 80 мм рт. ст. Тяжелый > 80 мм рт. ст. Отличатьот синдромов врожденных и приобретенных пороков сердца. Нозология: врожденный стеноз легочной артерии, инфекционный эндокардит, карциноид кишечника. Синдром поражения миокарда Важнейшим клиническим проявлением поражения миокарда служит нарушение сократительной функции его со снижением сердечного выброса и последующим развитием застойных явлений как в малом, так и в большом круге кровообращения. Любое проявление недостаточности кровообращения, если нет оснований для диагноза перикардита, должно расцениваться как следствие поражения миокарда. Кроме того, о поражения миокарда говорят: значительное увеличение границ сердца и разлитой верхушечный толчок, существенное приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, ритм “галопа”, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также ЭКГ-признаки (очаговые или диффузные изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости), эхокардиографические признаки (уменьшение фракции изгнания, изменение конечного диастолического и систолического объемов, зоны гипо- и акинезии). Наиболее частыми причинами поражения миокарда считаются: воспаление сердечной мышцы (миокардит) и его последствия (миокардитический кардиосклероз); нарушения коронарного кровообращения - острое (инфаркт миокарда) и хроническое (стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз), нарушения метаболизма – метаболические кардиомиопатии (при гиповитаминозах, эндокринных заболеваниях, хроническом алкоголизме, тяжелой анемии, интоксикациях), перегрузка объемом или давлением при артериальной гипертензии, пороках сердца, хроническом легочном сердце, идиопатические кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная). Нарушения ритма сердца Аритмия - изменение частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, его отделов, а также нарушения связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Об аритмиях следует думать в следующих случаях: 1. В анамнезе указание на перебои. 2. Отчетливая неправильность сердечного ритма. 3. Частота сердечных сокращений меньше 50-60 или больше 90-100 в мин в покое. 4. Ритм сердца не меняется в связи с фазами дыхания или в ответ на физическую нагрузку. 5. Интенсивность I тона варьирует. 6. Если у больного внезапно развивается ангинозная боль, обморок, шок, сердечная недостаточность. Общепринятой классификации аритмий нет до настоящего времени. Наиболее логичным и удобным в практическом отношении представляется разделение аритмий на: 1. Номотопные и гетеротопные нарушения ритма. 2. Нарушения проводимости. 3. Сочетанные расстройства. Ниже приведена модификация этой классификации. Классификация аритмий сердца (М.С.Кушаковский, 1992). 1. Нарушение образования импульса. 1.1. Нарушение автоматизма синусового узла(номотопные аритмии) 1.1.1. Синусовая тахикардия 1.1.2. Синусовая брадикардия 1.1.3. Синусовая аритмия 1.1.4. Синдром слабости синусового узла 1.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы. 1.2.1. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы 1.2.1.1. Предсердные 1.2.1.2. Из a-v соединения 1.2.1.3. Желудочковые 1.2.2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии) 1.2.2.1. Предсердные 1.2.2.2. Из a-v соединения 1.2.2.3. Желудочковые 1.3. Эктопические (гетеротопные) ритмы, несвязанные с нарушением автоматизма. 1.3.1. Экстрасистолия 1.3.1.1. Предсердная 1.3.1.2. Из a-v соединения 1.3.1.3. Желудочковая 1.3.2. Пароксизмальная тахикардия 1.3.2.1. Предсердная 1.3.2.2. Из a-v соединения 1.3.2.3. Желудочковая 1.3.3. Трепетание предсердий 1.3.4. Мерцание (фибрилляция) предсердий 1.3.5. Трепетание и мерцание желудочков 2. Нарушение проводимости 2.1. Синоатриальная блокада 2.2. Внутрипредсердная блокада 2.3. Атриовентрикулярная блокада 2.3.1. a-v блокада I степени 2.3.2. a-v блокада II степени 2.3.3. a-v ,блокада III степени (полная) 2.4. Внутрижелудочковые блокады 2.4.1. Одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные) 2.4.2. Двух ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные) 2.5. Асистолия желудочков 2.6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков 2.6.1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) 2.6.2. Синдром укороченного интервала P-Q 3. Комбинированные нарушения ритма 3.1. Парасистолия 3.2. Эктопические ритмы с блокадой выхода 3.2.3. Атриовентрикулярные диссоциации. Боли в области сердца По патогенезу выделяют 2 вида болей в области сердца: I. Ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда. II. Неангинозные боли, или кардиалгии, в основе которых лежат иные механизмы. Ангинозные боли могут быть следствием: 1. Анатомического поражения коронарных сосудов или их дисфункции (коронарогенная форма ишемии миокарда), различные формы ИБС (атеросклероз и тромбоз коронарных артерий): стенокардия, инфаркт миокарда; воспалительные изменения артерий (коронариты), спазм неизмененных или пораженных атеросклерозом коронарных артерий. 2. Повышения потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (некоронарогенные формы ишемии миокарда) в случаях: неадекватной физической нагрузки, тиреотоксикоза, гипертрофии миокарда вследствие клапанных пороков, легочной и артериальной гипертензии и т.д. 3. Снижения кислородной емкости крови при: анемиях, отравлении окисью углерода и т.п. Среди ангинозных болей наибольшее практическое значение имеют боли при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда). Стенокардия Этим термином обозначают приступ болей за грудиной, вызванный преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровоснабжения. Опорные признаки: 1. Приступообразность. 2. Локализация боли. 3. Кратковременность приступа. 4. Быстрое купирование болей после приема нитроглицерина. Боли за грудиной или слева от нее различного характера (сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, иногда острые, режущие), возникающие во время физической нагрузки, после еды, под влиянием курения, холода, ветра, эмоционального напряжения, в покое. Иррадиация боли: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи или верхнюю часть живота. Продолжительность боли от нескольких секунд до 15 мин (обычно 2-10 мин). Боли прекращаются при прекращении физической нагрузки, а также после приема нитратов. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения. На ЭКГ вне приступа изменений может не быть, последние выявляются во время приступа стенокардии или пробах с физической нагрузкой: уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-T, различные нарушения ритма и проводимости. По классификации ИБС, предложенной экспертами ВОЗ (1979), стенокардия подразделяется на стенокардию напряжения и спонтанную (особую, вариантную). Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами болей, вызванных физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде (эмоции, повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. Стенокардия напряжения подразделяется на 3 формы: 1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (новая), если симптомы стенокардии беспокоят пациента не более месяца. Когда загрудинные боли появляются у больного внезапно и ежедневно, неоднократно беспокоят его, изменения на ЭКГ (смещение сегмента S-T, изменения зубца Т, нарушения ритма и проводимости) сохраняются после приступов, то они оказываются обычно либо предвестником (предынфарктное состояние), либо проявлением острого инфаркта миокарда. Когда впервые возникшая стенокардия развивается незаметно и больной не может установить точное время ее возникновения, она чаще всего переходит в стабильную стенокардию. 2. Стабильная стенокардия напряжения - стенокардия, существующая больше одного месяца. Характеризуется стереотипностью приступов: на одну и ту же нагрузку характер болей, их длительность, интенсивность, локализация, иррадиация всегда остаются одинаковыми. При этой форме стенокардии высокоэффективен нитроглицерин. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Больных со стабильной стенокардией по способности выполнять физические нагрузки можно разделить на 4 функциональных класса (классификация Канадского кардиологического общества 1976). I функциональный класс - обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает при необычно большой для данного пациента нагрузке (бег, игра в футбол, подъем больших тяжестей). У таких больных стенокардия является латентной. II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии развиваются при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице. Вероятность приступов возрастает в первые часы после пробуждения, в морозную погоду, на холодном ветру, иногда - после еды. Такое состояние можно назвать “стенокардия легкой степени”. Во время ходьбы более 200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. III функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активности - приступы стенокардии появляются при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме на один пролет при нормальных условиях. IY функциональный класс – невозможность выполнять любой вид физической активности без возникновения неприятных ощущений - приступ стенокардии может возникнуть в покое. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на нагрузки, ранее хорошо переносимые, присоединение болей в покое к приступам стенокардии напряжения, возникновение ночных приступов, сопровождающихся удушьем. Больной просыпается от ощущения, что кто-то мешал ему глубоко вдохнуть, или из-за болей в области сердца, которые сопровождаются чувством страха смерти и выраженными вегетативными реакциями: потливостью, испариной, позывами к мочеиспусканию. Интенсивность и длительность загрудинных болей, возникающих в покое, заметно превосходят интенсивность и длительность их при стенокардии напряжения. При приступах стенокардии на ЭГК появляются изменения, которых ранее не отмечалось. Наличие приступов стенокардии в покое может существовать как изолированно или же сочетаться со стенокардией напряжения. Спонтанная стенокардия(особая, вариантная, стенокардия Принцметала) - синдром, в патогенезе которого решающее значение имеет периодически наступающий спазм коронарных артерий. Опорные признаки: 1. Болевые приступы возникают обычно в одно и то же время суток, чаще на рассвете. 2. Чаще приступы возникают не в виде одиночного эпизода, а серии, состоящей из 2-5 болевых приступов, следующих друг за другом с интервалом от 2-3 до 10-15 минут. 3. В течение дня пациент чувствует себя здоровым и может выполнять довольно значительную физическую нагрузку, не испытывая при этом никаких болевых ощущений. 4. Период нарастания болей приблизительно равен периоду их исчезновения (при обычной стенокардии первый период значительно длиннее второго). 5. ЭКГ: сегмент S-T во время болевого приступа смещается вверх от изоэлектрической линии, указывая на ишемию не и только субэндокардиального, но субэпикардиального слоя миокарда. У 1/3 больных стенокардией при холтеровском мониторировании выявляются как приступы типичных болей, так и эпизоды депрессии сегмента S-T, не сопровождающиеся болевыми ощущениями - так называемая “молчаливая”,”немая” (silent) ишемия миокарда. У части больных такой вариант ИБС может протекать вообще без приступов ангинозных болей. Врачу, наблюдающему больного с приступами стенокардии, нужно иметь клинические ориентиры, на основании которых можно сделать вывод об ухудшении состояния, прогнозировать исход и вероятность развития инфаркта миокарда. С этой целью выделяют стабильную (см. выше) и нестабильную стенокардию. Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Классификация нестабильной стенокардии 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя. 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 3. Спонтанная (особая или вариантная) стенокардия. 4. Ранняя постинфарктная стенокардия: приступы стенокардии покоя или малых усилий возникают в течение первого месяца с момента развития инфаркта миокарда, на 2-3-й неделе или сразу после выписки из стационара, но в пределах восьми недель. 5. Стенокардия после аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики. Классификация нестабильной стенокардии (НС) по тяжести (C.W.Hamm, E.Braunwald Circulation 2000; 102: 118.)
В связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до точной верификации (окончательного диагноза) инфаркта миокарда в современную клиническую практику введен термин острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию. Атипичные проявления стенокардии 1. Безболевые эквиваленты стенокардии: - преходящая одышка, - приступы тахикардии, нарушения ритма и проводимости, - приступы головокружения, - приступы внезапной мышечной слабости в левой руке и III-IY пальцев левой руки. 2. Локализация боли в зонах иррадиации без болевых ощущений в области сердца: в эпигастрии, лопатке, плече, зубах, ухе и др. Трактовка указанных ошущений как проявления стенокардии должна быть предположительной, так как они могут иметь иной патогенез. В диагностике стенокардии ведущая роль принадлежит целенаправленному выяснению анамнеза и жалоб больного (их связь с физической нагрузкой, изменение после приема нитроглицерина) и объективным признакам коронарной недостаточности при инструментальном исследовании (ЭКГ, холтеровское мониторирование, пробы с физической нагрузкой, фармакологические пробы, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарография, сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиогра-фия, ядерно-магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная томография). Х - синдром В последние годы в литературе встречается описание еще одной формы ИБС, проявляющейся синдромом стенокардии, но не связанной с поражением крупных коронарных сосудов - микрососудистая стенокардия (Х-синдром). Синдром Х (angina microvascularis) - особый вид стенокардии, наблюдающийся чаще у женщин среднего (климактерического) возраста и связанный с поражением (гипертрофией миофибрилл) и гиперпластическим фибромышечным утолщением стенок мелких интрамуральных коронарных сосудов. Указанные изменения приводят к замедлению и снижению коронарного кровотока, уменьшению вазодилатирующего резерва. Клинически эта форма характеризуется типичными (у 50% больных) или атипичными приступами стенокардии (покоя или напряжения). На ЭКГ в момент приступа - признаки очаговой ишемии миокарда, положительные нагрузочные пробы (особенно показателен тест с чрезпищеводной электрической стимуляцией), дипиридамоловая и эргометриновая пробы. В то же время, при коронарографии признаки поражения крупных эпикардиальных коронарных артерий отсутствуют. Отличать от неангинозных болей (кардиалгии): 1. Некоронарные кардиалгии (перикардиты, приобретенные пороки сердца, артериальная гипертония, миокардиты, пролапс митрального клапана, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, нейроциркуляторная дистония). 2. Боли, связанные с патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления). 3. Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры (пневмоторакс, плеврит, опухоли). 4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса (радикулит, неврит, синдром Титце, миозит). 5. Боли, обусловленные патологией органов средостения (заболевания пищевода, медиастениты, опухоли средостения). 6. Боли, связанные с патологией диафрагмы и заболеваниями органов брюшной полости (эзофагит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит, панкреатит). Причины острых нестерпимых болей в грудной клетке 1. Болезни сердца (инфаркт миокарда). 2. Болезни аорты (расслаивающая аневризма аорты, ее разрыв). 3. Болезни легких (пневмоторакс, пневмомедиастенит, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей). Синдром артериальной гипертензии Этим термином обозначают симптомокомплекс, обусловленный повышением артериального давления в большом круге кровообращения вследствие: - повышения сердечного выброса, - увеличения общего периферического сопротивления сосудов, - увеличения объема циркулирующей крови. Нередко имеет место сочетание этих факторов. Синдром артериальной гипертензии встречается при различных нозологических единицах с несходной этиологией, разным патогенезом и клиническим течением. Комитет экспертов ВОЗ (1999) предложил применять следующие критерии артериальной гипертензии (независимо от возраста): систолическое артериальное давление (САД) в пределах 100 (90) - 139 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД) 60 - 89 мм рт. ст. принимается за норму, от 140/90 - артериальная гипертензия. |