Основные синдромы в клинике внутренних болезней
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Симптомы Синдромы 1. Мужчина 52 лет 1. Синдром артериальной 2. Бессонница гипертензии, систоло- 3. Головная боль в затылочной диастолической 3 степени области тяжести, кризовое течение 4. Общая слабость (23; 18,19; 22; 25) 5. Головокружение 6. Мелькание перед глазами 7. Сжимающие неиррадиирующие боли в области сердца 8. Одышка при привычной 2. Синдром хронической физической нагрузке левожелудочковой 9. Болеет 4 года недостаточности 10. Ухудшение после стресса (4,8,17,20,21.24) 11. Работа требует повышенной концентрации внимания 12. Отец страдал сахарным 3. Синдром вегетативных диабетом дисфункций (2,3,4,5, 6,7,24) 13. У матери и брата АД повышено 14. Курит 15. Употребляет алкоголь 16. Повышенное питание 17. Положение в постели с приподнятым головным концом 18. Смещение верхушечного толчка влево 19. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии 20. Тоны сердца приглушены 21. 1-Й тон ослаблен 22. Акцент 2-го тона на аорте 23. АД 190/110 мм рт. ст. 24. ЧСС - 104 в мин 25. Пульс напряженный. # Курсивом обозначены опорные симптомы В представленном примере можно предположить, что ведущим является синдром артериальной гипертензии. К указанному синдрому отнесены четыре признака, которые являются опорными (обязательными). Понятно, что симптомы 2, 3, 4, 5, 6, 7, 24, отнесенные к синдрому вегетативных дисфункций, могут иметь общее патогенетическое происхождение с уровнем артериального давления, однако они являются необязательными и их отсутствие не исключает синдром артериальной гипертензии. Следствием длительного повышения АД в большом круге кровообращения является гипертрофия, а затем падение сократительной способности миокарда - синдром хронической левожелудочковой недостаточности. К опорным симптомам этого синдрома относятся признаки: 8 - одышка, 17 - вынужденное положение в постели. Признаки 4, 20, 21, 24 являются вторичными, дополнительными и скорее будут указывать на степень выраженности левожелудочковой недостаточности. При серьезной и творческой работе в левом столбце остается немало различных фактов, которые не вошли ни в один из синдромов. Не огорчайтесь, так бывает нередко. Теперь надо приступить к выбору наиболее перспективной гипотезы, версии, к формулировке предварительного диагноза. Вот тут-то и могут пригодиться ранее неиспользованные сведения из левого столбца (1, 9, 12, 13, 14, 15, 16). Настоящее пособие призвано облегчить студенту освоение одного из важных этапов диагностического процесса - переход от выявления симптомов к их логико-семантическому анализу с группировкой в синдромы и последующему выбору нозологического диагноза. При описании каждого синдрома приводится его определение, ведущие (опорные) признаки, некоторые дополнительные симптомы и указаны основные нозологические формы, при которых встречается данный синдром. При отборе опорных признаков и их ранжировании мы стремились указать наиболее характерные симптомы, позволяющие верифицировать синдром. Учитывая столь нередкие в клинической практике вариации и разнообразие признаков, в ряде случаев “классическое” описание дополнено указанием на некоторые особенности синдрома. Синдром расстройства сознания Ясное сознание — полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее. Ясное сознание является функцией коры больших полушарий головного мозга, активность которой поддерживается активирующей системой, расположенной в ретикулярной формации ствола головного мозга. Нарушения сознания могут быть различными по глубине и продолжительности. Выделяют полную и частичную, кратковременную и длительную утрату сознания. Особую группу составляют различные по своей психопатологической структуре синдромы помраченного сознания. Степени длительного расстройства сознания: 1. Ступор (оцепенение, оглушение) — частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. При умеренно выраженном оглушении отмечается частичная дезориентация в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных. При глубоком оцепенении — полная дезориентация, глубокая сонливость, выполнение простых команд замедленно. 2. Сопор (беспамятство) — выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранении координированных защитных реакций (оборонительные движения) на болевые раздражения. 3. Кома (глубокий сон) — полное выключение сознания с утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с различными по выраженности неврологическими и вегетативными нарушениями, по степени тяжести которых выделяют: 3.1. Умеренную кому — отсутствие реакций на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. Защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются, зрачковые и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма. Глотание резко затруднено, рефлексы с верхних дыхательных путей относительно сохранны. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая система - без резких нарушений. 3.2. Глубокую кому — отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, включая и очень сильные. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипо- или арефлексия без двухстороннего мидриаза, сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях. 3.3. Запредельную кому — двухсторонний мидриаз, глазные яблоки неподвижны, тотальная арефлексия, мышечная атония, грубые нарушения деятельности жизненно важных функций (ритма и частоты дыхания, апное, тахикардия, падение АД или оно не определяется) В настоящее время для оценки степени угнетения сознания используется шкала Глазго. Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
Независимо от этиологического фактора, вызвавшего бессознательное состояние, кома является следствием поражения ЦНС. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга. Различают комы первичного церебрального генеза - неврологические (апоплексическая, травматическая, эпилептическая, воспалительная и опухолевая) и вторичного генеза: 1) метаболическая — эндотоксическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая и др.); 2) экзотоксическая (алкогольная, отравление угарным газом, интоксикации фармакологическими препаратами); 3) под влиянием физических факторов (гипотермия, гипертермия, лучевая, при поражении электрическим током). Отличительные признаки ком при метаболических нарушениях и органических поражениях головного мозга
В терапевтической практике коматозные состояния в большинстве случаев являются следствием хронических заболеваний внутренних органов. Если врач располагает данными о заболевании, предшествовавшем развитию комы, ее причину устанавливают достаточно быстро. При отсутствии информации о больном для диагностики причины комы большое значение имеет полное обследование больного и правильная оценка симптомов.
Наиболее частые причины кратковременной потери сознания: 1. Обморок (синкопе) —внезапная кратковременная и обратимая потеря сознания вследствие острой транзиторной недостаточности кровоснабжения головного мозга с полным его восстановлением в течение нескольких минут. Причины: А. Дисбаланс между внутрисосудистым объемом и тонусом сосудов: - вазопрессорный (вазовагальный): боль, страх, гнев, пребывание в душном помещении и т.п.; - ортостатический (постуральный); - синокаротидный (атеросклероз сонной или позвоночной артерии); - гиповолемический (кровопотеря, дегидратация, рвота, понос, обильный диурез, быстрое удаление жидкости из полостей) - обморок при натуживании (кашель, смех, рвота, дефекация) вследствие значительного (более 100 мм рт. ст.) повышения внутригрудного давления с резким уменьшением венозного возврата крови к сердцу и падением АД до 50 мм рт. ст. и ниже. У беременных во второй половине беременности обмороки возникают в положении лежа (“парадоксальный” обморок в результате сдавления нижней полой вены). Б. Заболевания сердца с недостаточным сердечным выбросом: пороки сердца, аритмии (бради- и тахикардии, блокады, асистолия). В. Неврологические заболевания: стеноз экстракраниальных мозговых сосудов, гипертоническая энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность и др. Г. Психогенные расстройства: гипервентиляционный синдром, истерия, псевдоприпадок при конверсионных расстройствах и др. Д. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипервентиляция, абстиненция, гипоксемия. В отличие от синкопальных состояний другой этиологии для обморока не характерны ретроградная амнезия, генерализованные судороги, атония сфинктеров. 2. Эпилепсия - одна из частых причин временной потери сознания, в большинстве случаев приступ возникает внезапно, тонические судороги (напряжение мышц) сменяются клоническими (мышечные подергивания), после прекращения судорог наблюдается оглушенность, затем больной засыпает; сопутствующие симптомы - тяжелое дыхание, цианоз, закрывание глаз, иногда прикусывание языка, атония сфинктеров, ретроградная амнезия. 3. Внезапные падения - внезапное развитии слабости в ногах, падение. Больные не помнят обстоятельств приступа. Обычно наблюдаются у женщин среднего возраста и могут быть связаны с нарушением кровоснабжения ствола головного мозга. В группу синдромов помраченного сознания относятся аментивный синдром, делириозный синдром, оглушение, онейроидный синдром, сумеречное помрачение сознания и ауры сознания. Несмотря на существенные различия, они характеризуются рядом общих признаков: - отрешенность больного - затруднение или невозможность восприятия окружающего мира; - дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, предметах, иногда - в собственной личности; - бессвязность мышления, проявляющаяся слабостью или невозможностью суждений и обычно сопровождающаяся различными видами речевых расстройств; - полная или частичная амнезия периода помрачения сознания. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||