Патология системы крови-1. Патология системы крови
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
§ Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счёт нейтрофилов). § Число тромбоцитов обычно в пределах нормы. ‡ Ткани и органы. В большинстве тканей организма развиваются различные дистрофии. Они вызваны дефектами структуры и функциональной активности железосодержащих ферментов и других соединений (например, глутатионпероксидаз, каталазы, пероксидаз, цитохромов, миоглобина). В связи с этим, а также вследствие развития тканевой гипоксии, выявляются мышечная слабость (миастения), шелушение, трещины кожи и слизистых оболочек, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, изменения стенки ЖКТ (сопровождающиеся гипотрофическим глосситом, гастритом, энтеритом). • Железорефрактерные анемии † Железорефрактерные (порфиринодефицитные, сидеробластные, сидероахрестические) анемии развиваются в результате нарушения включения в гем железа. В молекуле гема железо связано с одной из разновидностей порфирина — протопорфирином (см. рис. 21–2). Порфирины синтезируются во всех клетках организма, но в наибольшем количестве — в эритрокариоцитах костного мозга и клетках печени. Порфирины являются обязательным компонентом железосодержащих ферментов — каталазы, пероксидаз, цитохромов, а также гемо и миоглобина. † Общая и клиническая характеристика железорефрактерных анемий рассмотрена в статье «Анемия сидеробластная» (приложение приложение «Справочник терминов» на компакт диске). † Железорефрактерные анемии подразделяют на первичные (наследственные и идиопатические) и вторичные (приобретённые). Первичные железорефрактерные анемии. Проявления первичных железорефрактерных анемий рассмотрены на рис. 21–15.  Рис. 21–15. Основные гематологические проявления первичных железорефрактерных (порфиринодефицитных) анемий. Вторичные (приобретённые) железорефрактерные анемии. ‡ Наиболее частые причины: дефицит пиридоксина (витамина B6) и хронические интоксикации (соединениями свинца, алкоголем, антимикобактериальным средством изониазидом). ‡ Патогенез. § При дефиците витамина B6 нарушаются включение железа в молекулу гема и синтез Hb. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и клетках различных органов. § При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп ферментов синтеза протопорфиринов (в частности, синтетазы § Нарушение синтеза гема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается со снижением скорости образования глобина (преимущественно ‡ Проявления. При свинцовом отравлении, как правило, наблюдаются изменения в системе крови, а также признаки поражения нервной системы и ЖКТ. § В костном мозге увеличено количество эритробластов, а также сидеробластов. § В периферической крови снижено количество эритроцитов (они гипохромные, мишеневидные, с базофильной пунктацией цитоплазмы), увеличено количество ретикулоцитов, повышен уровень железа (до 60–80 мкмоль/л). § Железо обнаруживается также в клетках разных органов и тканей, т.е. развивается гемосидероз. § В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты. Это является одним из наиболее характерных признаков свинцового отравления (как следствие блокады свинцом синтетазы § Поражение нервной системы характеризуется развитием энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти, судорогами), полиневритов (с расстройством движений и чувствительности), парезов. § Повреждение ЖКТ проявляется резким снижением аппетита, «свинцовыми коликами» — схваткообразными сильными болями в животе, запорами. Для витамин B6 дефицитной анемии характерны незначительное снижение в периферической крови числа эритроцитов, выраженная их гипохромия, анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, наличие единичных мишеневидных эритроцитов, увеличение содержания железа в сыворотке крови. Анемии, развивающиеся вследствие нарушения синтеза глобинов К анемиям, развивающимся вследствие нарушений синтеза глобинов (гемоглобинопатии), относятся множество заболеваний, в том числе разные талассемии, болезнь нестабильного Hb и серповидно-клеточная анемия. • Талассемии † Общая характеристика талассемий и варианты талассемий рассмотрены в статье «Талассемии» (приложение «Справочник терминов» на компакт диске). † Патогенез талассемий приведён на рис. 21–16.  Рис. 21–16. Основные звенья патогенеза талассемий. ‡ В связи с тем, что одна из цепей глобина синтезируется в меньшем количестве либо совсем отсутствует, нарушается закономерная для нормы количественная сбалансированность двух его цепей. ‡ Несбалансированная» (т.е. не имеющая пары) цепь агрегирует и выпадает в осадок в цитозоле эритроидных клеток, в том числе в ретикулоцитах и эритроцитах периферической крови (тельца Хайнца). ‡ Ядросодержащие эритроидные клетки, содержащие несбалансированные агрегированные цепи, разрушаются в костном мозге, а ретикулоциты и эритроциты, циркулирующие в крови, — в селезёнке. ‡ В связи с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге и селезёнке часто развивается эритропения. Вместе с тем, при некоторых формах талассемии (например, при малой † Проявления талассемий представлены на рис. 21–17.  Рис. 21–17. Основные гематологические проявления талассемий. • Серповидно-клеточная анемия См. статью «Анемия серповидно-клеточная» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске. Лечение дизэритропоэтических анемий Терапия дизэритропоэтических анемий направлена на: — устранение или прекращение действия причинных факторов, вызывающих нарушение пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток (этиотропная терапия); — разрыв патогенетических звеньев анемических состояний: гипоксии, гемосидероза, нарушений КЩР (патогенетическое лечение); — устранение последствий и неприятных симптомов анемий (симптоматическая терапия). ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ В крови взрослого здорового человека в условиях покоя до приёма пищи содержится 4–9 Характеристики разных лейкоцитов и лейкопоэза приведены в статьях «Нейтрофил», «Эозинофил», «Базофилы», «Лимфоциты», «Моноциты» и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт диске). Типовые изменения в системе лейкоцитов характеризуются сочетанными или парциальными отклонениями по ряду параметров (рис. 21–18).  Рис. 21–18. Типовые изменения в системе лейкоцитов. Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объёма крови К типовым изменениям количества лейкоцитов в единице объёма крови относятся лейкопении и лейкоцитозы. И лейкопении, и лейкоцитозы, как правило, не являются самостоятельными заболеваниями, а относятся к реакциям, развивающимся при различных болезнях, патологических процессах и состояниях. Излечение болезни, ликвидация патологического процесса или болезненного состояния приводят к более или менее быстрой нормализации общего числа или количества отдельных форм лейкоцитов, соотношения их зрелых клеток, исчезновению признаков дегенерации и не требуют специального лечения. Отклонения количества находящихся в периферической крови лейкоцитов, а также качественные изменения в них в определённой степени позволяют судить о наличии патологического процесса и динамике его течения, т.е. имеют диагностическое значение (в отличие, например, от лейкозов — самостоятельных заболеваний, имеющих определённые причины, механизмы развития, проявления и требующие специального лечения). Лейкопении Лейкопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количества лейкоцитов в единице объёма крови ниже нормы (обычно менее 4 Первичные лейкопении К первичным лейкопениям (в подавляющем большинстве случае речь идёт о нейтропениях) относятся врождённая алейкия, семейные нейтропении, периодическая наследственная нейтропения, болезнь Костманна, синдромы Грисчелли, «ленивых» лейкоцитов, ШедьякаХигаси и некоторые другие. Вторичные лейкопении Вторичные лейкопении Причины вторичных (приобретённых) лейкопений: • Чаще всего это физические и химические агенты: ионизирующая радиация; химические вещества — бензол, инсектициды, ЛС (к нейтропении и даже агранулоцитозу могут привести НПВС, антиметаболиты, сульфаниламиды, барбитураты, диакарб, левомицетин, изониазид, алкилирующие вещества (циклофосфамид), противоопухолевые антибиотики. • Биологические факторы: аутоагрессивные иммуноглобулины и иммуноциты, например, при некоторых болезнях иммунной аутоагрессии (системной красной волчанке), генерализованные инфекции (брюшной тиф, грипп, корь, риккетсиозы, гепатиты). Механизмы развития лейкопений Развитие лейкопений является результатом нарушения и/или угнетения процессов лейкопоэза, чрезмерного разрушения лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, потери лейкоцитов организмом, гемодилюции. • Нарушение и/или угнетение лейкопоеза. † Причины: ‡ Генетический дефект клеток лейкопоеза (например, аномалии генов, контролирующих созревание лейкоцитов). ‡ Расстройство механизмов нейрогуморальной регуляции лейкопоэза (в частности, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза). ‡ Недостаток компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, при значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианкобаламина). • Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза. Причины: ‡ Проникающая радиация. ‡ Антилейкоцитарные АТ. Они могут образовываться вследствие мутаций в геноме B-лимфоцитов, продуцирующих Ig, в ответ на переливание донорской лейкоцитарной массы. ‡ ЛС, действующие в качестве гаптенов (амидопирин, сульфаниламиды, барбитураты). Гаптены обусловливают образование АТ, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов. • Перераспределение лейкоцитов в различных регионах сосудистого русла (носит временный характер). Непосредственной причиной перераспределения лейкоцитов при всех указанных ниже состояниях являются биологически активные вещества (хемотаксины, активаторы адгезиии, аггрегации, агглютинации и др.), вызывающие скопление и/или адгезию лейкоцитов в определенных регионах организма и картину лейкопении («ложной») в других. Обычно это наблюдается при: ‡ Шоке (анафилактическом, травматическом, гемотрансфузионном). ‡ Тяжёлой и длительной мышечной работе (при ней наблюдается концентрирование лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, лёгких и одновременно — снижение их числа в других регионах сосудистого русла). ‡ Развитии феномена «краевого стояния» лейкоцитов, характеризующегося адгезией большого количества их на стенках микрососудов. Такая картина нередко наблюдается на раннем этапе воспаления, охватывающего большую территорию (например, при роже, флегмоне). ‡ Выходе большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении (например, при перитоните, плеврите, пневмонии, обширном механическом повреждении мягких тканей). • Повышенная потеря лейкоцитов организмом. Причины: ‡Острая и хроническая кровопотеря. ‡ Плазмо и лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хронических гнойных процессах — остеомиелите, эндометрите, перитоните). • Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко). Причины: ‡ Гиперволемия в результате трансфузии большого объёма плазмы крови или плазмозаменителей. ‡Ток жидкости из тканей в сосудистое русло по градиенту осмотического или онкотического давления (например, при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии) Проявления лейкопений • Снижение содержания в единице объёма крови лейкоцитов всех направлений дифференцировки (лейкопения) или одного из них: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов или эозинофилов (лимфоцито , моноцито , эозино , нейтропения соответственно). • Уменьшение преимущественно числа молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов) на начальных этапах развития лейкопенической реакции. Это свидетельствует об угнетении регенераторной способности кроветворной ткани. • Увеличение (на фоне сохраняющейся лейкопении) числа молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) при прекращении действия причинного фактора. Это является признаком активации лейкопоэза. • Признаки дегенерации лейкоцитов. Они чаще выявляются в нейтрофилах и моноцитах. † Дегенеративные изменения проявляются различными изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), в частности шиловидными выростами цитолеммы, наличием клеток разного размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме, гиперсегментацией или пикнозом ядер и их разрушением (кариорексис). † Большое число дегенеративных форм лейкоцитов при лейкопении сочетается иногда с уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и умеренным увеличением содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов (эта картина крови обозначается как дегенеративный ядерный сдвиг влево). † Если увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенаративных изменений в них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге вправо. Значение лейкопении При выраженной лейкопении наблюдается снижение резистентности организма (главным образом, противоинфекционной, а также противоопухолевой). Это обусловлено тем, что лейкоциты участвуют в реализации гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а также фагоцитарной реакции. ЛЕЙКОЦИТОЗЫ Лейкоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9 Причины лейкоцитозов По происхождению лейкоцитозы подразделяют на эндогенные и экзогенные (и те, и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Природа причинного фактора лейкоцитозов может иметь физический, химический и биологический характер. • Физические факторы (например, периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах). • Химические (например, алкоголь; умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе; приём ЛС, стимулирующих пролиферацию клеток). • Биологические факторы. Их большинство (например, микробы; иммунные комплексы Аг АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада). Механизмы развития лейкоцитозов Механизмы развития лейкоцитозов приведены на рис. 21–19.  Рис. 21–19. Механизмы развития лейкоцитозов. Развитие лейкоцитозов является следствием стимуляции лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах, гемоконцентрации. • Усиление нормального лейкопоэза. Причины: †Повышение уровня и/или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза (например, колониестимулирующих факторов). †Снижение содержания и/или активности ингибиторов пролиферации лейкопоэтических клеток и индукторов созревания их. В результате увеличивается число пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты. Именно это наблюдается, например, при воспалительных реакциях и развитии аллергических процессов. Лейкоцитозы с таким механизмом развития обозначают как регенераторные (истинные, абсолютные). • Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов — наблюдается лишь скопление избытка зрелых лейкоцитов в каком либо регионе организма (при отсутствии признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани и сохранении нормального общего числа лейкоцитов в крови). Именно поэтому лейкоцитозы с таким механизмом развития называют ложными или относительными. Причина: непосредственной причиной перераспределения лейкоцитов при всех указанных ниже и других состояниях (также как и при перераспределительном лейкоцитозе) являются эффекты биологически активных веществ (хемотаксины, стимуляторы адгезиии, аггрегациии агглютинации), вызывающие увеличение числа лейкоцитов в отдельных регионах организма и картину лейкопении («ложной») в других. Перераспределительный лейкоцитоз наиболее часто наблюдается: † После значительной физической нагрузки («миогенный лейкоцитоз»). † При шоковых состояниях (травматический, гемотрансфузионный, анафилактический (при шоке увеличивается число лейкоцитов в крови микрососудов лёгких, печени, стенок кишечника, но уменьшается в других регионах тела). • Гиперпродукция лейкоцитов при опухолевом поражении гемопоэтической ткани (лейкозах). †Причины: ‡увеличение общего числа лейкоцитов за счёт активации пролиферации лейкозных (опухолевых) клеток. ‡ стимуляция деления и созревания нормальных лейкоцитов вследствие появления в организме чужеродных — опухолевых — Аг. Образующиеся в ответ на это повышенное количество нормальных лейкоцитов осуществляют иммунные реакции организма. • Гиперпродукция опухолевых лейкоцитов при гемобластозах. Причины: † Активация пролиферации клеток гемобластоза (как проявление опухолевого атипизма их деления) †Стимуляция деления нормальных лейкоцитов вследствие появления в организме чужеродных — опухолевых — Аг, лейкопоэтинов, других факторов роста. • Гемоконцентрационный лейкоцитоз. Причина: †Гипогидратация организма различного происхождения с развитием гиповолемии (например, в результате повторной рвоты, диареи, полиурии). При общем нормальном числе лейкоцитов содержание их в единице объёма крови увеличено. Одновременно повышено в крови и количество других форменных элементов крови. |