Перелом Нижней челюсти Клин рекомендация. Перелом нижней челюсти

• Название: Перелом нижней челюсти
• Анкор: Перелом Нижней челюсти Клин рекомендация
• Дата: 03.03.2022
• Размер: 336.01 Kb.
• Имя файла: perelom-nizhney-chelyusti.docx
• Тип: Документы; #381278
• страница: 10 из 18

Иное лечение

Несмотрянаналичиемножестваразличныхметодовхирургического лечения переломов нижней челюсти, по-прежнемузачастуюпредпочтениеотдаетсяспособаммежчелюстнойортопедическойиммобилизации,которые,поданнымразличныхклиник,достигаютот63,6%до90%[19,80].

Различают временные методы ортопедической иммобилизации илечебные(постоянные).Лечебныеподразделяютнашинывнелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шиныизметаллаилидругогоматериала,стандартныеназубныешины)ишинылабораторногоизготовления(зубонадесневаяшинаВеберапростаяилиснаклоннойплоскостью,шиныВанкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповыеаппараты,надесневая шина Порта).

СамымираспространеннымииндивидуальныминазубнымишинамиявляютсяшиныТигерштедта,разработанныеавторомв1915г.Предложенонесколькоконструкций:гладкаяшина-

скоба,шинасраспорочнымизгибом,шинасзацепнымипетлями,шинас наклонной плоскостью.

Рекомендовано использовать ортопедические методы фиксации отломков при лечении пациентов с переломами нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Гладкуюшину-скобуприменяютдлялеченияпациентовслинейнымипереломаминижнейчелюстивпределахзубногорядабезсмещенияотломковилислегковправимымиотломкамииспереломамиальвеолярнойчастинижнейчелюстиприусловии,чтонабольшемотломкенаходитсянеменее4,анаменьшем–неменее2устойчивыхзубов.

Шину-скобу с распорочным изгибом используют при переломахнижнейчелюстибезсмещенияилислегковправимымиотломками, если щель перелома проходит через альвеолярнуючасть, лишенную зубов; а также для фиксации отломков припереломе в пределах зубного ряда и наличии дефекта костнойтканинеболее2-4см.Шина-скобасраспорочнымизгибомможет быть использована при наличии на меньшем отломке неменее 2, а на большем – 4 устойчивых зубов. Распорочный изгибпредотвращаетбоковоесмещениеотломков[6,16].

Прилечениипациентовспереломаминижнейчелюстизапределамизубногоряда;спереломамиструдновправимыми,требующимивытяженияотломками;сдвусторонними,двойнымиимножественнымипереломаминижнейчелюстииспользуютдвучелюстныепроволочныеиндивидуальныешинысзацепными петлями. Кроме того, шины с зацепными петлямиприменяют для фиксации отломков при переломах в пределахзубного ряда при наличии на большем отломке не менее 4, а наменьшем–неменее2устойчивыхзубов.

Припереломахнижнейчелюстиизготавливаютдвешинысзацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. Послерепозицииотломковификсациишинназацепныепетлинадеваютрезиновыекольцаподуглом,чтобыонисоздаваликомпрессиюотломков.Периодически(2-3разавнеделю)проводят осмотр пациента, коррегируют прочность фиксациишин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца по мерерастяжения,обрабатывают преддверие рта антисептическими

растворами.Следятзасостояниемприкуса,положениемотломковитканейвобластиперелома.Спустя10-25сутокпослепереломапроводятрентгенологическоеисследованиесцелью контроля положения отломков. После сращения отломковперед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и 1-2 днянаблюдатьпациентов.Еслизаэтовремянепроизойдетсмещениеотломков,шиныснимают.Есливозникнетнебольшоеизменениеприкуса,торезиновуютягусохраняютещена10-15суток[77,78].

Дляизготовленияиндивидуальныхпроволочныхшиннеобходимыхорошиемануальныенавыки.Процессизготовлениятребуетбольших затрат времени и частого поэтапного примеривания кзубнойдуге.Всвязисэтимбылипредложеныстандартныешины,которыеизготавливаютсявзаводскихусловияхинетребуютизгибаниязацепныхпетель,вчастности,стандартныеленточныешиныВ.С.Васильева.

Стандартная ленточная шина В.С. Васильева сделана из тонкойплоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм,накоторойимеется14зацепныхпетель.Шиналегкоизгибаетсявгоризонтальнойплоскости,нонегнетсяввертикальной.Шинуобрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге ипривязывают лигатурной проволокой к зубам. Невозможностьизгибанияшиныввертикальнойплоскостиявляетсясущественнымнедостатком,посколькуспособствуеттравмированию слизистой оболочки в боковых отделах челюстииз-занесоответствиякривойШпее[6,59].

Рекомендовано в комплексном лечении пациентов с переломами нижней челюсти активно применять физиотерапевтические методы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Впервые2дняпослефиксацииотломковдляуменьшенияотекаиинфильтрациитканей,уменьшенияболипоказаноприменениекриотерапиисухимхолоднымвоздухом.Используютследующиепараметрыохлажденноговоздушногопотока:мощность6единиц(средняямощность),времявоздействия 7 минут (среднее время), расстояние – удаленное, 10см,прииспользованиилабильнойметодики[8,62].Натретьисуткиназначаютультравысокочастотноеизлучение(УВЧ-

терапию)напослеоперационнуюобласть.УВЧ-терапияулучшает кровообращение послеоперационной зоны, увеличиваетоттоклимфы,способствуетбыстромурассасываниюгематомы,уменьшениюотека,снижениюинтенсивностипослеоперационныхболей.ПриэтомналичиенакостнойметаллическойконструкциинеявляетсяпротивопоказаниемкназначениюУВЧ-терапии. Назначают УВЧ мощностью 20-30Втпо10минут5-7процедур.Дляуменьшенияболиивоздействиянатравмированныйнижнийлуночковыйнервиспользуютимпульсныетоки,электрофорезанестетиков,дарсонвализацию.Приинфицированныхоткрытыхпереломахиспользуютпеременноемагнитноеполесчастотой50Гцвсочетаниисантибиотиками.Подвлияниемобладающегопротивовоспалительнымдействиеммагнитногополяуменьшаетсяпосттравматическийотек,восстанавливаетсятрофикатканей,повышаетсябактерицидныйэффектантибиотиков.Курслечения–10процедурпо20минут[18,75].

Рекомендовано при удовлетворительном общем состоянии пациента через 2-3 дня после фиксации отломков назначать курс лечебной гимнастики.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Впервуюочередьуделяетсявниманиеупражнениямдляукреплениямышцшеииплечевогопояса.Местнаягимнастикасостоитвпальцевоммассажелица,напряжениижевательноймускулатурыпринеоднократномсжиманиизубов,поколачиваниипальцамипоместуперелома.Еслидляиммобилизацииотломковиспользовалсяостеосинтезилигладкаяшина-скоба,пациентурекомендуютпроизводитьосторожное открывание рта во время приема пищи и совершатьдвижениянижнейчелюстьюбезнагрузкинанее,чтоспособствуетоптимизациипроцессаконсолидацииотломков.Прииспользованиидляиммобилизациидвучелюстныхшинсрезиновымикольцамиоткрываниеротаможночерез3-4неделипослешинирования.ВэтисрокиотмечаетсяконтрактуравобластиВНЧСиизменениясостороныжевательныхмышцврезультатедлительногообездвиживаниянижнейчелюсти.Дляразработкидвиженийвсуставах,формированияиукреплениямолодойкостноймозолирекомендуетсяпроводитьлечебнуюгимнастику,состоящуюизразнообразныхиповторяющихсядвиженийнижнейчелюсти.Сэтойцельютакжеможно

использоватьрезиновыепробки,трубки,распорки,роторасширители,которыевводятсявротииспользуютсядляосуществлениянасильственныхдвиженийнижнейчелюсти,вплотьдооткрыванияртавполномобъеме[6,41,61,18].

Тактикапоотношениюкзубувщелиперелома

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. Одни авторы считают, что раннее удаление зубов из щели перелома является основной профилактикой различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нем главную причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных (М.Б. Швырков, 1987) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей, в том числе травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. Линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить о жизнеспособности пульпы в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным, т.к. чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10-14 суток с момента травмы. В то же время есть некоторые ситуации, при которых можно говорить об абсолютных показаниях к удалению зуба.

Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Клиническая практика показывает, что зубы собнаженнымкорнем,дажесживойпульпойилизапломбированные,замедляютпроцессконсолидации

фрагментов кости, так как костные балочки растут только изодногоотломкавдругойискорнемзубанесрастаются.Доказательством служит подвижность отломков по истеченииобычныхсроков,необходимыхдляконсолидации(4-5недель)[6,78,86].

Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагамивсегда потенциально опасны в плане развития воспалительныхосложнений.Кэтойжекатегорииотносятсязубывслучаепереломакорня,подвижности,широкогообнаженияцементакорня,вывихивания зуба из лунки [29,59, 89, 91].

Рекомендовано удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Особоговниманиязаслуживаютзубы,находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, особенновторой и третий моляры. При использовании ортопедическихметодов иммобилизации эти зубы имеют большое значение дляпредотвращениясмещениядистальногоотломкавверх.Попыткаудалитьтакойзубвраннемпосттравматическомпериодевсегдасопряженасозначительнымитехническимитрудностями вследствие невозможности прочного удержаниямалого отломка одной рукой. При вывихивании зуба щипцамипроисходит трение отломков друг о друга, что недопустимо.Дополнительноетравмированиенижнеголуночковогонерваможетпривестикегоразмозжениюилиразрыву.Возможноповреждение связочного аппарата ВНЧС и даже его вывих. Дляпредотвращения воспаления в области перелома в этом случаена 1-2 недели назначают антибактериальную терапию. Через 2недели, после образования первичной костной мозоли стиханияострых травматических воспалительных явлений такие зубымогут быть удалены с меньшими усилиями вследствие развитияхроническогопериодонтита,сопровождающегосяснижениемпрочностиотечныхколлагеновыхволоконпериодонта[78,112].

Рекомендовано при выборе лечебной тактики в отношении зуба в щели перелома использовать формулу вероятности

«выживания» зуба А.В. Авдеева (1999).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: А.В.Авдеевпредложилследующуюформулу:Y=0,23Х1+0,21Х2+0,30Х3+0,26Х4.

ПриэтомзначенияХбудутравны:
Х1=1,припрохождениищелипереломачерезкореньзуба;
Х1=0,припрохождениищелипереломапоапроксимальнойповерхности зуба;

Х2=1,придавноститравмыдо3суток;
Х2-0,придавноститравмысвыше3суток;
Х3=11, при степени смещения костных отломков до 0,5 см;Х3=0,пристепенисмещениякостныхотломковсвыше0,5см;Х4=1,приЭОДдо30мкА;

Х4=0,приЭОДсвыше30мкА.
ЗначенияYот0до0,5считаютсянеблагоприятнымидлясохранениязубавщелиперелома,значенияYот0,5до1–благоприятными [6].

Рекомендовано в сомнительных случаях решать вопрос в пользу раннего удаления зуба из щели перелома.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Оставляязубнеудаленным,врачберетнасебяответственность за возможные последствия (развитие тех илииныхосложнений).Такойпациенттребуетособотщательногонаблюдениявпериодлечения[6,86,112].