Перелом Нижней челюсти Клин рекомендация. Перелом нижней челюсти
 Скачать 336.01 Kb.
|
Хирургическое лечениеПроблемалеченияповрежденийнижнейчелюстидосихпоростаетсяактуальнойиз-засложныхбиомеханическихианатомических особенностей данной области [23]. В последниегодыразработанонесколькодесятковконкурирующихмеждусобой методов остеосинтеза нижней челюсти [1,14,24,25, 26,28,31,35,36,46,55,93,97,98,100,108,113,114].Каждыйиз них имеет свои особенности, свои собственные, подчас довольносложные,правилавыполненияопераций[32,53,54]. Посравнениюсортопедическимиметодамилеченияхирургическиеметодыимеютряднедостатков:повышеннаятравматичность,сложностьвисполнении,нарушениемикроциркуляции.Втожевремяхирургическиеметодывбольшейстепениотвечаюттребованиям,предъявляемымсовременнойединойтеориейостеосинтеза(анатомическая репозициякостныхфрагментов;функционально-стабильнаяфиксациякостныхфрагментов;сохранениекровоснабжениякостныхфрагментовпутемиспользованияатравматическихметодик; ранняя, активная и безболезненная мобилизация), несоздаютпрепятствийдлягигиеныполостирта.  Рекомендовано широко применять хирургические методы фиксации отломков челюстей, когда ортопедические методы не дают желаемого результата и (или) не могут обеспечить стабильной иммобилизации.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Существуетрядусловий,прикоторыххирургическимметодамфиксациикостныхфрагментовнетальтернативы. Такими условиями являются: перелом челюстиза пределами зубного ряда; перелом в пределах зубного ряда принедостаточномколичествеустойчивыхзубовнаотломках;значительноесмещениеотломков;патологическийперелом,возникшийврезультатевоспалительногоилинеопластическогозаболеваниякостнойткани;оскольчатыепереломытелаиветви челюсти; дефекты тела и ветви челюсти; необходимостьпроведенияостеопластикииреконструктивныхопераций[5,6,7, 20,42,45,51,54,62,90,96,109]. Рекомендовано при переломах нижней челюсти в боковом отделе и в области подбородка применять закрытый очаговый остеосинтез металлическими спицами.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Припереломевобластибоковогоотделачелюстииподбородканакожемаркеромрисуютпроекциюлинии перелома.Спицейпрокалываюткожуподуглом300в точке введения,достигаютнаружнойповерхностичелюстина1смвыше ее основания и начинают правостороннюю ротацию спицы.Послетрепанациикортикальногослоявводятспицувгубчатоевещество и проводят параллельно основанию челюсти из одногоотломкавдругой,контролируяправильностьприкуса.Конецспицыскусываюттак,чтобыонабылаприкрытакожей.Дляисключениявращательныхдвиженийотломковпараллельнопервой или под углом к ней вводят вторую спицу. При переломахуглачелюстиспицувводятчерезоснованиечелюстивверхи назад,илигоризонтальночереззаднийкрайветви.Длинаспицывкаждомотломке–неменее3см.Недостаткиметода:отсутствиевизуальногоконтроляоперационногополя,сложностьвнедренияспицывкортикальныйслой,невозможностьполностьюисключитьвращениеотломков[14,17,47,69,75]. Рекомендовано при переломах нижней челюсти в боковом отделе, в области подбородка, и мыщелкового отростка применять открытый очаговый остеосинтез металлической спицей.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Припереломахмыщелковогоотросткаотломкискелетируют поднижнечелюстным доступом. Изгибают нижнийконецспицыподпрямымуглом.Пропиливаютвкортикальнойпластинкеветвижелоб,равныйдлинеспицыиформируютвверхуивнизужелобасквозныеканалы.Проволочнуюлигатурускладываютввидешпилькииобаконцапроводятнавнутреннююповерхностьветви,оставляяпетлюснаружиивыводятнаружупоразныестороныотломка.Ветвьчелюстиоттягиваютвнизивводятспицувпетлюивмыщелковыйотросток на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют.Спицуукладываютвжелобипогружаютзагнутыйконецвнижнийканал.Скручиваютконцыпроволочнойлигатурынадспицей,петлязатягиваетсяиплотноприжимаетспицукднужелоба.Преимуществомоткрытогоостеосинтезаявляетсявизуальныйконтрольоперационногополя.Вместестемспособболеетравматичный,особеннопрификсациимыщелковогоотростка[6].Вцелом,методостеосинтезаметаллическимиспицаминеутратилактуальности,доказательствомчемуслужатновыеспособыееиспользования[14,17,35,36,47]. Рекомендовано при свежих линейных переломах нижней челюсти без существенного смещения, с легковправимыми отломками применять открытый очаговый остеосинтез швом кости.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Выделяют несколько модификаций шва кости(П-образный,Х-образный,ввидевосьмеркиидр.).Послескелетированиясдвухсторонотломковихрепонируютподконтролемприкусаисверлятвотломкахнеобходимое(взависимостиотвыбранноймодификациишва)количествоканалов, отступя от щели перелома на 1-1,5 см. Через каналыпроводятконцытанталовойпроволоки,скручиваютих,избыток отрезают и подгибают конец к наружной кортикальнойпластинке.Основнымнедостаткомметодовостеосинтезаспомощью шва и с помощью спиц является то, что посредствомэтих методик сложно добиться стабильной фиксации отломков.Слабостьфиксациипроволочнымшвомбылапоказанаэкспериментальнымиисследованиямипотестированиюмоделейостеосинтеза [99]. Исходя из современной теории остеосинтеза,такиеметодылечения,какпроволочныйшов,остеосинтезспицами, являются альтернативойсовременнымпринципамстабильности [99, 105, 106, 111, 112]. При этом известно,что такие посттравматические осложнения, как остеомиелити образование ложных суставов, являются прямым следствиемнестабильностиотломков[45]. Не рекомендовано применение шва при переломах с дефектом кости, косых переломах нижней челюсти, оскольчатых переломах, так как при его наложении сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Методостеосинтезашвомкостиявляетсявесьматравматичнымвследствиенеобходимостиполностьюскелетировать отломки с двух сторон, что приводит к грубомунарушениюмикроциркуляцииигрозитвоспалительнымиосложнениями[6,7,81,82,85]. Для более стабильной фиксации отломков нижней челюсти рекомендовано использовать комбинацию металлической спицы и шва кости.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: КомбинациякостногошваиспицКиршнераобеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но неисключаетглавногонедостаткакостногошва–отвисаниебольшегоотломкавнизивозникновениеложногодефектатреугольнойформы[78].Тезисонедостижениидостаточнойстабильностиотломковприостеосинтезеспицейилишвомкостиподтверждаетсяиспозицийбиомеханики[66,67].Этиметодыиустройстваобеспечиваютзаживлениебезразвитияосложненийтолькоприабсолютномотсутствииугрозыинфекцииичрезмерномформированиикостноймозоли[111].Некоторыеавторыпредлагаютдляувеличениястабильностификсацииотломковшвомкостииспицейприменятькомплексныйостеосинтез[35,36].Послепроведенияоперативноговмешательствапредлагаетсяна2-3неделиустанавливатьмежчелюстнуюиммобилизацию[16,42],чтоувеличиваетсрокиреабилитациизасчетдлительнойадинамиимышци,какследствие–развитиятугоподвижностивсуставахиограниченияоткрываниярта[27]. Рекомендовано для достижения в любых клинических ситуациях абсолютной стабильности отломков применять остеосинтез с фиксацией костных фрагментов накостными мини-пластинами.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Теоретическиерасчетысиспользованиемматематического моделирования [9, 10, 30, 39] показали, что внаибольшейстепенипринципамабсолютнойстабильности(илибиоустойчивости) соответствует лечение переломов нижнейчелюсти с использованием внутренней фиксации посредствомнакостных пластин. При использовании мини-пластин быстреепроисходит восстановление кровотока в области перелома [25].Объясняется это, видимо, тем, что при использовании мини-пластин надкостница отслаивается лишь с одной стороны [3,78].Скорейшеевосстановлениекровотокаявляетсяоченьважным показателем, поскольку дифференцировкаполипотентныхклетоквостеогенныепрямозависитотстепени восстановления микроциркуляторного русла в областиперелома [70, 83]. Достижение стабильной фиксации отломковопределяется биохимической и биомеханическойсовместимостьюмини-пластинстканямиорганизма[9,10,38, 46,62]. Рекомендовано при использовании мини-пластин для остеосинтеза предпочитать интраоральный доступ к операционному полю.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Использованиеинтраоральногодоступаделаетхирургическоевмешательствоменеетравматичнымиболеебезопасным.Массивтравмируемыхтканейсводитсякминимуму.Резкоснижаетсярисккровотечения,травмированиялицевогонерва,сокращаетсявремяоперациии,следовательно,времянаркоза.Сокращаютсясрокиреабилитации пациента.Принеобходимостиудалитьпластинувпозднемпослеоперационном периоде сделать это значительно проще приинтраоральном доступе. Наиболее часто внутриротовой доступиспользуютдляфиксацииотломковвобластителачелюсти.Недостаткомметодикиможносчитатьповышающийсярискинфицирования щели перелома в послеоперационном периоде принедостаточнойгигиенеполостирта[2,71,84,87,88,95,107, 109,110]. |