Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации Реактивный артрит — асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание может протекать в виде уретроокуло- синовиального синдрома, который классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит. Синдром также может протекать с пораже- нием кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный баланопо- стит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной систем и патологии почек. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы: ко- ленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедрен- ный, плечевой, локтевой и другие. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода заболевания — 4—6 месяцев. Реактивный артрит протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% больных выявляются различные энтезопатии: наиболее часто стра- дают ахиллово сухожилие и плантарная фасция, что вызывает нарушения ходьбы. При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоих по- лов могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит. диаГноСтика Диагностику хламидийной инфекции рекомендовано проводить: ■ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалитель- ного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной систе- мы, при наличии показаний — прямой кишки, ротоглотки, конъюнкти- вы, суставов; ■ при предгравидарном обследовании; ■ при обследовании женщин во время беременности; ■ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; 761 ■ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; ■ половым партнерам больных ИППП; ■ лицам, перенесшим сексуальное насилие. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется прове- сти повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев. Клиническим материалом для лабораторных исследований являются: ■ у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно- биологическими методами); ■ у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпу- щенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими метода- ми); при наличии показаний — секрет предстательной железы; ■ у детей и у женщин , не имевших в анамнезе половых контактов с пенетра- цией,— отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагали- ща; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — отделяемое цервикального канала. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований не- обходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: 1) сроки получения клинического материала с учетом применения анти- бактериальных лекарственных препаратов: для идентификации C. tracho- matis методом амплификации РНК (NASBA) — не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее чем через месяц после окон- чания приема препаратов; 2) получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных вы- делений — через 15 — 20 минут после мочеиспускания; 3) получение клинического материала из цервикального канала и влага- лища вне менструации; 4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию. С позиций доказательной медицины применение биологических, хими- ческих и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно. Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на резуль- татах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis,с использованием тест-систем, разрешенных к меди- цинскому применению в Российской Федерации. Чувствительность ме- тодов составляет 98—100%, специфичность — 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чув- Хламидийная инфекция Инфекции, передаваемые половым пу тем 762 ствительности методов предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клиническо- го материала. Метод выделения C. trachomatis в культуре клеток не рекомендуется при- менять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия. Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. trachomatis, микроскопический и морфологиче- ский методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной ин- фекции. Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс орга- нов малого таза, при ведении беременных, больных хламидийной инфек- цией; ■ уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны ре- продуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ра- нее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита, сопутствующего уретриту; ■ офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей — неонатолога, педиатра — с целью уточнения объема и характера дополни- тельного обследования. дифференциальная диагностика Симптомы хламидийной инфекции не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исклю- чения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, m. genitalium) и условно- патогенными микроор- ганизмами (грибами рода Candida, генитальными микоплазмами и микро- организмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (ту- беркулезным, сифилитическим, гонококковым и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др. Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндоме- триозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.). 763 леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является идентификация C. trachomatis с помощью молекулярно-биологических методов или культурального мето- да у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. цели лечения ■ эрадикация C. trachomatis; ■ клиническое выздоровление; ■ предотвращение развития осложнений; ■ предупреждение инфицирования других лиц. общие замечания по терапии Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллер- гические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотера- пии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептически- ми препаратами не рекомендовано. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьер- ные методы контрацепции до установления излеченности. показания к госпитализации Диссеминированная хламидийная инфекция (пневмония, перигепатит, перитонит). Схемы лечения Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы (А56.0), аноректальной области (А56.3), хламидийного фарингита (А56.4), хламидийного конъюнктивита (А74.0) Препараты выбора: ■ доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки течение 7 дней (A) [1—6], или ■ азитромицин 1,0 г перорально однократно (A) [1, 4—9], или ■ джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (С) [5, 10—12]. Альтернативный препарат: ■ офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (B) [4, 5, 13]. Хламидийная инфекция Инфекции, передаваемые половым пу тем 764 Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов (А56.1, А56.8) Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявле- ний воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабора- торных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечи- сленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня. Препараты выбора: ■ доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14—21 дней (А) [1, 4—6] или ■ джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 14—21 дней (С) [14, 15]. Альтернативный препарат: ■ офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14—21 дней (В) [13]. При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии. особые ситуации Лечение беременных ■ джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (B) [16, 17] или ■ азитромицин 1,0 г перорально однократно (A) [18, 19]. Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Лечение детей (с массой тела менее 45 кг) ■ джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенные на 3 приема, перорально в течение 7 дней (d) [20—22]. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидийной инфекцией, проводится при участии неонатологов. Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг прово- дится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противо- показаний. требования к результатам лечения ■ эрадикация C. trachomatis; ■ клиническое выздоровление. Установление излеченности хламидийной инфекции на основании мето- дов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после оконча- ния лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в ре- альном времени) — не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. 765 тактика при отсутствии эффекта от лечения ■ исключение реинфекции; ■ назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы. литература 1. Lau C. Y., Qureshi A. K. Azithromycin versus doxycycline for genital chla- mydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm dis 2002; 29: 497—502. 2. Hathorn E., Opie C., Goold P. What is the appropriate treatment for the man- agement of rectal Chlamydia trachomatis in men and women? Sex Transm In- fect 2012; 88: 352—4. 3. Geisler W. M., Koltun W. d., Abdelsayed N. et al. Safety and efficacy of WC2031 versus vibramycin for the treatment of uncomplicated urogenital Chlamydia trachomatis infection: a randomized, double-blind, double-dum- my, active-controlled, multicenter trial. Clin Infect dis 2012; 55: 82—8. 4. CdC. Sexually Transmitted diseases Guidelines; 2015; avaliable at: http:// www.cdc.gov/std/tg2015/chlamydia.htm. 5. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. avaliable at: http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2010/Euro_Guide- line_Chlamydia_2010.pdf. 6. Adimora A. A. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clin Infect dis 2002; 35: S. 183—186. 7. Schillinger J. A., Kissinger P., Calvet H., Whittington W. L., Ransom R. L., Sternberg M. R. et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a ran- domized, controlled trial. Sex Transm dis 2003; 30: 49—56. 8. dreses-Werringloer U., Padubrin I., Zeidler H., Kohler L. Effects of azithro- mycin and rifampin on Chlamydia trachomatis infection in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:3001-8. 9. Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M. E. Single-dose azithromy- cin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Anti- microb Agents 2007; 30: 213—21. 10. Czeizel A. E., Rockenbauer M., Olsen J., Sorensen H. T. A case-control tera- tological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 234—7. 11. Iakubovich A. I,. Chuprin A. E., Rakitin d. A. Urogenital chlamydia infec- tion: treatment with wilprafen. Urologiia 2003 Jan-Feb; (1): 55—8. Хламидийная инфекция Инфекции, передаваемые половым пу тем 766 12. Zhu H., Wang H. P., Jiang Y., Hou S. P., Liu Y. J., Liu Q. Z. Mutations in 23S rRNA and ribosomal protein L4 account for resistance in Chlamydia tracho- matis strains selected in vitro by macrolide passage. Andrologia. 2010 Aug; 42 (4): 274—80. 13. Ross J. d., Cronjé H. S., Paszkowski T., Rakoczi I., Vildaite d., Kureishi A., Alefelder M., Arvis P., Reimnitz P.; MAIdEN Study Group. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a multicentre, double blind, randomised trial. Sex Transm Infect. 2006 dec; 82 (6): 446—51. Epub 2006 May 24. 14. Wang S. X., Zhang J. M., Wu K. Chen J., Shi J.F. Pathogens in expressed prostatic secretion and their correlation with serum prostate specific antigen: analysis of 320 cases. Zhonghua Nan Ke Xue. 2014 Aug; 20 (8): 715—8. 15. Molochkov V. A., Mostakova N. N. Vilprafene (josamycin) therapy of chronic chlamydial prostatitis. Urologiia 2001 May-Jun; (3): 34—5. 16. Soltz-Szots J., Schneider S., Niebauer B., Knobler R. M., Lindmaier A. Sig- nificance of the dose of josamycin in the treatment of chlamydia infected preg- nant patients. Z Hautkr 1989; 64: 129—31. 17. Галимова Э. Р. Опыт лечения хламидийной урогенитальной инфекции у беременных вильпрафеном. Акт вопр акушер гинекол 2001—2002; 1 (1). 18. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H. M., Packel L., Rhew M., Baxter R. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in preg- nancy. Sex Transm dis 2006; 33: 106—10. 19. Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia tra- chomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: Cd000054. dOI: 10.1002/14651858.Cd000054. 20. darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect dis 2005; 16: 235—44. 21. Wang Y., Yang W. B., Yuan H. Y., Zhang Q. X., Zhu X. Y. Analysis of the infec- tion status and the drug resistance of mycoplasma and chlamydiae in genito- urinary tracts of children with suspected nongonococcal urethritis. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2009 Jan; 47 (1): 62—4. 22. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Рос- сийское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой экспресс, 2012. 112 с. Торговые названия некоторых лекарственных средств, примененяемы х в дерматовенерологии 767 торГовые названиЯ некоторыХ лекарСтвенныХ СредСтв, примененЯемыХ в дерматовенеролоГии Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска Дозировка Изотретиноин Акнекутан капсулы 8 мг; 16 мг Клиндамицина гидро- хлорид Зеркалин раствор для на- ружного примене- ния спиртовой 10 мг/мл Метронидазол Розамет крем для наруж- ного применения 1% Устекинумаб Стелара® раствор для под- кожного введения 45 мг; 90 мг Изотретиноин Сотрет капсулы 10 мг; 20 мг Адапален Адаклин крем для наруж- ного применения 0,1% 30 г Азелаиновая кислота Азикс-Дерм крем для наруж- ного применения 20% Бетаметазона дипропи- онат Белодерм Экспресс спрей для наруж- ного применения 0,05% Лоратадин Кларитин таблетки 10 мг № 7, 10, 30 сироп 1 мг/мл 60 мл, 120 мл Дезлоратадин Эриус сироп 0,5 мг/мл 60 мл, 120 мл таблетки покры- тые пленочной оболочкой 5 мг № 7, 10 Бетаметазон + Гентами- цин + Клотримазол Тридерм мазь для наружно- го применения 0,5 мг/г + 1 мг/г + + 10 мг/г крем для наруж- ного применения 0,5 мг/г + 1 мг/г + + 10 мг/г Бетаметазона дипропи- онат Целестодерм В мазь для наружно- го применения 0,1% крем для наруж- ного применения 0,1% Метилпреднизолона ацепонат Адвантан мазь для наружно- го применения 0,1% крем для наруж- ного применения 0,1% мазь для наруж- ного применения [жирная] 0,1% эмульсия для наружного приме- нения 0,1% Торговые названия некоторых лекарственных средств, примененяемы х в дерматовенерологии 768 Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска Дозировка Тетрациклин + Триам- цинолон ПОЛЬКОРТО- ЛОН ТС аэрозоль для наружного приме- нения Окситетрациклин + Гидрокортизон ОКСИКОРТ аэрозоль для наружного приме- нения Неомицин НЕОМИЦИН аэрозоль для наружного приме- нения 1,17% Сертаконазол Сертамикол крем для наруж- ного применения 2% раствор для на- ружного приме- нения 2% Адапален Клензит гель для наружно- го применения 0,1% Адапален + Клиндами- цин Клензит-С гель для наружно- го применения 0,1% + 1% Имихимод Кераворт крем для наруж- ного применения 5% Аморолфин Офломил лак лак для ногтей 5% Кетоконазол + Пирити- он цинк Кето Плюс шампунь 2% + 1% Доксициклина моногидрат Юнидокс Солютаб® таблетки диспер- гируемые 100 мг Адапален + Бензоила пероксид Эффезел гель для наружно- го применения 1 мг/г + 25 мг/г Клобетазола пропионат Этривекс шампунь 0,05% Метилпреднизолона ацепонат + мочевина Комфодерм М2 крем для наруж- ного применения 0,1% + 2% Такролимус Такропик мазь для наружно- го применения 0,1%; 0,03% Интерферон гамма Ингарон® лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечно- го и подкожного введения 100 тыс. МЕ; 500 тыс. МЕ |