Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
тактика при отсутствии эффекта от лечения Назначение иных препаратов или методик лечения. В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидиви- рующей формы УГК рекомендована видовая идентификация Candida, опре- деление чувствительности к антимикотическим препаратам, а также прове- дение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания. литература 1. Bisschop M. P. et al. Co-treatment of the male partner in vaginal candido- sis: a doble-blind randomized control study. Br J Obst Gynaecol 1986; 93 (1): 79—81. 2. Ford I. W. et al. The value of treating the sexual partners of women with re- current vaginal candidiasis with ketoconazole. Genitourin-Med 1992; 68 (3): 174—176. 745 3. Sherrard J., donders G., White d. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal discharge. Int J STd AIdS 2011; 22: 421–429. 4. Watson M. C. et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal agents for the treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush): a systematic review. BJOG: Int J Obst Gynecol 2002; 109 (1): 85—95. 5. Watson M. C. et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fun- gal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Update of Cochrane database Syst Rev, 2001; (1); Cd 002845; 11279767. Cochrane da- tabase of Systematic Reviews 2001; (4): Cd 002845. 6. Мальбахова Е. Т., Арзуманян В. Г., Комиссарова Л. М. и др. Натамицин и препараты азолового ряда: клиническая и лабораторная эффектив- ность при вульвовагинальном кандидозе у небеременных. Вопр гин акуш перинатол 2012; 11 (3): 11—17. 7. Vartiainen E., Widholm O. A single-blind, group-comparative study to com- pare the efficacy of Pimafucin 100 mg ovules and Gyno-daktarin 400 mg vagi- nal capsules in the treatment of vulvovaginal candidiasis// Gist-Brocades doc 1987; 451: 1—16. 8. Wiedey K. d., Kompa H. E., Franz H. dosiswirkungs mit dem polyenantimy- kotikum Natamycin in einem galenish neu entwickelten Ovulum bei vaginalen Hefeinfektionen Mycosen 1984; 27 (8): 415—420. 9. Perera J., Seneviratne H. R. Econazole and clotrimazole in the treatment of vaginal candidiasis: a double blind comparative study. Ceylon Med J. — 1994; 39 (3): 132—134. 10. Fong I. W., Bannatyne R. M., Wong P. Lack of in vitro resistance of Can dida albicans to ketoconazole, itraconazole and clotrimazole in women treated for recurrent vaginal candidiasis Genitourin Med. 1993; 69 (1): 44—46. 11. Eliot B. W., Howat R. C., Mack A. E. A comparison between the effects of ny- statin, clotrimazole and miconazole on vaginal candidiasis. Br J Obstet Gyn- aecol. 1979; 86 (7): 572—577. 12. Emokpare N. A. Clinical experiences with clotrimazole in treating vaginal candidiasis Z Hautkr. 1979; 54 (16): 738—742. 13. Odds F. C. Candida and Candidosis; a review and bibliography Second ed.London: Bailliere Tindall. 1988. 14. Просовецкая А. Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвоваги- нита. // Вестн дерматол венерол 2006; 6: 5—9. 15. Рахматулина М. Р., Просовецкая А. Л. Кандидозный вульвовагинит: новые возможности фармакотерапии. Венеролог 2006; 10: 50—54. 16. Bradbeer C. S. et al. Butoconazole and myconazole in treating vaginal candi- diasis. // Genitourin Med 1985; 61: 270: 2. 17. Corson S. L. et al. Terconazole and miconazole cream for treating vulvovaginal candidiasis. J Reproduct Med 1991; 36 (8): 561—567. Урогенитальный кандидоз Инфекции, передаваемые половым пу тем 746 18. Myra A. Lappin et al. Effect of Butoconazole Nitrate 2% vaginal cream and Miconazole Nitrate 2% vaginal cream treatmens in patients with vulvovaginal candidiasis. Infect dis Obstetr and Gynecol 1996; 4: 323—328. 19. Raymond H. et al. Comparison of 3-day Butoconazole treatment with 7-day Miconazole treatment for vulvovaginal candidiasis. J reproduct Med 1989; 34 (7): 479—483. 20. Веселов А. В. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: Результаты 5 летнего про- спективного исследования ARTEMISK disk в России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10 (4): 345–354. 21. Pitsouni E., Iavazzo C., Falagas M. E. Itraconazole vs fluconazole for the treatment of uncomplicated acute vaginal and vulvovaginal candidiasis in nonpregnant women: a metaanalysis of randomized controlled trials. // Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (2): 153—160. 22. Gary E.Stein et al. Placebo-cоntrolled trial of itraconazole for treatment of acute vaginal candidiasis. // Antimicrobial agents and Chemother 1993; 37 (1): 89—92. 23. Workowski K., Berman S. Sexually Transmitted diseases Treatment Guide- lines, 2010. MMWR 2010; 59 (RR12): 1–110. URL: http://www.cdc.gov/ mmwr. 24. Masterton G. et al. Natamycin in genital candidosis in men. Brit J Vener dis 1975; 51: 210—212. 25. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с. 26. Floyd R., Jr., Hodgson C. One-day treatment of vulvovaginal candidiasis with a 500-mg clotrimazole vaginal tablet compared with a three-day regimen of two 100-mg vaginal tablets daily. Clin Ther 1986; 8 (2): 181—186. 27. Sobel J. et al. Maintenance fluconazole therapy for reccurent vulvovaginal can- didiasis. New Engl J Med 2004; 351: 876—883. 28. Новиков Б. Н. Клиническая эффективность препарата «Пимафуцин» при вульвовагинальном кандидозе у беременных. Гинекология 2007; 9 (3): 16—18. 29. Прилепская В. Н., Пикуза В. В. Применение Пимафуцина в лечении вагинального кандидоза. Клин фармакол терап 1994; 3: 85. 30. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Рос- сийское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой экспресс, 2012. 112 с. 747 уроГениталЬныЙ триХомониаз Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Уро- генитальный трихомониаз»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Госу- дарственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Малова Ирина Олеговна — заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготов- ки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск. определение Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым пу- тем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: А59 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Trichomonas vaginalis — жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека. Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распростра- ненных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обративших- ся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинеко- логической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспали- тельных заболеваний урогенитального тракта. В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости уро- генитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими; в 2014 году уровень заболеваемости составил 71,1 случая на 100 000 населе- ния: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 1,0 случай на 100 000 населения, у лиц в возрасте 15—17 лет — 51,0 случай на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет — 85,9 случая на 100 000 населения. Урогенитальный трихомониаз Инфекции, передаваемые половым пу тем 748 клаССификациЯ A59.0 Урогенитальный трихомониаз A59.8 Трихомониаз других локализаций пути инфицированиЯ У взрослых лиц: ■ половой контакт. У детей: ■ интранатальный; ■ половой контакт; ■ контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возра- ста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухо- да за детьми). клиниЧеСкаЯ картина У 20—40% больных отмечается субъективно асимптомное течение уроге- нитального трихомониаза. Женщины При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъектив- ные симптомы : ■ выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом; ■ зуд, жжение в области половых органов; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт и/или боль в нижней части живота. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; ■ серо-желтые жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным за- пахом; ■ эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер; ■ петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки). К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин отно- сятся: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), цистит. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исход. Мужчины При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъектив- ные симптомы : ■ слизистые выделения из уретры; ■ зуд, жжение в области уретры; 749 ■ боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена; ■ гематоспермия (редко); ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры; ■ скудные или умеренные слизистые уретральные выделения; ■ эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена. К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относят- ся простатит и везикулит. диаГноСтика Диагностику урогенитального трихомониаза рекомендовано проводить: ■ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспали- тельного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы; ■ при предгравидарном обследовании; ■ при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при по- становке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27— 30 недель и 36—40 недель); ■ беременным, поступающим на роды без документов о результатах обсле- дования на ИППП; ■ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; ■ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; ■ половым партнерам больных ИППП; ■ лицам, перенесшим сексуальное насилие. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется прове- сти повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев. Клиническим материалом для лабораторных исследований являются: ■ у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молеку- лярно-биологическими методами); ■ у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпу- щенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими метода- ми); при наличии показаний — секрет предстательной железы; ■ у детей и у женщин , не имевших в анамнезе половых контактов с пенетра- цией— отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагали- ща; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — отделяемое цервикального канала. Урогенитальный трихомониаз Инфекции, передаваемые половым пу тем 750 Для получения достоверных результатов лабораторных исследований не- обходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: 1) сроки получения клинического материала с учетом применения про- тивопротозоидных лекарственных препаратов: для идентификации T. vagi- nalis культуральным методом или методом амплификации РНК (NASBA) — не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов; 2) получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных вы- делений — через 15 — 20 минут после мочеиспускания; 3) получение клинического материала из цервикального канала и влага- лища вне менструации; 4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию. С позиций доказательной медицины применение биологических, хими- ческих и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза нецелесообразно. Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на ре- зультатах лабораторных исследований — обнаружении T. vaginalis или генети- ческого материала возбудителя с помощью одного из методов: ■ микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазово-контрастная или темнопольная микроскопия). Необхо- димым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наибольшая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин; ■ молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis, с использовани- ем тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (чувствительность — 88—97%, специфичность — 98—99%); ■ культурального исследования (чувствительность — до 95%), показанного при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, ког- да предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании. Однако метод отличается большей трудоемкостью и дли- тельностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами, что ограничивает его применение. Микроскопическое исследование окрашенных препаратов не рекомен- дуется использовать для диагностики урогенитального трихомониаза ввиду субъективизма при интерпретации результатов исследования. Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую имму- нофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обна- ружения антител к T. vaginalis, использовать для диагностики трихомонад- ной инфекции недопустимо. 751 Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс орга- нов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным три- хомониазом; ■ уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны ре- продуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ра- нее проводимой терапии простатита, везикулита. дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику трихомониазаследует проводить с дру- гими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, m. genitalium) и условно-патогенными микро- организмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированны- ми с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами. леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является идентификация T. vaginalis при микроскопическом исследовании нативного препарата, и/или культу- ральном исследовании, и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. цели лечения ■ эрадикация T. vaginalis; ■ клиническое выздоровление; ■ предотвращение развития осложнений; ■ предупреждение инфицирования других лиц. общие замечания по терапии Единственным классом препаратов, рекомендуемым для лечения урогени- тального трихомониаза, являются 5-нитроимидазолы, к которым чувствитель- ны большинство штаммов T. vaginalis. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90–95% больных, приема тинидазола — у 86–100% больных [1—9]. Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамопо- добная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избе- гать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии ме- тронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания. Урогенитальный трихомониаз Инфекции, передаваемые половым пу тем 752 При непереносимости перорального метронидазола его интравагиналь- ное назначение также противопоказано. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьер- ные методы контрацепции до установления излеченности. |