Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
тем 708 мышечно в течение 28 суток; через 2 недели — второй курс лечения бен- зилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток [2, 33] или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (d) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов), внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели — второй курс лечения бензилпеницил- лина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток [3, 6, 7, 13, 21, 24, 43]. При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин: ■ цефтриаксон (d) детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения, детям в возрасте старше 12 лет — в дозе 1—2 г в сутки. При манифестном или скрытом позднем врожден- ном сифилисе продолжительность первого курса лечения — 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном в аналогич- ной дозе в течение 14 суток. Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из воз- растных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что отечествен- ные бициллины противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрацикли- ны — детям в возрасте до 8 лет. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 ме- сяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев — из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года — из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки. Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрант- ных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела. Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пе- нициллина и на две дозы для новокаиновой его соли. Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо умень- шение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем по- сле первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера — Яриша — Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в пер- вые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматиче- ским состоянием ребенка. Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом фор- мы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным. Сифилис 709 Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из воз- растных доз антибактериальных препаратов. профилактическое лечение детей Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых при наличии показаний во время бе- ременности не получила профилактического лечения. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии по- казаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери — 20 суток. Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в пери- од беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные НТТ со стойко низкими титрами (РМП <1:2, РПР <1:4), профилактическое лече- ние не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не пре- вышают титров НТТ у матери. Адекватным лечением матери следует считать документально подтверж- денную терапию, проведенную в медицинском учреждении в соответствии с клинической формой и продолжительностью сифилиса, со строгим со- блюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибак- териальных препаратов. лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин исполь- зуют препараты резерва: ■ цефтриаксон (С) — для превентивного лечения — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежед- невно в течение 5 суток; — для лечения первичного сифилиса — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 14 суток; — для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса — 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 суток; — для лечения поздних форм сифилиса — 1,0 г 1 раз в сутки внутримы- шечно в течение 28 суток и через 2 недели второй курс препарата в ана- логичной дозе в течение 14 суток; Инфекции, передаваемые половым пу тем 710 — для лечения раннего нейросифилиса — 2,0 г 1 раз в сутки внутримы- шечно в течение 20 суток, в тяжелых случаях (сифилитический менин- гоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутри- венное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г [2, 18, 19, 25, 29, 37, 39, 44]; — для лечения позднего нейросифилиса проводят два курса лечения по аналогичной схеме с интервалом между курсами 2 недели. Схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на осно- вании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Ис- следований по изучению эффективности большинства генерических препаратов цеф триаксона не проводилось. Данные по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генериче- ских препаратов цефтриаксона и оригинального препарата, без исследо- вания которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат дру- гим, отсутст вуют, или ■ доксициклин (С) 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 20 су- ток — для лечения первичного сифилиса; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 суток — для лечения вторичного и раннего скрытого сифи- лиса [2, 9, 13, 14, 28, 32, 41—43], или ■ эритромицин (d) 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 20 суток для лечения первичного сифилиса; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в тече- ние 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса [2, 9, 16, 27, 32, 38], или ■ оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль (d) 1 млн ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 10 суток для превентивного лечения; 1 млн ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутри- мышечно в течение 20 суток — для лечения первичного сифилиса; 1 млн ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса [2]. Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полу- синтетического) и цефтриаксона, в связи с противопоказанием к препа- ратам тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, по- скольку эритромицин не проникает через плаценту. принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими иппп Сифилис 711 При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их ле- чение проводят параллельно с лечением сифилиса. При выявлении у больного антител к ВИЧ он направляется для дальней- шего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими реко- мендациями по лечению сифилиса. Предпочтительным является исполь- зование препаратов средней дюрантности и натриевой соли бензилпени- циллина. В связи с высоким риском раннего вовлечения в патологический процесс нервной системы всем ВИЧ-инфицированным больным сифили- сом рекомендовано проводить исследование цереброспинальной жидкости. требования к результатам лечения (серологические критерии эффективности терапии сифилиса) 1. Негативация неспецифических серологических реакций — РМП (РПР, VdRL) — или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сы- воротки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса. 2. Негативация РИБТ (обычно не ранее, чем через 2—3 года после окон- чания лечения). Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Со- хранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии. Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются: 1) нормализация плеоцитоза в течение 6 месяцев после окончания терапии; 2) исчезновение из сыворотки специфических IgM и антител к кардиоли- пинам в течение 6—12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров; 3) отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющей- ся неврологической симптоматики. критерии неэффективности лечения сифилиса 1. Сохранение или рецидив клинических проявлений (клинический ре- цидив). 2. Устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций. 3. Повторная позитивация НТТ после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив). 4. Стойкое сохранение положительных НТТ без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической те- рапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность). Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по по- воду ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность НТТ и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации НТТ не наблю- дается, констатируют замедленную негативацию НТТ. Клинико-серологиче- Инфекции, передаваемые половым пу тем 712 ское наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего реша- ют вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения. дополнительное лечение Дополнительное лечение назначается в следующих случаях: ■ если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП/РПР; ■ если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР; ■ если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР; ■ если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП/РПР. Перед дополнительным лечением показано проведение повторного об- следования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, офталь- молог, невролог, терапевт, оториноларинголог) и исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики. В случае вы- явления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм. При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутрен- них органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно/ двукратно следующими препаратами: ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток [15], или ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток [4, 35, 36]. В связи с необходимостью поддержания трепонемоцидной концентрации пени- циллина в течение не менее 4 недель, по окончании курса терапии следует выполнить 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней, или ■ цефтриаксон (d) 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток [29, 39]. Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взро- слых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов. Показания для проведения дополнительного курса терапии после лече- ния нейросифилиса: ■ количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вер- нувшись к норме, вновь увеличивается; ■ в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в ЦСЖ; ■ в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в ЦСЖ. Сифилис 713 Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса. Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение по- вышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит пока- занием для проведения дополнительного курса терапии. ведение контактных лиц Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с боль- ными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеука- занных методик. Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 ме- сяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократ- ное клинико-серологическое обследование. клинико-серологический контроль Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подле- жат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания лечения. Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфиче- ского лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года на- блюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепо- немных тестов, 1 раз в год — с постановкой соответствующего трепонемного теста, который использовался при диагностике заболевания. Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положитель- ные результаты РМП/РПР, должны находиться на КСК до негативации се- рологических нетрепонемных тестов, а затем еще в течение 6–12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения. Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепо- немных тестов после лечения нередко остаются положительными, должны находиться на КСК не менее 3 лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. Инфекции, передаваемые половым пу тем 714 Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава ЦСЖ 1 раз в 6–12 ме- сяцев. Сохранение патологических изменений (с учетом нетрепонемных те- стов) является показанием к дополнительному лечению. Стойкая нормализация состава ЦСЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета. Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожден- ным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Первое клинико- серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутст- вуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте. Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет. При возникновении клинического или серологического рецидива, а так- же в случаях сохранения стойкой позитивности или замедленной негатива- ции серологических реакций показаны консультации терапевта, невролога, офтальмолога, отоларинголога, спинномозговая пункция, клинико-сероло- гическое обследование полового партнера. Лечение проводят по методикам, указанным в разделе «Дополнительное лечение». Снятие с учета По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологи- ческое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации терапевта/педиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога. К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного пи- тания допускаются лица, получившие полноценный курс специфического лечения по поводу сифилиса, после регресса клинических симптомов забо- левания (при наличии манифестной формы сифилиса). Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения. Пациенты с положительными результатами нетрепонемных тестов могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий: 1) полноценное спе- цифическое лечение; 2) КСК не менее 3 лет; 2) благоприятные результаты ис- следования ЦСЖ перед снятием с учета; 3) отсутствие специфической клини- ческой патологии по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра); 4) отсутствие подозрения на кардиова- скулярный сифилис при ультразвуковом исследовании сердца и аорты. |