Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Инфекции, передаваемые половым пу тем 722 По данным различных исследований, m. genitalium обнаруживают у 11,5— 41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3—54,5% больных негонокок- ковыми нехламидийными уретритами и у 7—10% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Обсуждается вопрос об этиологической роли m. genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных до- казательств по данному вопросу на настоящий момент не получено. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: А63.8 клаССификациЯ А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например: А63.8 (+N34.1) Уретрит, вызванный m. genitalium А63.8 (+N72) Цервицит, вызванный m. genitalium пути инфицированиЯ У мужчин и женщин: ■ половой контакт. У детей: ■ интранатальный; ■ половой контакт. клиниЧеСкаЯ картина С клинической точки зрения урогенитальная инфекция, вызванная m. genitalium, подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложненную (в случае развития воспалительных заболеваний органов малого таза). неосложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium Женщины Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы : ■ слизисто-гнойные выделения из половых путей; ■ ациклические кровянистые выделения; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт или боль в нижней части живота. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия моче- испускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры; ■ отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто- гнойные выделения из цервикального канала. 723 Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium Мужчины Субъективные симптомы : ■ слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия моче- испускательного канала, инфильтрация стенок уретры; ■ слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры. осложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium У женщин характеризуются следующими симптомами. Субъективные симптомы: ■ сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразно- го характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хрони- ческом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; ■ эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характе- ра, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом те- чении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения. Объективные симптомы: ■ сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса опре- деляются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания — незна- чительная болезненность, уплотнение маточных труб; ■ эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяется бо- лезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизи- сто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания — плотная консистенция и ограниченная подвижность матки. диаГноСтика Лабораторные исследования с целью идентификации m. genitalium реко- мендовано проводить: ■ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительно- го процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы; ■ при предгравидарном обследовании; ■ при обследовании женщин во время беременности; Инфекции, передаваемые половым пу тем 724 ■ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; ■ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; ■ половым партнерам больных ИППП; ■ лицам, перенесшим сексуальное насилие. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется прове- сти повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев. Клиническим материалом для лабораторных исследований является: ■ у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи; ■ у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпу- щенной мочи; ■ у детей и у женщин , не имевших в анамнезе половых контактов с пенетра- цией— отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагали- ща; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — отделяемое цервикального канала. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований не- обходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: 1) сроки получения клинического материала с учетом применения анти- бактериальных лекарственных препаратов: для идентификации m. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) — не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов; 2) получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных вы- делений — через 15—20 минут после мочеиспускания; 3) получение клинического материала из цервикального канала и влага- лища вне менструации; 4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию. С позиций доказательной медицины применение биологических, хими- ческих и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно. Верификация диагноза заболеваний, вызванных m. genitalium, осуществ- ляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК m. genitalium, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробио- ценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопи- ческое исследованиеклинического материала. Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение: ■ в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000; 725 Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium ■ в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении све- тового микроскопа ×400. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у жен- щин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, яв- ляется обнаружение 15—20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000, а также отношение полиморфно- ядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 и наличие слизисто- гнойных выделений из цервикального канала. Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к m. genitalium недопустимо использовать для диагно- стики заболеваний, вызванных m. genitalium. Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс орга- нов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными m. genitalium ; ■ уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны ре- продуктивной системы. дифференциальная диагностика Симптомы урогенитальных заболеваний, вызванных m. genitalium, — уре- трита и цервицита — не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогениталь- ных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis ) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida , ureaplasma spp., m. hominis, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является идентификация m. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов у пациента либо у его по- лового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. Инфекции, передаваемые половым пу тем 726 цели лечения ■ эрадикация m. genitalium; ■ клиническое выздоровление; ■ предотвращение развития осложнений; ■ предупреждение инфицирования других лиц. общие замечания по терапии Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллер- гические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотера- пии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептически- ми препаратами не рекомендовано. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьер- ные методы контрацепции до установления излеченности. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения Лечение неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных m. genitalium Препараты выбора: ■ доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней (А) [1—4, 10, 13—15] или ■ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней (С) [5—7, 10, 14—16]. Альтернативный препарат: ■ офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней (В) [8, 13—15]. Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных m. genitalium Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявле- ний воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабора- торных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечи- сленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня. Препараты выбора: ■ доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14—21 дней (d) [10, 13—15] или джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14—21 дней (d). 727 Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium Альтернативный препарат: ■ офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14—21 дней (B) [9, 10, 13—15]. особые ситуации Лечение беременных ■ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней (B) [11—12]. Лечение беременных с заболеваниями, вызванными m. genitalium, осу- ществляется на любом сроке беременности антибактериальными препара- тами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Лечение детей (с массой тела менее 45 кг) ■ джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенные на 3 приема, пе- рорально в течение 10 дней (d) [13, 16]. Лечение заболеваний, вызванных m. genitalium, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний. требования к результатам лечения ■ эрадикация m. genitalium; ■ клиническое выздоровление. Установление излеченности заболеваний, вызванных m. genitalium, на ос- новании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее, чем через месяц после окон- чания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. тактика при отсутствии эффекта от лечения ■ исключение реинфекции; ■ назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы. литература 1. Sloan B., Scheinfeld N. The use and safety of doxycycline hyclate and oth- er second-generation tetracyclines. Expert opinion on drug safety 2008 Sep; 7 (5): 571—7. 2. Mroczkowsky T. F., Mena L., Nsuami M., Martin d. H. A randomized com- parisonof azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium (MG) positive urethritis. 16th Biennial Meeting of the Interna- tional Society of Sexually Transmitted disease (ISSTdR), Amsterdam, The Netherlands 2005; 304—305. Инфекции, передаваемые половым пу тем 728 3. Wikstrom A, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: a common cause of persis- tent urethritis among men treated with doxycycline. Sex Transm Infect 2006; 82 (4): 276—279. 4. Mena L. A., Mroczkowski T. F., Nsuami M. et al. A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium- positive urethritis in men. Clin Infect dis 2009; 48: 1649–54. 5. Guschin A., Ryzhikh P., Rumyantseva T., Gomberg M., Unemo M. Treat- ment efficacy, treatment failures and selection of macrolide resistance in pa- tients with high load of Mycoplasma genitalium during treatment of male ure- thritis with josamycin. BMC Infect dis 2015 Feb 3; 15:40. 6. Andreeva I. V., Kozlov S. N., Korolev S. V., Belikov A. N., Grinev A. V., Evstaf’ev V. V., Kirpicheva N. N., Serdiutskaia M. V., Stetsiuk O. U., Fokin A. A., Khrianin A. A. diagnostic and treatment patterns in management of male patients with nongonococcal urethritis: results of Russian multicentral cross-sectional study. Antibiot Khimioter 2012; 57 (5—6): 32—40. 7. Guo X., Yе. Z., deng R. Male urogenital tract mycoplasma infection and drug-resistance evolution. Josamycin — das bessere Makrolid? Zhonghua Nan Ke Xue 10 (2) (2004) 122—124. 8. Jernberg E., Moghaddam A., Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for Mi- crobiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Inter- national journal of STd & AIdS 2008 Oct; 19 (10): 676—9. 9. Ross J. d., Cronje H. S., Paszkowski T. et al. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a mul- ticentre, double blind, randomised trial. Sex Transm Infect 2006; 82: 446–51. 10. MMWR Recommendations and Reports / Vol. 64 / No. 3 June 5, 2015/. Sex Trans dis Treat Guid, 2015. 11. Czeizel A. E., Rockenbauer M., Olsen J., Sørensen H. T. A case-control tera- tological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Mar; 79 (3): 234-7. 12. Czeizel A. E., Rockenbauer M., Olsen J. et al. A case-control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Ob- stet Gynecol Scand 2000; 79: 234—237. 13. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, переда- ваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (РОДВК). М., 2012. 14. Кубанова А. А., Рахматулина М. Р. Урогенитальные инфекционные за- болевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические ре- комендации. Вестн дерматол и венерол 2009; 3: 78—84. 15. Рахматулина М. Р. Урогенитальные заболевания, вызванные гениталь- ными микоплазмами (mycoplasma genitalium, ureaplasma spp., mycoplasma hominis ). Consilium medicum 2012; 2: 22—25. 16. Рахматулина М. Р., Касаткина И. С. Современные представления о роли генитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы, методах их диагностики и лечения у детей. Вестн дерматол венерол 2011; 1: 15—23. 729 уроГениталЬные заБолеваниЯ, вызванные UREAPLASMA SPP., MYCOPLASMA HOMINIS Разработано совместно с Российским обществом акушеров-гинекологов Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Уро- генитальные заболевания, вызванные ureaplasma spp., mycoplasma hominis»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. |