Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 12 диаГноСтика Диагноз акне основывается на данных клинической картины. При проведении обследования следует учитывать системные призна- ки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее ме- нархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о нали- чии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при об- следовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гипер- менорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром. При акне среднего детского возраста показано обследование для исклю- чения врожденной гиперплазии надпочечников и андрогенпродуцирующих опухолей. лабораторные исследования ■ определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гор- мона; ■ проведение теста на толерантность к глюкозе. По показаниям назначаются консультации других специалистов: эндокри- нологов или гинекологов-эндокринологов. дифференциальная диагностика Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне диф- ференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса — папулезным себорейным и папуло-пустулезным сифилидом и другими па- пулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотубер- кулезные средства, азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, неко- торые витамины, особенно В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , d 2 ). леЧение цели лечения ■ уменьшение воспаления; ■ уменьшение количества Р. acnes; ■ снижение образования кожного сала; ■ уменьшение влияния андрогенов на сальные железы. Акне 13 общие замечания по терапии Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тя- жести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую сте- пени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет. При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени наружная терапия при необходимости сочетается с систем- ной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия. Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолли- кулярный гиперкератоз, увеличение числа P. acnes и воспаление. С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне: ■ длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель; ■ следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид; ■ необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности; ■ не рекомендуется применять системные и топические антибактериаль- ные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне; ■ необходимо избегать назначения топических антибактериальных препа- ратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнитель- ного назначения бензоила пероксида. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения Системная терапия 1. Антибактериальные препараты (С) [1—5] ■ тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель или ■ доксициклин 100—200 мг в сутки перорально с общей длительностью те- рапии не более 8 недель. Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes. Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении явля- Болезни кожи 14 ется резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактери- альных препаратов. 2. Гормональные препараты В настоящее время гормональная терапия является эффективным ме- тодом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогене- тической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпо- чечникового происхождения. Лечение проводится после консультации эн- докринолога или гинеколога-эндокринолога. 2.1. Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [6—10] ■ ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе ораль- ного контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести), или ■ спиронолактон 50—150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнитель- ной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению, или ■ дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацеп- ции женщинам с акне), или ■ дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомен- дован при лечении акне средней степени тяжести), или ■ флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень ограничивает его применение). 2.2. Ингибиторы продукции овариальных андрогенов Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тя- жести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эф- фективны при комедональных и воспалительных акне. 2.3. Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10—12] Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5—5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспа- лительных акне у женщин. 3. Системные ретиноиды (А) [13—15] ■ изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза — в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель. Акне 15 Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема: ■ тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов); ■ акне, не поддающиеся другим видам терапии; ■ акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройства- ми по поводу заболевания; ■ склонность к заживлению акне с образованием рубцов. Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже — алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.). Данные по безопасности изотретиноина: ■ стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен; ■ побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; ■ побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; ■ могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лаборатор- ных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходи- мо определять исходные показатели функции печени и липидного обме- на, а затем повторить их через 2—4 недели; ■ контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11]. наружная терапия 1. Топические ретиноиды (А) [16—24] ■ адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4—8 недель лечения, стойкое улучшение — после 3-месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен. В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или приостановлено лечение до исчез- новения признаков раздражения. 2. Азелаиновая кислотa (В) [25—30] ■ азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить приме- нение препарата в течение нескольких месяцев. 3. Бензоила пероксид (А) [31—46] ■ бензоила пероксид, гель 2,5—5—10% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение — после 3 месяцев лечения. Болезни кожи 16 Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальны- ми препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При ле- чении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактери- альными препаратами. 4. Антибактериальные препараты (С) [47—50] ■ клиндамицина фосфат, гель 1% или ■ клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения состав- ляет не более 6—8 недель, препарат обязательно назначается в комбина- ции с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой. 5. Комбинированные препараты ■ адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель (А) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая по- падания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается через 1—4 недели лечения [51—62]. Продолжительность лечения должна уста- навливаться врачом на основании динамики клинической картины забо- левания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев. В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффек- тивна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P. acnes. или ■ адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки (на ночь) на- ружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Курс лечения — от 2 до 4 недель. В дальнейшем реко- мендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63—66]. рекомендации по лечению комедональных акне Высокая степень рекомендаций Нет. Средняя степень рекомендаций ■ топические ретиноиды (адапален). Низкая степень рекомендаций ■ бензоила пероксид; ■ азелаиновая кислота. Акне 17 Не рекомендуются ■ антибактериальные препараты для наружного применения; ■ гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препара- ты и/или изотретиноин; ■ облучение ультрафиолетовыми лучами. Открытые рекомендации Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоя- щее время не могут быть рекомендованы. рекомендации по лечению папуло-пустулезных акне (легкая и средняя степени тяжести) Высокая степень рекомендаций ■ комбинация адапалена и бензоила пероксида; ■ комбинация клиндамицина и бензоила пероксида. Средняя степень рекомендаций ■ азелаиновая кислота; ■ бензоила пероксид; ■ топические ретиноиды; ■ при распространенных поражениях — комбинация системных антибак- териальных препаратов и адапалена. Низкая степень рекомендаций ■ монотерапия голубым светом; ■ комбинация эритромицина и третиноина; ■ комбинация изотретиноина и эритромицина; ■ цинк перорально; ■ при распространенных поражениях — комбинация системных антибак- териальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом. Не рекомендуются ■ монотерапия антибактериальными препаратами для наружного приме- нения; ■ облучение ультрафиолетовыми лучами; ■ комбинация эритромицина и цинка; ■ системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальны- ми препаратами и/или изотретиноином. Открытые рекомендации Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фо- тодинамической терапии. Болезни кожи 18 рекомендации по лечению папуло-пустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести Высокая степень рекомендаций ■ монотерапия изотретиноином. Средняя степень рекомендаций ■ системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой. Низкая степень рекомендаций ■ антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактери- альными препаратами; ■ системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила перок- сидом. Не рекомендуются ■ наружная монотерапия; ■ монотерапия системными антибактериальными препаратами; ■ монотерапия антиандрогенными препаратами; ■ видимый свет; ■ облучение ультрафиолетовыми лучами. Открытые рекомендации ■ лазеротерапия; ■ фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны. рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне Высокий уровень рекомендаций ■ монотерапия изотретиноином. Средний уровень рекомендаций ■ системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой. Низкий уровень рекомендаций ■ антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты; ■ системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила перок- сид или комбинация адапален + бензоила пероксид. Не рекомендуются ■ наружная монотерапия; ■ монотерапия системными антибактериальными препаратами; ■ монотерапия антиандрогенными препаратами; ■ облучение ультрафиолетовыми лучами; ■ монотерапия видимым светом. Акне 19 Таблица 1 А лго ритм ле чения акне у взрос лых ж енщин К оме доны в нижней 1/3 лица/ переносицы Воспалит ельный по дтип: легк ое т ечение с папу лами Воспалит ельный по дтип: легк ое/сре дне тяж елое т ечение с папу ло пу сту лами Воспалит ельный по дтип: тяж елое т ечение с папу ло пу сту лами Воспалит ельный по дтип: тяж елое т ечение с у злами К осметиче ские рек омендации Бер ежно е о чищение (б ез мыла) + увлажнение К осметиче ские пр оце дуры Бе з макрок оме донов: пов ер хно стные пилинги С макрок оме донами: ме ханиче ские пр о- це дуры, к оме до эк с- тр акция, ка утери - зация Пов ер х но стные пилинги Пов ер хно стные пилинги, ф ото динамиче - ска я тер апия Вну трио чаг ов ое вв едение стер оидов Ле чение Моно терапия : 1-я линия — топиче ские ретиноиды 2-я линия — аз елаинов ая кис лот а или БПО Моно терапия: аз елаинов ая кис лот а/БПО/ топиче ские ретиноиды К омбинир о- ванные пр епа - раты; топиче ские реиноиды + аз елаинов ая кис лот а; антианд роге - ны/К ОК 1-я линия — системный из отр етиноин 2-я линия — гормона льна я тер апия или системные антиб актери - альные пр епа - раты + БПО Сис темна я т ерапия: системный из отр етиноин; спир оно лактон (50 — 150 мг/с ут) само стояте льно или в к омбина - ции с К ОК или системными анти - бактериа льными пр епар ат ами; К ОК с амо стояте льно или в к ом - бинации с системными антиан - др огенами или из отр етиноином; системные антиб актериа льные пр епар аты Нар ужна я т ерапия: комбинир ов анные пр епар аты адапа лен + БПО Болезни кожи 20 Открытые рекомендации ■ лазеротерапия; ■ фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны. Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии ре- комендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести). Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как пре- парат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии — при комедональных акне. Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален + БПО) показаны при среднетяже- лом и тяжелом течении воспалительных акне. При поствоспалительной гиперпигментации к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%), или ретиноиды, или ком- бинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в табл. 1. Следует подчеркнуть, что эффектив- ность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями (C, d) [12]. |