Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Химические методы 1. 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте (С) [17—19] Раствор для наружного применения наносится на бородавки с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (для новообразований с диаметром от 0,1 до 0,5 см) или с помощью стеклянного капилляра (для новообразований с диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спирто- вым раствором для лучшего проникновения раствора. Нанесение раствора проводят до изменения окраски тканей: плоские бородавки изменяют цвет 109 Вирусные бородавки на серовато-белый спустя 1—3 мин после однократного нанесения, вульгар- ные бородавки — на серовато-желтый в течение 2—5 мин после 2—3-крат- ного нанесения препарата. При подошвенных бородавках цвет образований практически не меняется, однако в течение 5—7 мин после 3—5 последова- тельных аппликаций наблюдается их выраженная инфильтрация. Для полу- чения клинического эффекта при плоских и вульгарных бородавках доста- точно 1—2 последовательных обработок кратностью 1 раз в 7—14 дней, при подошвенных бородавках — 1—3 обработок кратностью 1 раз в 14—21 день. Перед каждой обработкой рекомендуется механически удалять мумифи- цированные ткани. Обработку комбинированным препаратом на основе 2-хлорпропионовой кислоты и хлорпропионата цинка рекомендуется про- водить в условиях процедурного кабинета медицинским персоналом. После деструкции бородавок рекомендуются ограничение водных проце- дур и обработка мумифицирующихся образований неспиртовыми раствора- ми антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода). 2. Комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди (В) [20, 21] Раствор для наружного применения наносится специальным пластико- вым шпателем или с помощью стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную спиртовым раствором поверхность очага. Обработку боро- давок проводят до появления желтого окрашивания очагов, расположенных на коже, или белого окрашивания очагов, расположенных на слизистых оболочках, не затрагивая здоровых тканей. Появление равномерной желтой или белой окраски свидетельствует о достаточном уровне обработки и яв- ляется гарантией последующей мумификации образования. Контрольный осмотр больных проводится через 3—5 дней после первичной обработки, в случае необходимости проводят повторную обработку очагов (перерыв между процедурами составляет 1—4 недели). Не рекомендуется обрабаты- вать поверхность, превышающую 4—5 см 2 особые ситуации Лечение детей Методами выбора лечения бородавок у детей являются физические мето- ды деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций. требования к результатам лечения Клиническое выздоровление. профилактика Методов профилактики не существует. Болезни кожи 110 литература 1. Штиршнайдер Ю. Ю., Волнухин В. А. Сравнительная оценка эффек- тивности лечения больных обыкновенными бородавками деструктив- ными методами. Вестн дерматол венерол 2012; 5: 65—70. 2. Halasz C. L. Treatment of common warts using the infrared coagulator. J der- matol Surg Oncol 1994 Apr; 20 (4): 252—6. 3. Zimmerman E. E., Crawford P. Cutaneous cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 dec 15; 86 (12): 1118—24. 4. Bruggink S. C., Assendelft W. J. Cryotherapy for plantar warts more costly but no more effective than salicylic acid self-treatment. Evid Based Med 2012 Oct; 17 (5): 156—7. 5. Afsar F. S., Erkan C. d., Karaca S. Clinical practice trends in cryosurgery: a retrospective study of cutaneous lesions. Postepy dermatol Alergol 2015 Apr; 32 (2): 88—93. 6. Hocutt J. E. Jr. Skin cryosurgery for the family physician. Am Fam Physician 1993 Sep 1; 48 (3): 445—52, 455—6. 7. Fairhurst M. V., Roenigk R. K., Brodland d. G. Carbon dioxide laser surgery for skin disease. Mayo Clin Proc 1992 Jan; 67 (1): 49—58. 8. Bingol U. A., Cömert A., Cinar C. The Overlapped Triple Circle Pulse Tech- nique with Nd:YAG Laser for Refractory Hand Warts. Photomed Laser Surg 2015 Jun; 33 (6): 338—42. 9. Kimura U., Takeuchi K., Kinoshita A., Takamori K., Suga Y. Long-pulsed 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser treatment for refractory warts on hands and feet. J dermatol 2014 Mar; 41 (3): 252—7. 10. Grillo E., Boixeda P., Ballester A., Miguel-Morrondo A., Truchuelo T., Jaén P. Pulsed dye laser treatment for facial flat warts. dermatol Ther 2014 Jan-Feb; 27 (1): 31—5. 11. Erdoğan S., dorittke P., Kardorff B. Pulsed dye laser (FPdL) treatment of a plantar verruca vulgaris and in vivo monitoring of therapy with confocal laser scan microscopy (CLSM). J dtsch dermatol Ges 2013 Aug; 11 (8): 760—2. 12. Oni G., Mahaffey P. J. Treatment of recalcitrant warts with the carbon diox- ide laser using an excision technique. J Cosmet Laser Ther 2011 Oct; 13 (5): 231—6. 13. Fernández-Guarino M., Harto A., Jaén P. Treatment of recalcitrant viral warts with pulsed dye laser MAL-PdT. J dermatolog Treat 2011 Aug; 22 (4): 226—8. 111 Вирусные бородавки 14. Sethuraman G., Richards K. A., Hiremagalore R. N., Wagner A. Effectiveness of pulsed dye laser in the treatment of recalcitrant warts in children. dermatol Surg 2010; 36 (1): 58—65. 15. Юцковская Я. А., Кусая Н. В. Метод радиохирургии в комплексном лечении вирусных бородавок. Соврем наукоемк технол 2004; 5: 77—78. 16. Khandelwal K., Bumb R. A., Mehta R. d., Ghiya B. C., Satoskar A. R. Long- term efficacy of radiofrequency ablation in treatment of common and palmo- plantar warts. Australas J dermatol 2013 Nov; 54 (4): 307—9. 17. Хлебникова А. Н., Селезнева Е. В., Дорохина О. В. Лечение вульгарных и подошвенных бородавок. Вестн дерматол венерол 2015; 1: 122—128. 18. Ламоткин И. А., Ушаков И. И., Марди Ш. И., Селезнева Е. В., Хлебни- кова А. Н. Опыт применения препарата Мардил Цинк ® Макс в лечении доброкачественных новообразований кожи. Воен мед журн 2015; 11: 58—60. 19. Shalva Mardi, Tzib A. F., Calderon M., Kiselevsky M. V., Smirnova Z. S., Gagua R., Mardi R. S., davidovitch P. , Shanava K., Selezneva E. Novel phar- maceitical product MC—Mardil for the intraoperative devitalisation of pri- mary internal neoplasmas to prevent postsurgery recurrenses and metastases Intern J Immunorehabilit 2011; 13: 142—144. 20. Burri P. Treatment of naevi and warts by topical chemotherapy with Solco- derm. dermatol 1984; 168 Suppl 1: 52—7. 21. Labhardt W. C. An overview of clinical experience with solcoderm. dermatol 1984; 168 [Suppl]: 31. Болезни кожи 112 витилиГо Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Витилиго»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Волнухин Владимир Анатольевич — ведущий научный сотрудник отделе- ния разработки физиотерапевтических методов лечения ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. определение Витилиго — хроническое заболевание неизвестной этиологии, характе- ризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения коли- чества меланоцитов в коже. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L80 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогене- за заболевания — генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окисли- тельного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная. По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витили- го придается аутоиммунным механизмам. Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отлича- ется от распространенности среди взрослого населения (В) [1]. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина С учетом клинической картины заболевания выделяют [2]: Несегментарное витилиго ■ генерализованное витилиго; ■ акрофациальное витилиго; 113 Витилиго ■ универсальное витилиго; ■ смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного вити- лиго); ■ витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения); ■ редкие варианты. Сегментарное витилиго ■ уни-, би- или плюрисегментарное витилиго. Недетерминированное/неклассифицированное витилиго ■ фокальное витилиго; ■ витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения). В типичных случаях на коже, реже — на слизистых оболочках появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-бело- го цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна не- редко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склон- ны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже — гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов. Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных обла- стей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предпле- чий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, колен- ных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими галоневусами (пигментными не- вусами с депигментированным ореолом). У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже — на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела). В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зу- дом, эритемой и шелушением кожи. диаГноСтика Диагноз витилиго основывается на данных анамнеза и клинической кар- тине заболевания — наличии на коже пятен молочно-белого цвета с четкими контурами и типичной локализацией. При первичном осмотре целесообраз- но фиксировать вид и расположение белых пятен путем фотографирования. Для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференци- альной диагностики рекомендуется их осмотр с использованием лампы Вуда. лабораторные исследования ■ клинический анализ крови; ■ клинический анализ мочи; ■ биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, показатели функции печени и почек); Болезни кожи 114 ■ исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и ти- реоидной пероксидазе; ■ для выявления сопутствующей аутоиммунной патологии целесообразно исследование содержания в крови других антител: антинуклеарных анти- тел, антител к париетальным клеткам желудка и др. Гистологическое исследование биоптатов кожи показано в случаях, когда ди- агноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи. Для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе другой ауто- иммунной патологии, рекомендуется консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, офтальмолога. По пока- заниям назначаются консультации других специалистов. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика витилиго чаще всего проводится с разно- цветным лишаем, депигментированным невусом, анемическим невусом, скле- роатрофическим лихеном, простым лишаем, белым лишаем, каплевидным идиопатическим гипомеланозом, вторичной лейкодермой, развивающейся при атопическом дерматите, сифилисе, красной волчанке, лепре, пинте. Реже витилиго дифференцируют от пьебалдизма, альбинизма, синдрома Фогта — Коянаги — Харады, синдрома Блоха — Сульцбергера, синдрома Варденбурга — Клейна, синдрома Вулфа, гипомеланоза Ито, туберозного склероза, депигментации, индуцированной травмой или химическими ве- ществами. леЧение цели лечения ■ остановить прогрессирование заболевания; ■ уменьшить активность патологического процесса; ■ восстановить пигментацию в очагах витилиго и уменьшить распростра- ненность поражения кожи; ■ улучшить качество жизни больных. общие замечания по терапии При ограниченных формах несегментарного витилиго, а также при сег- ментарном витилиго методом выбора является лечение топическими меди- каментозными средствами. В случаях отсутствия эффекта от их применения назначают средневолновую ультрафиолетовую терапию или облучение уль- трафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм. У больных распространенными формами витилиго методами выбора явля- ются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280—320 нм. Больным в возрасте 18 лет и старше в случаях отсутствия эффекта от ле- чения другими терапевтическими средствами показано проведение ПУВА- терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора. 115 Витилиго Максимально допустимое число процедур фото- и ПУВА-терапии при лечении больных витилиго не установлено. Учитывая данные об увеличении частоты развития рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапии больным псориазом, а также теоретически возможном риске канцерогенно- го действия больших кумулятивных доз средневолнового ультрафиолетово- го излучения, больным витилиго с I—III фототипами кожи рекомендуется проводить в течение жизни не более 150 процедур ПУВА-терапии и 200 про- цедур узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм [3]. Лечение больных универсальной формой витилиго топическими кор- тико стероидными средствами, топическими ингибиторами кальциневрина и методами фототерапии в большинстве случаев неэффективно. Пациента следует информировать о большой продолжительности тера- пии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более. Схемы лечения Медикаментозная терапия 1. Топические глюкокортикостероидные средства (А) [4, 5] Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несег- ментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литерату- ры свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топи- ческими глюкокортикостероидами (А) [4—6]. ■ Метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций, или ■ алклометезона дипропионат, крем, мазь 1 раз в сутки наружно в виде ап- пликаций, или ■ бетаметазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде ап- пликаций, или ■ клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппли- каций. Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике. При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикосте- роидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым — препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2—3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется. Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени актив- ности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с после- Болезни кожи 116 дующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4—6 повторных курсов. В случаях длительного применения топических глюкокортикостероид- ных препаратов следует учитывать возможность развития местных побоч- ных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, ин- фекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратов в результате их абсорбции кожей. 2. Топические ингибиторы кальциневрина (А) При лечении больных ограниченными формами витилиго в случаях от- сутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов альтернативным средством являются топические ингибиторы кальциневрина. В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролиру- емых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго как у взрослых, так и у детей 0,1% мазью такролимуса (А) [6—9]. При сравнении результатов терапии витилиго у детей 0,1% мазью такролимуса и препара- тами клобетазола пропионата статистически значимых различий не выяв- лено (А) [6, 9]. Получен положительный эффект при лечении детей 0,03% мазью такро- лимуса (С) [10-12]. Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса (А) [13, 14]. Удовлетворительный эффект наблюдается в основном в очагах поражения, локализованных на лице: ■ такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ такролимус, 0,03% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ пимекролимус, 1% крем наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций. Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более. Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препа- ратами, поскольку не вызывает атрофии кожи. Лечение топическими ингибиторами кальциневрина не рекомендуется сочетать с фототерапией или солнечным облучением кожи. Считается, что при такой комбинации может повышаться риск развития опухолей кожи. Примечание. В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не вклю- чено в показания к применению. |