Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина С учетом клинической картины заболевания выделяют следующие фор- мы заболевания: ■ локализованная кольцевидная гранулема; ■ глубокая (подкожная) кольцевидная гранулема; ■ диссеминированная кольцевидная гранулема; ■ перфорирующая кольцевидная гранулема. Локализованная кольцевидная гранулема является самой распространенной формой заболевания и наблюдается преимущественно у детей (90% случаев заболевания) и лиц молодого возраста. Локализованная кольцевидная гра- нулема характеризуется появлением мелких (0,1—0,5 см в диаметре) плот- ных гладких полушаровидных слегка уплощенных блестящих дермальных узелков розоватого цвета или цвета нормальной кожи, расположенных в ти- пичных случаях кольцевидно или группами в виде полукольца на тыльной Болезни кожи 174 поверхности кистей, стоп, голеней, предплечий (60% — на кистях и руках, 20% — на стопах и голенях). Реже встречается поражение периорбитальной области и волосистой части головы. Диаметр очагов постепенно увеличива- ется, составляя 1—5 см и более. В центральной части очага кожа нормальная или слегка синюшная. Периферический край очага составляют соприкаса- ющиеся узелки. Субъективные ощущения отсутствуют. Очаги могут частич- но разрешаться или рецидивировать на том же месте. Эпидермис не пора- жается. При папулезной форме узелки располагаются изолированно друг от друга. Глубокая кольцевидная гранулема характеризуется подкожным расположе- нием узелков. Наблюдается практически исключительно у детей в возрасте до шести лет и проявляется в виде единичных или множественных глубо- ких дермальных или подкожных узелков на голенях, предплечьях, локтях, тыльной стороне кистей, на пальцах и волосистой части головы. Может поражаться также периорбитальная область, обычно верхнее веко. Узелки на конечностях обычно подвижные, хотя могут быть связаны с фасциями, на волосистой части головы — всегда плотно соединены с надкостницей. После проведенного хирургического лечения могут наблюдаться рецидивы. Диссеминированная кольцевидная гранулема характеризуется множествен- ными очагами высыпаний на различных участках тела. Эта форма встре- чается примерно у 15% больных кольцевидной гранулемой, редко у детей. Большинство больных находятся в возрасте старше 50 лет. По всему телу наблюдаются группы папул, узелков и пятен цвета кожи или фиолетового оттенка, но чаще всего поражаются дистальные участки конечностей и ту- ловище. В этих случаях высыпания множественные, рассеянные или слива- ющиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значитель- ной склонности к кольцевидному расположению. Отмечается полиморфизм высыпаний. Типичным признаком является симметричность. Эта форма за- болевания имеет хроническое рецидивирующее течение, редко разрешается спонтанно и более резистентна к терапии, чем локализованная форма. Перфорирующая кольцевидная гранулема составляет около 5% от всех слу- чаев заболевания. Обычно наблюдается на тыльной стороне кистей или пальцев, но может быть просто травматическим вариантом локализован- ной кольцевидной гранулемы. Как минимум 50% таких больных — дети или лица молодого возраста. Высыпания представлены папулами, сливающи- мися в крупные бляшки и имеющими пробку в центре, при надавливании на которую выделяется желатиноподобное содержимое; затем образуются корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Позднее могут разви- ваться атрофические рубцы. 175 Кольцевидная грану лема диаГноСтика Диагноз кольцевидной гранулемы основывается на данных клинической картины, однако в ряде случаев (подозрение на диссеминированную и глу- бокую формы заболевания) необходимо патоморфологическое исследова- ние биоптатов кожи. При патоморфологическом исследовании в верхнем и среднем слоях дер- мы наблюдаются хронические инфильтраты и гранулематозное воспаление, очаги некробиоза соединительной ткани, окруженные частоколом гистио- цитов; гигантские многоядерные клетки. При перфорирующей форме на- блюдаются очаги дегенерации коллагена под эпидермисом с проникнове- нием некробиотических масс через эпидермис. В очагах, существующих продолжительное время, могут появляться многочисленные Т-лимфоциты и фибробласты. Воспалительный инфильтрат представлен в основном акти- вированными Тh1-лимфоцитами. Туберкулоидная реакция гигантских кле- ток нетипична. Иногда на открытых воздействию солнца очагах кольцевид- ной гранулемы наблюдается дегенерация эластических волокон. Отложения IgG и СЗ вокруг кровеносных сосудов в дерме указывают на возможность развития иммунокомплексного васкулита. По показаниям назначаются консультации других специалистов: тера- певта (при назначении физиотерапевтического лечения обязательна), эндо- кринолога, инфекциониста, оториноларинголога, фтизиатра. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика кольцевидной гранулемы проводится с липоидным некробиозом, который развивается преимущественно у лиц сред- него возраста, нередко имеющих нарушения углеводного обмена. При липо- идном некробиозе высыпания локализуются преимущественно на голенях. Мелкоузелковый саркоидоз характеризуется высыпаниями синюшно-буро- ватого цвета с локализацией на лице. Заболевание чаще возникает у взро- слых. Характерен феномен запыленности при диаскопии. Типичные очаги кольцевидной гранулемы отсутствуют. Для высыпаний при красном плоском лишае характерны полигональ- ность, блеск и фиолетовый оттенок. Субъективно больных беспокоит вы- раженный зуд. Также заболевание дифференцируют со стойкой возвышающейся эрите- мой , высыпания при которой чаще локализуются вокруг крупных суставов. Узелки более многочисленны, большего размера, имеют островоспалитель- ный характер, более плотную консистенцию, без выраженной тенденции к кольцевидной группировке. Сыпь отличается большей стойкостью. Ревматоидные узелки чаще локализуются в области крупных суставов, большей величины, залегают более глубоко, болезненны при надавливании. Характерны наличие артрита, изменения острофазных показателей крови, наличие общей симптоматики (слабость, недомогание, лихорадка). Болезни кожи 176 леЧение цели лечения ■ регресс высыпаний; ■ отсутствие рецидивов. общие замечания по терапии При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гра- нулемы к спонтанному разрешению. Примерно в 75% случаев очаги спон- танно регрессируют в течение 2 лет. Хотя частота рецидивов достигает 40%, новые очаги также могут исчезать самопроизвольно. При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, са- харного диабета). Препаратами выбора при локализованной кольцевидной гранулеме яв- ляются топические глюкокортикостероиды. В случае диссеминированно- го поражения кожи вместе с топической терапией назначаются системные препараты или фототерапия. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения Медикаментозная терапия Наружная терапия Глюкокортикостероидные препараты (d) [1]: ■ гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% 1 раз в сутки вечером в тече- ние 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель, или ■ алклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05% 1 раз в сутки вечером в те- чение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель, или ■ бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05% 1 раз в сутки вече- ром в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель, или ■ бетаметазона валерат, крем, мазь 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель, или ■ метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь, эмульсия 0,1% 1 раз в сутки ве- чером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель, или 177 Кольцевидная грану лема ■ мометазона фуроат, крем, мазь, лосьон 0,1% 1 раз в сутки вечером в тече- ние 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель, или ■ клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2—3 недель. Системная терапия ■ токоферола ацетат (С): детям в возрасте от 3 до 10 лет — 50—100 мг в сут- ки перорально, детям в возрасте старше 10 лет — 100—200 мг в сутки перорально, взрослым — 200—400 мг в сутки перорально в течение 20— 40 дней [3] или ■ витамин Е + ретинол (С) 1 драже 1—3 раза в день перорально в течение 1 месяца [4]; ■ аскорбиновая кислота + рутин (С): детям в возрасте до 5 лет — ½ таблетки 1—2 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 5 до 10 лет — 1 таблетка 2 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 1 таблетка 3 раза в день перорально в течение 20—40 дней [5]. Немедикаментозная терапия Криотерапия (d) 1 раз в 7—10 дней, на каждый очаг по 3—5 процедур. При этом обрабатывают всю поверхность небольших очагов и активные края более крупных очагов (диаметром более 4 см). Возможны временные побочные эффекты (боль, образование пузыря и местный отек) и продол- жительные осложнения (очаговая гипопигментация и периферическая ги- перпигментация) [5]. особые ситуации Лечение беременных Отсутствуют данные о лечении кольцевидной гранулемы у беременных. При возникновении подобных клинических ситуаций разрешены к исполь- зованию методы местной терапии: ■ местное применение токоферола ацетата (витамин Е) (С) 2 раза в сутки, из них 1 раз под окклюзией, в течение 2 недель [7]; ■ криотерапия (d) 1 раз в 7—10 дней, на каждый очаг по 3—5 процедур [5]. требования к результатам лечения Разрешение высыпаний. профилактика Методов профилактики не существует. Болезни кожи 178 литература 1. Thornsberry L. A., English J. C. 3rd Etiology, diagnosis, and therapeutic man- agement of granuloma annulare: an update. Am J Clin dermatol 2013; 14 (4): 279—290. 2. Левончук Е. А. Кольцевидная гранулема у детей: клиника, диагностика, терапия. Медицинские новости 2008; 16: 62—63. 3. Poppe H., Poppe L. M., Goebeler M., Trautmann A. Treatment of dissemi- nated granuloma annulare with oral vitamin E: ‘primum nil nocere’. derma- tology 2013; 227 (1): 83—88. 4. Manish B., Shyam S. P., Manchanda K. Generalized papular granuloma annulare. Indian dermatol Online J 2012; 3 (1): 74—76. 5. Козловская В. В., Абдель М. В. Кольцевидная гранулема: этиология, клиническая картина, патогенез, принципы терапии. Медицинские новости 2011; 4: 25—28. 6. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и вене- рических болезней: Руководство для врачей: В 2 т. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. Т. 2. С. 166—168. 7. Кацамбаса А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дер- матологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 736. 179 Контагиозный моллюск контаГиозныЙ моллЮСк Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Кон- тагиозный моллюск»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Зиганшин Олег Раисович — заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клини- ческий кожно-венерологический диспансер», профессор, доктор медицин- ских наук, г. Челябинск. Ковалев Юрий Николаевич — профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Челябинск. Лысенко Ольга Васильевна — профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Челябинск. Кудревич Юлия Валерьевна — доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Мин здрава России, кандидат медицинских наук, г. Челябинск. Летяева Ольга Ивановна — ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Мин здрава России, кандидат медицинских наук, г. Челябинск. определение Контагиозный моллюск — доброкачественное вирусное заболевание кожи, которое характеризуется появлением на коже, реже — на слизистых оболочках, полушаровидных узелков величиной от булавочной головки до горошины с центральным пупковидным углублением. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В08.1 Болезни кожи 180 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Заболевание вызывается ортопоксвирусом, который относится к семей- ству Poxviridae, подсемейству Chordopoxviridae, роду molluscipoxvirus. Сущест- вует 4 типа вируса контагиозного моллюска: MCV-1, MCV-2, MCV-3, MCV-4. Наиболее распространенным является тип MCV-1; тип MCV-2, как прави- ло, выявляется у взрослых лиц и передается половым путем. Ортопокс вирус относится к ДНК-содержащим вирусам, не культивируется в тканях кури- ного эмбриона и не патогенен для лабораторных животных. Заболевание встречается повсеместно и поражает человека в любом возрасте. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным или вирусоносителем либо опосредованно — через предметы личного и до- машнего обихода. Инкубационный период заболевания варьируется от 1 не- дели до нескольких месяцев, в среднем составляя от 2 до 7 недель. Заболевание чаще выявляется у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. У детей более старшего возраста инфицирование, как правило, происходит при по- сещении плавательного бассейна или занятиях контактными видами спор- та. Чаще болеют дети, страдающие экземой или атопическим дерматитом, получающие лечение глюкокортикостероидными средствами. У лиц молодого возраста инфицирование контагиозным моллюском ча- сто происходит половым путем. У лиц среднего и пожилого возраста провоцирующим фактором развития заболевания может быть длительный прием глюкокортикостероидных пре- паратов и цитостатиков. У ВИЧ-инфицированных пациентов вследствие иммунодефицитного состояния организма наблюдается повышенная склонность к появлению контагиозного моллюска, характеризующегося рецидивирующим течением. Распространенность заболевания в различных странах составляет от 1,2% до 22% населения. клаССификациЯ Отсутствует. клиниЧеСкаЯ картина Элементы контагиозного моллюска могут располагаться на любом участ- ке кожного покрова. У детей образования чаще локализуются на коже лица (чаще на веках и в области лба), шеи, верхней половины груди (особенно в области подмы- шечных впадин), верхних конечностей (тыл кистей); у взрослых — на коже нижней части живота, лобка, внутренней поверхности бедер, коже наруж- ных половых органов, вокруг ануса. Поражение век может сопровождаться конъюнктивитом. У ВИЧ-инфицированных лиц очаги чаще всего локализу- ются на коже лица, шеи и туловища. 181 Контагиозный моллюск Элементы контагиозного моллюска представляют собой узелки размером 0,1—0,2 см полушаровидной или слегка уплощенной формы, плотные, без- болезненные, цвета нормальной кожи или бледно-розового цвета, нередко с восковидным блеском, с пупковидным углублением в центре. Узелки бы- стро увеличиваются в размерах до 0,5—0,7 см, располагаются изолированно на неизмененной коже, реже окружены слабо выраженным воспалительным ободком. При сдавлении узелков с боков из центрального отверстия выде- ляется белая крошковатая (кашицеобразная) масса, состоящая из дегенера- тивных эпителиальных клеток с крупными протоплазматическими включе- ниями. Количество элементов сыпи бывает разным: от 5—10 до нескольких десятков и более. В подавляющем большинстве случаев высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями и представляют для пациента лишь космети- ческую проблему. Обычно заболевание является самоограничивающимся, и морфологические элементы даже без лечения могут исчезать самопроиз- вольно спустя несколько месяцев. Однако у детей наблюдается длительное течение контагиозного моллюска (от 6 месяцев до 5 лет) как результат ауто- инокуляции возбудителя заболевания. К атипичным формам контагиозного моллюска относятся: ■ гигантские моллюски (диаметром 3 см и более); ■ ороговевающие моллюски; ■ кистозные моллюски; ■ изъязвленные моллюски; ■ моллюски, напоминающие милиум, угри, бородавки; ■ педикулярные моллюски (расположенные на тонкой ножке). диаГноСтика Диагноз контагиозного моллюска основывается на данных клиниче- ской картины, однако в ряде случаев (атипичная клиническая картина) необходимо микроскопическое и/или патоморфологическое исследова- ние био птатов кожи. Микроскопическое исследование содержимого узелков с окраской по Романовскому — Гимзе, Граму, Райту или Папаниколау позволяет выявить крупные кирпичной формы внутриклеточные включения вирусных телец [1]. При патоморфологическом исследовании наблюдаются пролифера- тивные и дегенеративные изменения клеток шиповатого слоя. Узелок, образованный за счет разрастания эпидермиса, разделен радиальными со- единительнотканными перегородками на ряд грушеобразных долек. В верх- них отделах долек клетки эпидермиса содержат крупные эозинофильные включения — моллюсковые тельца. Цитоплазма клеток шиповатого слоя вакуолизируется и гомогенизируется. Клетки базального слоя не поража- ются. Воспалительные изменения в дерме незначительные или отсутствуют. При длительно существующих элементах в дерме может быть хронический гранулематозный инфильтрат. |