Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 182 дифференциальная диагностика Заболевание дифференцируют с плоскими бородавками, которые наблю- даются у подростков и молодых людей. Плоские бородавки обычно множе- ственные, располагаются на лице и тыле кистей. Имеют вид мелких округ- лых папул с гладкой поверхностью, цвета нормальной кожи. Вульгарные бородавки чаще располагаются на тыле кистей, представляют собой плотную папулу с неровной, шероховатой или сосочковидной поверх- ностью, покрытой гиперкератотическими массами. Центральное западение и перламутровая окраска отсутствуют. Кератоакантомы чаще наблюдаются у лиц в возрасте старше 50 лет на открытых участках кожи в виде одиночного образования полусферической формы нормального или бледно-красноватого цвета. В центре образований наблюдаются небольшие кратерообразные углубления, заполненные рого- выми массами, которые легко удаляются и не сопровождаются кровотече- нием. Милиум выявляется у новорожденных, детей грудного и раннего возраста; может исчезать спонтанно. Высыпания чаще локализуются в области щек, под глазами. Отмечаются единичные или множественные милиарные узел- ки плотной консистенции, беловатого или беловато-желтого цвета. Угревая сыпь возникает на фоне себореи, располагается на лице, спине и груди. Высыпания представлены воспалительными папулами конической или полушаровидной формы, мягкой консистенции, розового или синюш- но-красного цвета. леЧение цели лечения ■ регресс высыпаний; ■ отсутствие рецидивов. общие замечания по терапии Основным направлением терапии является деструкция элементов кон- тагиозного моллюска [2]. Учитывая возможность аутоинокуляции, необ- ходимо удаление всех элементов контагиозного моллюска, для чего перед проведением терапии следует провести осмотр всей поверхности кожного покрова больного, обращая внимание на складки кожи. Пациентам следует рекомендовать не брить участки кожи с высыпаниями, поскольку это может привести к аутоинокуляции. показания к госпитализации Отсутствуют. 183 Контагиозный моллюск методы деструкции 1. Кюретаж — механическое удаление очагов поражения кюреткой (d) [3]. Процедура болезненна. После кюретажа возможно возникновение мел- ких слегка западающих рубцов. Неудачи терапии методом кюретажа могут быть обусловлены большим количеством высыпаний и сопутствующей дер- матологической патологией (атопическим дерматитом). 2. Криотерапия (С): на каждый элемент контагиозного моллюска воздей- ствуют жидким азотом в течение 6—20 сек [4]. Если высыпания сохраня- ются, процедуру повторяют через неделю. Процедура криотерапии сопро- вождается болезненностью и образованием пузырей, после нее возможны нарушение пигментации кожи, формирование слабо выраженных рубцов. 3. Эвисцерация (вылущивание) проводится тонким пинцетом и рекоменду- ется для удаления свежих высыпаний. Данный метод позволяет получить мате- риал для последующей патогистологической верификации диагноза [5, 6]. 4. Лазеротерапия элементов контагиозного моллюска CO 2 -лазером или импульсным лазером на красителях с характеристиками: длина вол- ны 585 нм, частота 0,5—1 Гц, размер пятна 3—7 мм, плотность энергии 2—8 Дж/см 2 , длительность импульса 250—450 мс (d) [7—12]. Если после процедуры лазеротерапии высыпания сохраняются, повторную деструкцию проводят через 2—3 недели. 5. Электрокоагуляция элементов контагиозного моллюска (d) [12]. Для уменьшения боли и дискомфорта во время деструкции элементов контагиозного моллюска используется местная анестезия (d) [9]. После деструкции элементов контагиозного моллюска проводят обра- ботку участков кожи, на которых они располагались, антисептиками: йод + [калия йодид + этанол], 5% спиртовой раствор (d) [13]. особые ситуации У больных атопическим дерматитом высок риск формирования рубцов при большом количестве высыпаний, в связи с чем проведение кюретажа нежелательно [2]. Перед началом терапии контагиозного моллюска реко- мендуется проведение лечения обострения атопического дерматита. В случаях когда высыпания контагиозного моллюска выявлены у больных с нарушениями иммунитета , необходимо избегать методов лечения, связан- ных с нарушением целостности кожных покровов, так как у этих пациентов высок риск развития инфекционных осложнений. Известны случаи регрес- са высыпаний контагиозного моллюска после начала антиретровирусной терапии [14]. При беременности разрешено использование всех методов деструкции (d) [12]. Болезни кожи 184 требования к результатам лечения ■ разрешение высыпаний; ■ полная клиническая ремиссия. профилактика Профилактические мероприятия включают изоляцию больных детей из коллектива до полного выздоровления и соблюдение правил личной и об- щественной гигиены. На период лечения запрещается посещение плава- тельных бассейнов, спортивных залов, общественных бань. К мерам профилактики контагиозного моллюска относятся также прове- дение профилактических осмотров детей в дошкольных детских учреждени- ях и школах, раннее выявление случаев заболевания контагиозным моллю- ском, своевременное лечение больных и их половых партнеров. Больной контагиозным моллюском до окончания лечения должен поль- зоваться только своими личными вещами и посудой, избегать половых и те- сных физических контактов, не посещать бассейн или сауну. У лиц молодого возраста контагиозный моллюск передается в первую очередь половым путем, в связи с чем рекомендуется обследование половых партнеров. литература 1. Hanson d., diven d. G. Molluscum contagiosum. dermatol Online J 2003; 9: 2. 2. Nguyen H. P., Tyring S. K. An update on the clinical management of cutane- ous molluscum contagiosum. Skin Therapy Lett 2014; 17 (2): 5—8. 3. Hanna d., Hatami A., Powell J. et al. A prospective randomized trial compa- ring the efficacy and adverse effects of four recognized treatments of mollus- cum contagiosum in children. Pediatr dermatol 2006; 23(6): 574—579. 4. Al-Mutairi N., Al-doukhi A., Al-Farag S. et al. Comparative study on the ef- ficacy, safety, and acceptability of imiquimod 5% cream versus cryotherapy for molluscum contagiosum in children. Pediatr dermatol 2010; 27 (4): 388—394. 5. Valentine C. L., diven d. G. Treatment modalities for molluscum contagio- sum. dermatol Ther 2000; 13: 285—289. 6. Epstein W. L. Molluscum contagiosum. Semin dermatol 1992; 11: 184—189. 7. Chatproedprai S., Suwannakarn K., Wananukul S. et al. Efficacy of pulsed dye laser (585 nm) in the treatment of molluscum contagiosum subtype 1. South- east Asian J. Trop Med Public Health 2007; 38 (5): 849—854. 8. Nehal K. S., Sarnoff d. S., Gotkin R. H. et al. Pulsed dye laser treatment of molluscum contagiosum in a patient with acquired immunodeficiency syn- drome. dermatol Surg 1998; 24 (5): 533—535. 185 Контагиозный моллюск 9. Binder B., Weger W., Komericki P., Kopera d. Treatment of molluscum con- tagiosum with a pulsed dye laser: Pilot study with 19 children. J dtsch derma- tol Ges 2008; 6 (2): 121—125. 10. Hughes P S.Treatment of molluscum contagiosum with the 585-nm pulsed dye laser. dermatol Surg 1998; 24 (2): 229—230. 11. Michel J. L. Treatment of molluscum contagiosum with 585 nm collagen re- modeling pulsed dye laser. Eur J dermatol 2004; 14 (2): 103—106. 12. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 736. 13. Вирусные дерматозы // Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордов цева. М.: Медицина, 1999. Т. 1. С. 443—465. 14. Calista d., Boschini A., Landi G. Resolution of disseminated molluscum contagiosum with Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) in patients with AIdS. Eur J dermatol 1999; 9 (3): 211—213. Болезни кожи 186 контактныЙ дерматит Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Кон- тактный дерматит»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Утц Сергей Рудольфович — заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский универ- ситет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор меди- цинских наук, г. Саратов. Cлесаренко Наталия Александровна — профессор кафедры кожных и ве- нерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицин- ский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доктор меди- цинских наук, г. Саратов. Моррисон Анна Витальевна — доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский универ- ситет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Саратов. определение Контактный дерматит — воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L23, L24, L25 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Простой (ирритантный) контактный дерматит (ПКД) возникает в месте воздействия раздражающего агента на кожу или слизистые оболочки, при этом площадь поражения соответствует площади воздействия раздражителя. Острый ПКД может развиться у любого человека даже после однократного воздействия раздражающего фактора, если оно достаточно по интенсивности и времени, особенно при наличии индивидуальной предрасположенности. Ранее ПКД не связывали с иммунным ответом, в настоящее время установлено, что им- мунная система играет ключевую роль в разрешении ирритантных реакций. Не менее 10% всех визитов к дерматологу связано с наличием у пациента признаков контактного дерматита. Почти 7% профессиональных заболева- ний — поражения кожи от воздействия раздражающих агентов. Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин вследствие их более ча- 187 Контак тный дерматит стого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и др.). Аллергический контактный дерматит (АКД) возникает в сенсибилизи- рованном организме. Поражение кожи или слизистых оболочек выходит за пределы места воздействия внешнего раздражителя (аллергена). Возможен диссеминированный и даже генерализованный характер высыпаний. Вос- палительная реакция при АКД носит характер гиперчувствительности за- медленного типа и возникает через 10—15 дней после первого контакта с ал- лергеном. Концентрация раздражителя (аллергена), площадь воздействия и путь проникновения в организм определяющего значения не имеют. клаССификациЯ L23 Аллергический контактный дерматит L23.0 Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами L23.1 Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веще- ствами L23.2 Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами L23.3 Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей L23.4 Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями L23.5 Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химиче- скими веществами: цементом, инсектицидами, пластиком, резиной L23.6 Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми про- дуктами при их контакте с кожей L23.7 Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кро- ме пищевых L23.8 Аллергический контактный дерматит, вызванный другими вещест- вами L23.9 Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена Аллергическая контактная экзема БДУ L24 Простой раздражительный [irritant] контактный дерматит L24.0 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный мою- щими средствами L24.1 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный мас- лами и смазочными материалами L24.2 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный рас- творителями: хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводород- ной, кетоновой групп L24.3 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный кос- метическими средствами L24.4 Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарствен- ными средствами при их контакте с кожей Болезни кожи 188 L24.5 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный дру- гими химическими веществами: цементом, инсектицидами L24.6 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный пи- щевыми продуктами при их контакте с кожей L24.7 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный ра- стениями, кроме пищевых L24.8 Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный дру- гими веществами: красителями L24.9 Простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточ- нена Ирритационная контактная экзема БДУ L25 Контактный дерматит неуточненный. клиниЧеСкаЯ картина Можно выделить следующие основные клинические разновидности (типы) контактного дерматита: ■ острый контактный (ирритантный) дерматит: развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженны- ми раздражающими свойствами; ■ хронический (кумулятивный) контактный дерматит: развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с вещест- вами, обладающими более слабыми раздражающими свойствами, в том числе растворами (моющие средства, органические растворители, мыль- ные растворы, слабые кислоты и щелочи) или «сухими» раздражителями (низкая влажность воздуха, порошки и пыль); ■ аллергический контактный дерматит: является результатом сенсибилиза- ции иммунной системы к специфическому аллергену или нескольким ал- лергенам, приводящей к возникновению (или обострению — рецидиву) воспалительной реакции кожи. Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов под- вержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже — нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин. Клинические проявления острого простого и аллергического контактно- го дерматита обладают определенным сходством и представлены эритемой, отечностью, буллезными (ПКД) и везикулезными (АКД) высыпаниями, тре- щинами. Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения. При АКД высыпания распола- гаются не только в месте воздействия раздражителя, но и за его пределами. При хроническом простом контактном дерматите, возникающем вслед- ствие длительного воздействия раздражителя (даже в низких концентра- 189 Контак тный дерматит циях), кожный процесс представлен очагами неяркой эритемы, инфильтра- ции, трещинами, экскориациями и гиперпигментацией. После устранения действия раздражителя патологический процесс может продолжаться дли- тельное время (месяцы, годы). диаГноСтика Основой диагностики являются тщательное изучение анамнеза заболева- ния, оценка распространенности и характера морфологических элементов и результаты аппликационных кожных тестов. По показаниям назначается консультация аллерголога. дифференциальная диагностика Ряд заболеваний кожи могут иметь сходную с контактным дерматитом клиническую картину и требуют проведения дифференциальной диагно- стики. Среди них состояния, при которых кожный патологический процесс является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дер- матофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский ли- шай и др.), и ряд системных заболеваний (энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и др.). леЧение цели лечения Регресс высыпаний. общие замечания по терапии При контактном дерматите приоритетное значение имеют выявление и устранение воздействия раздражителя. В случае необходимости, особенно при профессиональном контакте с раздражителями и аллергенами, должна быть подобрана адекватная защи- та кожного покрова от попадания химических веществ на кожу — спецоде- жда, правильно подобранные (с учетом специфики раздражающего факто- ра) перчатки (А) [1, 2], защитные кремы и мази (d) [3], корнеопротекторы и эмоленты (A) [4]. При ПКД часто достаточно применения наружных противовоспалитель- ных средств и, в зависимости от клинической картины заболевания, влаж- но-высыхающих компрессов (C) [5]. Количество исследований, посвященных эффективности применения топических глюкокортикостероидных препаратов при ПКД, невелико, ре- зультаты их противоречивы. При АКД, как правило, терапию начинают с использования глюкокортикостероидных препаратов средней и высокой степени активности. Вместе с тем, если проявления АКД локализуются на лице, веках, в складках и на сгибательных поверхностях конечностей, Болезни кожи 190 то целесообразно использовать глюкокортикостероидные препараты с низ- кой степенью активности (d) [6, 7]. Эффективность топического применения селективных ингибиторов кальциневрина такролимуса и пимекролимуса, блокирующих выработку Т-клетками воспалительных цитокинов, при ПКД и АКД пока не нашла свое подтверждение в ходе контролируемых исследований [16—18]. При выраженном зуде возможно применение антигистаминных препара- тов (d) [21]. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы терапии Наружная терапия ■ флутиказон пропионат, крем, мазь 0,05% (С) 1—2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [8], или ■ триамцинолона ацетонид, мазь 0,025%, 0,1% (С) 1—2 раза в сутки наруж- но тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель; тера- пию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на пре- парат концентрацией 0,025% [9], или ■ клобетазола пропионат, мазь 0,05% (С), 1—2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3—4 недель [10, 11], или ■ бетаметазона валерат, крем, мазь (С), 1—3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [12], или ■ мометазона фуроат, крем, мазь 0,1% (С), 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [13]. Течение контактного дерматита, хотя и нечасто, может осложняться при- соединением вторичной бактериальной инфекции. В этом случае показано местное применение антибактериальных препаратов: ■ фузидовая кислота, крем, гель 2% (С) 1—2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 1—2 недель [19, 20] или ■ мупироцин, мазь 2% (С) 2—3 раза в сутки наружно тонким слоем на пора- женные участки кожи в течение 2 недель [19, 20]. |